Bei der Therapie von kardiovaskulären Erkrankungen im Alter orientiert man sich zunehmend mehr am biologischen als am chronologischen Alter. Beim chronischen Koronarsyndrom etwa bringt die Revaskularisation im Vergleich zur medikamentösen Therapie und Lebensstil-assoziierten Veränderungen nur in bestimmten Fällen einen Vorteil für die Lebenserwartung.
Laura Scherber
Das chronologische und das biologische Alter sind häufig unterschiedlich und können sehr voneinander abweichen. Im Kontext der steigenden Lebenserwartung ist ein 65-Jähriger heute im Vergleich zu früher ein durchaus „jüngerer“ Patient. „Es gibt eine einfache geriatrische Bestimmung für den Nicht-Spezialisten, um einzuschätzen, wie gut jemand klinisch in seiner Beweglichkeit und Mobilität und in seiner Selbstbestimmtheit ist“, sagt Univ. Prof. Robert Zweiker von der Universitätsklinik für Innere Medizin in Graz. Gemeint ist die Einteilung der Patienten in Go-go‘s, Slow-go‘s und No-go‘s. Während bei den Go-go‘s und Slow-go‘s grundsätzlich alle medizinisch möglichen Interventionen durchgeführt werden können, findet bei den No-go‘s eine genaue ethische Abwägung statt. „Die Zunahme der Lebenserwartung, die jetzt in den westlichen Ländern erreicht wurde, ist wahrscheinlich ein Erfolg der kardiovaskulären Prävention – sowohl der primären als auch der sekundären Prävention“, führt Zweiker weiter aus.
Während es in der westlichen Welt vor 50 Jahren rund 500 Tote durch Myokardinfarkte pro 100.000 Einwohner gegeben hat, sind es jetzt 100. Und obwohl die Zahl der Myokardinfarkt-bedingten-Todesfälle deutlich zurückgegangen ist, sind kardiovaskuläre Ereignisse heute immer noch die häufigste Todesursache. Im höheren Alter zeigen die Betroffenen häufig atypische Symptome: Sie haben nicht nur den klassischen Thoraxschmerz, der im Alter besser tolerabel ist, sondern auch Symptome wie Palpitation und Dyspnoe. „Der Hauptfaktor, der unsere Patienten am meisten betrifft, ist das Delay vom Beginn der Symptome bis zum Aktivieren einer weiteren medizinischen Betreuung“, resümiert Zweiker, was gerade durch die COVID-Beschränkungen schwierig gewesen sei.
Die rechtzeitige Beeinflussung der Risikoprofile hat auch im Alter eine hohe Auswirkung auf die entsprechende Inzidenz von akuten Ereignissen. Um herauszufinden, inwieweit die therapeutische Intervention ausreicht und nicht überschießend ist, empfiehlt sich bei älteren Patienten die Blutdruckmessung im Liegen und im Stehen, um Blutdruckabfälle bedingt durch die potentiell eingeschränkte Funktion des Barorezeptorreflexes zu detektieren. Bei der Einstellung von NOAKs sollte man die Dosis nicht nur anhand des biologischen Alters adaptieren, sondern auch eine stattgehabte Blutung und die möglicherweise eingeschränkte Nierenfunktion berücksichtigen. Repräsentative epidemiologische Daten aus Großbritannien hätten gezeigt, dass mit der strikten Kontrolle des LDL-Spiegels und des Blutdrucks das relative Risiko, an einem akuten kardiovaskulären Ereignis zu versterben, um 90 Prozent vermindert wird, berichtet Zweiker. Hervorzuheben sei überdies, dass die Erfolge nicht nur quantitativer Natur sind, sondern auch mit einer Verbesserung der Lebensqualität einhergehen. Die Compliance scheint grundsätzlich im Alter höher zu sein, was sich auch in einer konsequenteren Nikotinabstinenz nach einem Infarkt widerspiegelt. „Das Überleben des Infarktes ist heutzutage eher wahrscheinlich, aber wir haben mit der Herzinsuffizienz mehr KHK-Folgen zu behandeln. Durch die Einschränkungen der Ventrikelfunktion sinkt die Belastbarkeit“, führt Zweiker aus.
Häufig: repetitive Hospitalisierungen
Rund 80 Prozent der Herzinsuffizienz-Patienten sind über 65 Jahre alt. „Eine Hospitalisierung wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz triggert meist repetitive Hospitalisierungen“, weiß Priv. Doz. Deddo Mörtl von der 3. Medizinischen Abteilung des Universitätsklinikums St. Pölten. Nach einer Hospitalisierung sind nach zwei Monaten 60 Prozent entweder verstorben oder erneut hospitalisiert. Die einzige Behandlungsoption, die im höheren Alter nicht mehr möglich ist, ist die Herztransplantation. Ansonsten sind alle anderen Therapieformen altersunabhängig und die zur Verfügung stehenden Therapien wirken sich auf unterschiedliche Aspekte der Herzinsuffizienz aus: auf die Lebensqualität, die Leistungsfähigkeit, die Reduzierung der Hospitalisierungen und die Verlängerung des Lebens. „Je älter der Patient, desto weniger lebensverlängernde Aspekte hat man irgendwann, da sich diese mortalitätssenkenden Effekte abflachen“, berichtet Mörtl.
