M. Alz­hei­mer: Depres­sion mas­kiert Demenz

10.11.2020 | Medi­zin


Welt­weit lei­den der­zeit etwa 50 Mil­lio­nen Men­schen an Demenz, wobei sich die Inzi­denz einer Demenz-Erkran­­kung nach dem 60. Lebens­jahr alle zehn Jahre ver­dop­pelt. Die mit Abstand häu­figste Form der Demenz ist die Alz­hei­­mer-Demenz. Bei der Dia­gnose kann vor allem die Über­lap­pung der Sym­ptome von Demenz und Depres­sion Schwie­rig­kei­ten ver­ur­sa­chen.
Irene Mle­kusch

Die mit Abstand häu­figste Form der Demenz ist die Alz­hei­­mer-Demenz mit einem geschätz­ten Risiko von 1:5 für Frauen und 1:10 für Män­ner, im Laufe ihres Lebens daran zu erkran­ken. Viele Früh­sym­ptome fin­den sich in ähn­li­cher Form auch bei nor­ma­len alters­be­ding­ten Ver­än­de­run­gen; eine kon­ti­nu­ier­li­che Ver­schlech­te­rung oder von Bezugs­per­so­nen wahr­ge­nom­mene Beein­träch­ti­gun­gen stel­len oft die ers­ten Hin­weise dar. Im Vor­der­grund steht eine Gedächt­nis­stö­rung mit Ver­än­de­run­gen im Kurz­zeit­ge­dächt­nis und kogni­tive Stö­run­gen. Gedächt­nis­lü­cken, Schwie­rig­kei­ten beim Pla­nen und Pro­blem­lö­sen, Ein­schrän­kun­gen im All­tag bei gewohn­ten Tätig­kei­ten, räum­li­che und zeit­li­che Ori­en­tie­rungs­pro­bleme, Wahr­neh­mungs­stö­run­gen, Sprach- und Schreib­schwä­chen wie zum Bei­spiel häu­fige Wie­der­ho­lun­gen, das häu­fige Ver­le­gen von Gegen­stän­den, ein­ge­schränk­tes Urteils­ver­mö­gen, Ver­lust von Eigen­in­itia­tive und Rück­zug aus dem sozia­len Leben sowie Per­­sön­­li­ch­­keits- und Ver­hal­tens­än­de­run­gen soll­ten bei älte­ren Men­schen sorg­fäl­tig beob­ach­tet und gege­be­nen­falls abge­klärt wer­den. Univ. Prof. Peter Fischer von der Psych­ia­tri­schen Abtei­lung der Kli­nik Donau­stadt in Wien macht dar­auf auf­merk­sam, zuerst Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen wie bei­spiels­weise eine rheu­ma­to­ide Enze­pha­li­tis oder eine Auto­im­mun­erkran­kung und Komor­bi­di­tä­ten wie Depres­sio­nen und Angst­stö­run­gen auszuschließen. 

Vor allem die Über­lap­pung der Sym­ptome von Demenz und Depres­sion kann zu dia­gnos­ti­schen Schwie­rig­kei­ten füh­ren, da die Prä­va­lenz von Depres­sio­nen bei älte­ren Men­schen sehr hoch ist. Depres­sio­nen sind im Alter eher unter­dia­gnos­ti­ziert und daher auch unter­the­ra­piert. Zusätz­lich wei­sen bis zu 60 Pro­zent der depres­si­ven Pati­en­ten auch eine Angst­stö­rung auf. „Oft liegt eine Depres­sion vor, die eine Demenz mas­kiert,” warnt Fischer. Bei der depres­si­ven Pseu­do­de­menz wie­derum wer­den Pati­en­ten mit Depres­sio­nen auf­grund ihrer psy­chi­schen und kör­per­li­chen Ver­lang­sa­mung und mög­li­chen kogni­ti­ven Sym­pto­men als dement ein­ge­stuft. Eine adäquate Behand­lung der Depres­sion im Alter sei aus­ge­spro­chen wich­tig und wirke sich posi­tiv auf den Ver­lauf einer gleich­zei­tig vor­han­de­nen Demenz aus, wie der Experte betont. 

Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose: Abgren­zung zum Delir

Andere Demenz­for­men wie vasku­läre Demenz, Lewy-Body-Demenz und Demenz im Rah­men einer Par­­kin­­son-Erkran­­kung soll­ten bei zeit­li­cher Des­ori­en­tiert­heit und Gedächt­nis­stö­run­gen ebenso abge­klärt wer­den wie Gehirn­tu­more, AIDS, Cho­rea Hun­ting­ton, Hypo­thy­reose, Vit­amin­man­gel, Stoff­wech­sel­er­kran­kun­gen, Alko­hol- und Sub­stanz­miss­brauch oder phar­ma­ko­lo­gi­sche Neben­wir­kun­gen. Fischer ver­weist in die­sem Zusam­men­hang auch auf die Abgren­zung zum Delir. Plötz­lich ein­set­zende Stö­run­gen des Bewusst­seins, Beein­träch­ti­gun­gen der Auf­merk­sam­keit und kogni­ti­ven Funk­tio­nen inner­halb von Stun­den bis Tagen sowie Fluk­tua­tio­nen der Sym­ptom­in­ten­si­tät und bei einem Drit­tel der Betrof­fe­nen auch Hal­lu­zi­na­tio­nen und wahn­hafte Stö­run­gen wei­sen auf ein deli­ran­tes Zustands­bild hin. „Eine hohe anti­cho­linerge Last kann zu einem Cho­­lin­man­­gel-Delir füh­ren“, erklärt Fischer. Nach dem Abset­zen der anti­cho­liner­gen Medi­ka­mente kön­nen sich die Gedächt­nis­be­ein­träch­ti­gun­gen wie­der nor­ma­li­sie­ren. Vor allem Medi­ka­mente mit zen­tral anti­cho­liner­ger Wir­kung und Chi­no­lone bei älte­ren Pati­en­ten, Poly­phar­ma­zie, aber auch hypo- oder hyper­gly­kämische Blut­zu­cker­spie­gel, Infek­tio­nen oder neu­ro­lo­gi­sche Ereig­nisse wie Insult, zere­brale Blu­tun­gen oder Ent­zün­dun­gen begüns­ti­gen ein Delir. Ganz gene­rell kann man davon aus­ge­hen, dass jede Demenz vom Alz­hei­mer­typ mit einer Gedächt­nis­stö­rung beginnt, aber nicht jeder Gedächt­nis­stö­rung bei älte­ren Men­schen auto­ma­tisch eine begin­nende Alz­hei­­mer-Demenz zugrunde liegt.

In Stu­dien wie der welt­weit größ­ten epi­de­mio­lo­gi­schen Unter­su­chung MIRAGE (Multi Insti­tu­tio­nal Rese­arch of Alz­hei­mer Gene­tic Epi­de­mio­logy) konnte nach­ge­wie­sen wer­den, dass die Alz­hei­­mer-Demenz mit Beginn der Sym­ptome nach 65 Jah­ren eben­falls eine gene­ti­sche Prä­dis­po­si­tion auf­weist. Die Gene­tik der Late­on­set Alz­hei­­mer-Demenz ist sehr kom­plex und eher als zusätz­li­cher Risi­ko­fak­tor in einer Inter­ak­tion mit umwelt­be­ding­ten und epi­ge­ne­ti­schen Ein­flüs­sen zu sehen. Per­so­nen, bei denen ein Ver­wand­ter ers­ten Gra­des an Alz­hei­­mer-Demenz erkrankt ist, haben ein bis zu 30 Pro­zent erhöh­tes Risiko, eben­falls an Alz­hei­mer zu erkran­ken. „Nur Keim­bahn­mu­ta­tio­nen, wie sie bei fami­liä­rer Alz­hei­­mer-Demenz vor­kom­men, kön­nen in sol­chen Fami­lien bestimmt wer­den und sind dann prä­dik­tiv“, sagt Univ. Prof. Rein­hold Schmidt von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät in Graz. Und wei­ter: „Bei spo­ra­di­schen Fäl­len gibt es gene­ti­sche Risi­ko­fak­to­ren, die zwar eine deut­li­che Risi­ko­stei­ge­rung bedeu­ten, wie etwa Apo­li­po­pro­tein E Hetero-oder Homo­zy­go­tie, die für das Indi­vi­duum aber keine zuver­läs­sige Aus­sage erlau­ben und daher nicht emp­foh­len wer­den.” Die gene­ti­sche Basis ist bei Fami­lien mit auto­so­mal domi­nan­ter Alz­hei­­mer-Demenz, der soge­nann­ten sel­te­nen early-onset Alz­hei­­mer-Demenz, die bereits im Alter von 30 bis 60 Jah­ren auf­tritt, gut unter­sucht. Die Muta­tio­nen fin­den sich an den Chro­mo­so­men 1, 14 und 21 im Bereich der Gene Amy­loid Pre­cur­sor Pro­tein (APP) sowie Pre­se­ni­lin 1 und 2 und lie­gen bei 60 bis 70 Pro­zent der Pati­en­ten mit early-onset Alz­hei­­mer-Demenz vor. Pati­en­ten mit Muta­tio­nen in die­sen Genen habe eine nahezu 100-pro­­­zen­­tige Wahr­schein­lich­keit, im Lauf ihres Lebens an Alz­hei­­mer-Demenz zu erkran­ken. Auch Men­schen mit Tri­so­mie 21 ent­wi­ckeln auf­grund einer Ver­än­de­rung am APP-Gen für gewöhn­lich in ihrer fünf­ten Lebens­de­kade die kli­ni­schen und neu­ro­pa­tho­lo­gi­schen Ver­än­de­run­gen einer Alzheimer-Demenz. 

