Lymphö­dem und Lipö­dem: Ähn­lich und dabei doch ganz anders

Okto­ber 2020 | Medi­zin


Inter­na­tio­na­len Berich­ten zufolge sind 80 Pro­zent aller Dia­gno­sen ‚Lipö­dem‘ mit Adi­po­si­tas ver­bun­den und daher keine Indi­ka­tion für eine Lipo­suc­tion. Das Lipö­dem selbst kommt sehr sel­ten vor und muss dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch vom Lymphö­dem und von der Adi­po­si­tas unter­schie­den wer­den – wenn es auch häu­fig gleich­zei­tig auf­tritt.
Laura Scher­ber

Der Begriff Lymph-Ödem ist „irre­füh­rend“, sagt Chris­tian Ure von der Lymph­kli­nik des Lan­des­kran­ken­hau­ses Wolfs­berg. Beim Ödem han­delt es sich um ein „Sym­ptom ver­schie­de­ner Krank­hei­ten“ – wie zum Bei­spiel das kar­diale Ödem bei Herz­in­suf­fi­zi­enz, das onko­ti­sche Ödem bei Eiweiß­man­gel oder das Phle­bö­dem bei Venen­schwä­che. Diese Ödeme las­sen sich ent­fer­nen, indem man die zugrun­de­lie­gende Erkran­kung behan­delt. Das Lymphö­dem ist hin­ge­gen eine eigen­stän­dige Krank­heit, bei der es nicht zu Was­ser­ein­la­ge­run­gen im Inter­s­ti­tium kommt, son­dern zum Umbau des Gewe­bes. Beim Lymphö­dem kann man die Grund­er­kran­kung, die es aus­ge­löst hat, zwar behe­ben, den­noch schrei­tet das Lymphö­dem wei­ter fort. 

Epi­de­mio­lo­gisch kann man das Lymphö­dem nur zwi­schen Län­dern ver­glei­chen, die die­sel­ben hygie­ni­schen und medi­zi­ni­schen Stan­dards haben. In den west­li­chen Län­dern liegt die Inzi­denz zwi­schen 0,2 und zwei Pro­zent der Bevöl­ke­rung. In Öster­reich geht man laut Ure davon aus, dass es sich in 90 Pro­zent um sekun­däre und in zehn Pro­zent um pri­märe Lymphö­deme han­delt, wobei von letz­te­ren zirka neun von zehn Fäl­len spon­tan auf­tre­ten und nur einer von die­sen zehn pri­mä­ren Lymphö­dem­fäl­len her­edi­tär bedingt, also direkt ver­erbt ist. „Das Lymphö­dem ist eine chro­ni­sche Erkran­kung durch die Stö­rung des Lymph­drai­na­ge­sys­tems, wäh­rend es sich beim Lipö­dem um eine dys­pro­por­tio­nale Fett­ver­tei­lungs­stö­rung han­delt“, führt er wei­ter aus. Fälsch­li­cher­weise werde auch gele­gent­lich der Begriff Lipo-Lymphö­­dem ver­wen­det, wobei sich dies auf Pati­en­ten beziehe, die gleich­zei­tig eine Lym­ph­trans­port­stö­rung und eine dys­pro­por­tio­nale Fett­ver­tei­lungs­stö­rung haben. 

Lymphö­dem: meist iatrogen

Das Lymphö­dem erkennt man anhand der asym­me­tri­schen Bein- oder Arm­schwel­lung, bei der nie beide Sei­ten gleich­be­trof­fen sind. Es ist typi­scher­weise schmerz­los und geht mit einer zuneh­men­den Fibro­sie­rung ein­her. Das Stemmer‘sche Zei­chen, die feh­lende Haut­­­fal­­ten-Abhe­b­­bar­­keit zwi­schen der zwei­ten und drit­ten Zehe im Grund­ge­lenks­be­reich, hilft bei der Dia­gnose, wenn die unte­ren Extre­mi­tä­ten betrof­fen sind. Aus­zu­schlie­ßen ist jeden­falls das Vor­lie­gen eines throm­bo­em­bo­li­schen Gesche­hens. „Das Lymphö­dem ist in etwa der Hälfte der Fälle die Folge einer iatro­ge­nen Schä­di­gung des Lym­ph­trans­port­sys­tems im Rah­men der kura­ti­ven onko­lo­gi­schen Behand­lung“, erklärt Ure. Durch die Ent­fer­nung des Tumors und der dazu­ge­hö­ri­gen Lymph­kno­ten sowie durch die Strah­len­the­ra­pie wird die Tumor­er­kran­kung erfolg­reich behan­delt, kann aber gleich­zei­tig eine neue, chro­ni­sche Erkran­kung (sekun­dä­res benig­nes Lymphö­dem) auslösen. 

In fort­ge­schrit­te­nen Sta­dien kön­nen Tumor­zel­len die Lymph­kno­ten und Lymph­ge­fäße befal­len; diese Lymphan­gio­sis car­ci­no­ma­tosa wird auch als sekun­dä­res mali­gnes Lymphö­dem bezeich­net und kann rein pal­lia­tiv behan­delt wer­den. Bei der Dia­gnos­tik des Lymphö­dems gibt es zwei Stu­fen. Die Basis­dia­gnos­tik, die Ure zufolge von jedem Arzt erfol­gen kann, besteht aus Ana­mnese, Inspek­tion und Pal­pa­tion. „Es ist wich­tig, dass bei der Ana­mne­seer­he­bung genau die rich­ti­gen Fra­gen gestellt wer­den, bei der Inspek­tion die rich­ti­gen Dinge ange­schaut und bei der Pal­pa­tion die rich­ti­gen Stel­len abge­tas­tet wer­den“, betont der Experte und ver­weist auf den umfang­rei­chen Anhang in der S2k Leit­li­nie der Arbeits­ge­mein­schaft der Wis­sen­schaft­li­chen Medi­zi­ni­schen Fach­ge­sell­schaf­ten (AWMF). In sel­te­nen Fäl­len – wenn die Basis­dia­gnos­tik nicht aus­reicht – wird die Dia­gnos­tik durch Funk­ti­ons­dia­gnos­tik, mor­pho­lo­gi­sche bild­ge­bende Ver­fah­ren, spe­zi­elle Labor­dia­gnos­tik sowie gene­ti­sche Dia­gnos­tik erweitert. 

Der Gold­stan­dard der The­ra­pie des Lymphö­dems ist die Kom­plexe Phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie (KPE), die auf fünf Säu­len beruht: 1) Haut­sa­nie­rung, 2) manu­elle Lymph­drai­nage, 3) Kom­pres­sion, 4) Ent­stau­ungs­gym­nas­tik unter Kom­pres­sion, 5) Empower­ment des Pati­en­ten. Damit die The­ra­pie­er­folge auch über die drei­wö­chige sta­tio­näre Reha­bi­li­ta­tion hin­aus bestehen blei­ben, ist das Empower­ment des Pati­en­ten und seine Schu­lung zum Selbst­ma­nage­ment den Aus­sa­gen von Ure zufolge „ein wich­ti­ger Fak­tor“. Der Pati­ent lernt, dass es sich bei dem Lymphö­dem um keine schick­sal­hafte Erkran­kung han­delt, dass er den Ver­lauf selbst beein­flus­sen kann und er selbst ver­ant­wort­lich ist, die Tech­nik der Selbst­ban­da­gie­rung, Lymph­drai­nage und den Umgang mit Kom­pres­si­ons­ban­da­gen und Kom­pres­si­ons­strümp­fen zu beherr­schen. Durch die häu­fige Ver­nach­läs­si­gung der betrof­fe­nen Kör­per­areale, die aus Scham­ge­fühl ver­steckt und meist nicht beson­ders für­sorg­lich behan­delt wer­den, ist die Haut meist durch Tro­cken­heit, Papil­lo­ma­to­sen, Haut­wun­den oder näs­sende Stel­len cha­rak­te­ri­siert, die als ideale Ein­tritts­pforte für ein Ery­si­pel fun­gie­ren. Die Haut­sa­nie­rung setzt hier an, um die­ses Risiko zu ver­mei­den. „Das Lymphö­dem ist eine chro­nisch pro­gres­sive Erkran­kung, die man mit einer erfolg­rei­chen Behand­lung nur in ein nied­ri­ge­res kli­ni­sches Sta­dium zurück­brin­gen kann“, fügt der Experte hinzu. Höre man mit der The­ra­pie auf, käme es auto­ma­tisch wie­der zu Verschlechterungen.

Bei der Erkran­kung selbst unter­schei­det man ein Sta­dium 0 – das Latenz­sta­dium, ein Sta­dium 1 – das noch rever­si­bel ist und sich bei Scho­nung und Hoch­la­ge­rung zurück­bil­det, das irrever­si­ble Sta­dium 2 und das defor­mie­rende Sta­dium 3 (frü­her abfäl­lig als „Ele­fan­tia­sis“ bezeichnet).