Zwi­schen dem Auf­tre­ten der ers­ten Sym­ptome und dem Auf­tre­ten von bio­che­mi­schen Ver­än­de­run­gen im Gehirn liegt eine lange asym­pto­ma­ti­sche Phase von bis zu 30 Jah­ren. „Mole­ku­lare Ver­än­de­run­gen sind bereits 25 Jahre vor der ent­spre­chen­den Kli­nik im Liquor nach­weis­bar. Aller­dings fin­det sich eine Reduk­tion des Pep­tids Abeta 1–42 bei jedem zwei­ten über 90-Jäh­­ri­­gen und sollte daher vor­sich­tig inter­pre­tiert wer­den”, führt Fischer wei­ter aus. 

Zwei wei­tere Bio­mar­ker im Liquor, die im Zusam­men­hang mit neu­ro­na­lem Zell­un­ter­gang im Rah­men einer Alz­hei­­mer-Demenz anstei­gen, sind das Tau-Pro­­tein und die phos­pho­ry­lierte Vari­ante pTau. Dar­über hin­aus fin­den sich in der moder­nen Bild­ge­bung bis zu 15 Jahre vor der Sym­pto­ma­tik frühe Hin­weise. Schmidt gibt zu beden­ken, dass mit der bild­ge­ben­den Dia­gnos­tik im Hin­blick auf die Früh­dia­gnos­tik der Demenz vom Alz­hei­mer­typ nur Hin­weise mög­lich sind, aber keine defi­ni­tive Dia­gnose gestellt wer­den kann. „Die dia­gnos­ti­schen Mög­lich­kei­ten umfas­sen MRT, Amy­­loid-PET und Tau-PET. Letz­tere der­zeit aber nur in eini­gen Zen­tren welt­weit,” so Schmidt. Die mit­tels Pitts­burgh Compound‑B Spei­che­rung gemes­se­nen Amy­­loid-Abla­­ge­­run­­­gen und Tau-Aggre­­ga­­ti­o­­nen sind im PET sehr früh in der Lage zwi­schen einer Alz­hei­­mer-Demenz und ande­ren Ursa­chen für Demenz zu dif­fe­ren­zie­ren. Fischer erin­nert daran, die Ergeb­nisse der appa­ra­ti­ven Dia­gnos­tik nur im Zusam­men­hang mit der Kli­nik zu betrach­ten. Denn: Eine Dia­gnose zu stel­len mache nur dann Sinn, wenn dar­aus eine The­ra­pie folge. 