Lipö­dem durch hor­mo­nelle Veränderungen

Das Lipö­dem ent­wi­ckelt sich fast aus­schließ­lich bei Frauen und tritt am häu­figs­ten zum Ende der Puber­tät oder im Kli­mak­te­rium auf. Cha­rak­te­ri­siert ist das Lipö­dem durch die dys­pro­por­tio­nale Fett­ver­tei­lungs­stö­rung, die mit über­mä­ßi­gen Fett­an­la­ge­run­gen an den unte­ren Extre­mi­tä­ten bei einem sehr schma­len Ober­kör­per – sel­ten auch mit ver­dick­ten Armen – ein­her­geht. Man­che Pati­en­tin­nen haben sogar annä­hernd nor­male Body-Mass-Index-Werte. Den­noch ist die Dia­gnos­tik häu­fig unklar. „Circa 80 Pro­zent aller Pati­en­tin­nen mit einem Lipö­dem sind zusätz­lich über­ge­wich­tig, was die Abgren­zung vom Lipö­dem zur Adi­po­si­tas erschwert“, berich­tet Univ. Prof. Anton Schwa­be­g­ger von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Plas­ti­sche, Rekon­struk­tive und Ästhe­ti­sche Chir­ur­gie in Inns­bruck. Wei­tere Sym­ptome sind eher unspe­zi­fisch wie schwere Beine, Schmer­zen oder Häma­tome, die auch bei Adi­po­si­tas sowie unter Umstän­den beim Lymph-ödem auf­tre­ten können. 

Bevor eine chir­ur­gi­sche Inter­ven­tion ein­ge­lei­tet wird, soll dem Exper­ten zufolge eine Kom­pres­si­ons­the­ra­pie durch­ge­führt wer­den, um zu prü­fen, inwie­fern auch ein Lymphö­dem vor­han­den ist. Ergibt sich durch die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie keine Ver­än­de­rung, blei­ben als Dia­gno­sen das Lipö­dem und Adi­po­si­tas. Anschlie­ßend wird bei gleich­mä­ßi­ger Fett­ver­tei­lung mit Über­ge­wicht gefor­dert, Nor­mal­ge­wicht durch Gewichts­ab­nahme zu errei­chen und damit den gesam­ten Gesund­heits­sta­tus zu ver­bes­sern. „Wenn der Ober­kör­per schlank bleibt und die Beine wei­ter­hin ver­dickt sind oder dicker wer­den, füh­ren sie zu Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen und damit zu funk­tio­nel­len Ein­schrän­kun­gen“, erklärt Schwa­be­g­ger. Und wei­ter: „Dann ist die Lipo­suc­tion aus medi­zi­ni­schen Grün­den als Heil­be­hand­lung die The­ra­pie der Wahl, sofern man alle Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen aus­ge­schlos­sen hat“. Lei­der gebe es immer mehr Anbie­ter, die die Dia­gnose „Lipö­dem“ miss­brau­chen, um die Wün­sche der Pati­en­tin­nen nach schlan­ken Bei­nen auch bei Adi­po­si­tas oder Über­ge­wicht zu erfül­len. Dies führe nicht sel­ten zu gericht­li­chen Aus­ein­an­der­set­zun­gen, wenn die Kran­ken­kasse die Kos­ten­über­nahme nach der Lipo­suc­tion wegen der feh­len­den Indi­ka­tion bei der Dia­gnose einer Adi­po­si­tas nicht über­nehme. „Laut inter­na­tio­na­len Berich­ten sind 80 Pro­zent aller Lipö­­dem-Dia­­gno­­sen mit Adi­po­si­tas ver­bun­den und daher Fehl­dia­gno­sen, um eben eine lukra­tive Lipo­suc­tion anbie­ten zu kön­nen“, weiß der Experte. Das eigent­li­che Lipö­dem ist hin­ge­gen sehr sel­ten und muss dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch vom Lymphö­dem und von der Adi­po­si­tas unter­schie­den wer­den, obwohl es natür­lich häu­fig gleich­zei­tig auftritt. 

Im Rah­men der Lipo­suc­tion wird – je nach Aus­prä­gung – ein Groß­teil der Fett­zel­len mit dem gespei­cher­ten Fett ent­fernt. „Die ver­blei­ben­den Fett­zel­len kön­nen natür­lich auch wie­der Fett spei­chern“, hebt Schwa­be­g­ger her­vor, „wenn also mit dem Lipö­dem eine Adi­po­si­tas ver­bun­den ist und die Pati­en­tin ihren Lebens­stil wie bis­her fort­führt, wird das auch an den Bei­nen wie­der zur Gewichts­zu­nahme füh­ren“. Für das reine Lipö­dem ist die­ser Aspekt wis­sen­schaft­lich noch nicht ganz geklärt. Gemäß der Ansicht, dass das Lipö­dem eine fort­schrei­tende Erkran­kung ist, kommt es erneut zu Fett­an­la­ge­run­gen. „Man ver­schiebt sozu­sa­gen die wei­tere Fett­zu­nahme zeit­lich nach hin­ten: Dass die Krank­heit zum Still­stand kommt, ist rela­tiv unwahr­schein­lich“, resü­miert der Experte. Grund­sätz­lich ist das Lipö­dem für die Betrof­fe­nen auch psy­chisch sehr belas­tend, da sie unter Beschwer­den, Schwel­lun­gen und Schmer­zen lei­den, die durch die Unmög­lich­keit, das Pro­blem mit einer Diät oder sport­li­chen Akti­vi­tä­ten (Lebens­­stil-Anpas­­sung) in den Griff zu bekom­men, als noch gra­vie­ren­der wahr­ge­nom­men werden. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2020