MRT: Atro­phie oft nicht befundet

Bei der Abklä­rung von ers­ten demen­ti­el­len Sym­pto­men spie­len MRT und CT eine wesent­li­che Rolle zum Aus­schluss zere­bro­vasku­lä­rer Erkran­kun­gen, struk­tu­rel­ler Ver­än­de­run­gen wie Neo­pla­sien, Nor­­mal­­druck-Hydro­­ce­­pha­lus, sub­du­ra­lem Häma­tom und regio­na­len Hirn­a­tro­phien wie zum Bei­spiel der fron­to­tem­po­ra­len Demenz. „Struk­tu­relle Ver­än­de­run­gen im MRT, die auf eine Alz­hei­­mer-Demenz hin­wei­sen kön­nen, fin­den sich eben­falls schon 15 Jahre vor dem Beginn der Erkran­kung in Form einer Atro­phie des media­len Tem­po­ral­lap­pens“, berich­tet Fischer. Er bedau­ert, dass die Atro­phie oft nicht befun­det wird, obwohl mit dem Medial Tem­po­ral Lobe Atro­phy (MTA) Score – auch als Schel­­ten-Skala bekannt – eine „hilf­rei­che“ Klas­si­fi­ka­tion zur Ver­fü­gung steht. Der MTA-Score wird in Abhän­gig­keit vom Alter des Pati­en­ten inter­pre­tiert und gilt bei über 75-Jäh­­ri­­gen ab einem Wert von drei als auf­fäl­lig. FDG-PET und SPECT kom­men als funk­tio­nelle Ver­fah­ren eher zur Abgren­zung von Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen zum Ein­satz. Ins­ge­samt gel­ten die topo­gra­phi­schen Bio­mar­ker als weni­ger spe­zi­fisch als die mole­ku­la­ren. Im Sta­dium der mil­den kogni­ti­ven Beein­träch­ti­gung könne man laut Schmidt Fol­gen­des erwar­ten: „Bei Amy­lo­id­mar­kern ohne Tau und ohne Medi­­o­­te­m­­po­ral­la­p­­pen-Atro­­phie besteht eine Pro­gres­sion zur Alz­hei­­mer-Demenz inner­halb von drei Jah­ren von 32 Pro­zent. Sind Amy­lo­id­mar­ker und Tau­mar­ker posi­tiv ohne Atro­phie­zei­chen, liegt die Pro­gres­si­ons­rate bei 41 Pro­zent. Sind dage­gen alle drei Mar­ker posi­tiv, beträgt das Pro­gres­si­ons­ri­siko 68 Prozent.”

Nach der asym­pto­ma­ti­schen oder prä­kli­ni­schen Phase kommt es über wei­tere fünf bis zehn Jahre zu einer Phase der sub­jek­ti­ven kogni­ti­ven Ver­schlech­te­rung, die schließ­lich in eine milde kogni­tive Stö­rung über­geht. „Neu­ro­psy­cho­lo­gi­sche Tests kön­nen als Scree­ning­ver­fah­ren ein­ge­setzt wer­den. Die Demenz­dia­gnose ist aber eine kli­ni­sche Dia­gnose, die Test­ergeb­nisse mit ein­be­zieht”, betont Schmidt. Als Scree­ning­ver­fah­ren kom­men der Uhren­test, der MMSE, der Demenz-Detec­­tion Test, das Mont­real Cogni­tive Assess­ment (MoCA) und ADL-Ska­­len häu­fig zum Ein­satz. Im Zuge einer umfas­sen­de­ren Tes­tung mit­tels CERAD (Con­sor­tium to Estab­lish a Regis­try for Alzheimer’s Dise­ase) kann der Schwe­re­grad der Demenz abge­schätzt wer­den. „Es gibt der­zeit kei­nen Gold­stan­dard bei den Demenz­tests. Aber der MMSE wird inter­na­tio­nal zur Ver­laufs­be­ur­tei­lung ein­ge­setzt“, bestä­tigt Fischer. Wenn die Betrof­fe­nen dabei im Mit­tel mehr als drei Punkte im Jahr ver­lie­ren, weißt dies auf einen raschen Ver­lauf hin und schnel­les Han­deln ist nötig. 

Beide Exper­ten sind sich darin einig, dass nur die­je­ni­gen mit kogni­ti­ven Beein­träch­ti­gun­gen, nicht jedoch asym­pto­ma­ti­sche Per­so­nen einer wei­te­ren Abklä­rung unter­zo­gen wer­den soll­ten. Emp­feh­lens­wert hin­ge­gen ist es, Risi­ko­fak­to­ren wie vasku­läre Erkran­kun­gen, Hyper­to­nie, Über­ge­wicht und Dia­be­tes mel­li­tus best­mög­lich zu kon­trol­lie­ren und gege­be­nen­falls zu behan­deln, um einer Demenz im Alter oder deren Pro­gres­sion vor­zu­beu­gen. Ein kör­per­lich akti­ver Lebens­stil bis ins hohe Alter mit einem regen Sozi­al­le­ben und viel­fäl­ti­gen geis­ti­gen Akti­vi­tä­ten stellt außer­dem eine gute Stra­te­gie der Demenz­prä­ven­tion dar, resü­mie­ren die bei­den Experten.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 21 /​10.11.2020