Komorbiditäten limitieren Therapieoptionen
Beschränkungen ergeben sich im Alter vor allem durch die Komorbiditäten, allen voran die eingeschränkte Nierenfunktion. Dies resultiert in der Schwierigkeit, die Therapie so umzusetzen, wie sie vorgeschrieben ist. „Fast alle medikamentösen Therapien wie ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker, Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten oder Sacubitril/Valsartan verlangen bestimmte Mindestnierenfunktionen und zwar eine glomeruläre Filtrationsrate um die 30“, erklärt der Experte. Eine Hyperkaliämie erhöht das Risiko in diesem Bereich und macht engmaschige Kontrollen erforderlich. Weitere wichtige Komorbiditäten sind COPD, das Schlafapnoesyndrom, Eisenmangel mit und ohne Anämie, Niereninsuffizienz und Herzrhythmusstörungen wie zum Beispiel Vorhofflimmern. Patienten mit Herzinsuffizienz sollten alle drei Monate eine Laborkontrolle beim Hausarzt durchführen lassen sowie einmal pro Jahr eine Echokardiographie und Visite beim Herzinsuffizienz-Spezialisten. Während der Auftitration der Medikation sind häufigere Visiten indiziert.
Im Kontext der Pandemie habe sich gezeigt, dass ein möglicherweise nicht unbeträchtlicher Teil von Visiten auch telefonisch durchgeführt werden kann, berichtet Mörtl. „Sicher nicht alles, weil einem dadurch mitunter das Labor fehlt. Aber die wichtigsten Dinge kann man vom Patienten auch erfragen: etwa wie es ihm geht, seine Leistungsfähigkeit, ob er flach liegen kann, wie es mit dem Schlaf aussieht, Gewicht, Blutdruck, Puls, Medikamentenliste und das Vorkommen von Ödemen“, führt der Experte aus. Es gilt, grundsätzlich abzuwägen, wie hoch der Nutzen für den Patienten ist, wenn er persönlich zum Arzt kommt im Vergleich zum Risiko, sich auf der Fahrt anzustecken; noch dazu mit einer Erkrankung, bei der er zu den Patienten gehört, die eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen schweren Verlauf haben.
Zentral: Kontrolle der Risikofaktoren
Die medikamentöse Behandlung der chronischen koronaren Herzkrankheit hat sich in den letzten Jahren nicht wesentlich verändert. Im Fokus steht die Kontrolle der Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Hyperlipidämien, Diabetes mellitus und Übergewicht durch Lebensstil-assoziierte Verhaltensweisen, eine mediterrane Ernährung und regelmäßigen Ausdauersport. „Während es sich bei der Herzinsuffizienz um eine medikamentöse Therapie handelt, ist es beim akuten Herzinfarkt keine Frage, dass der Patient vom Herzkatheter profitiert“, erklärt Univ. Prof. Michael Gottsauner-Wolf von der Universitätsklinik für Innere Medizin II in Wien.
Bei der stabilen koronaren Herzkrankheit war man lange Zeit der Meinung, dass jegliche Revaskularisation für den Patienten von Vorteil ist und dass man nur mit Lebensstil-assoziierten Maßnahmen und Medikamenten nicht weit kommt. Durch eine randomisierte Studie (ISCHEMIA-Trial) mit fast 5.200 Patienten wurde diese schon länger zur Diskussion stehende Ansicht Anfang dieses Jahres widerlegt. In dieser Non-Profit-Studie wurden Patienten mit pectanginösen Beschwerden eingeschlossen, wobei eine linke Hauptstammstenose im Rahmen einer Koronar-Computertomographie zuvor ausgeschlossen wurde. Während die Behandlung in einer Gruppe aus der optimalen medikamentösen Therapie und Lebensstil-assoziierten Maßnahmen bestand, wurde in der zweiten Gruppe zusätzlich zu Beginn eine Revaskularisation (Stent-Implantation/Bypass-Operation) durchgeführt. Das jährliche Follow-up über den Zeitraum von fünf Jahren zeigte, dass es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Lebenserwartung gab. „Das bedeutet, dass eine zusätzliche Revaskularisation keinen Vorteil für die Lebenserwartung gegenüber der alleinigen Therapie mit Medikamenten und Lebensstil-assoziierten Veränderungen hat“, resümiert Gottsauner-Wolf. Und weiter: „Nur bei Patienten mit massiven Angina pectoris-Symptomen kam es durch die Revaskularisation zur Steigerung der Leistungs fähigkeit und zur Reduktion von Symptomen“. Diese Ergebnisse implizieren eine komplette Änderung des Behandlungswegs, zeigt sich der Experte überzeugt. „Bei älteren Patienten sind wir sogar noch restriktiver, weil im Alter noch eine geringere körperliche Belastungsstufe hinzukommt“, fügt Gottsauner-Wolf hinzu. Als 70-Jähriger belaste man sich in der Regel weniger als ein 60-Jähriger und werde folglich auch weniger Angina pectoris-Beschwerden haben. Ein alleiniges konservatives Vorgehen ohne Angiographie ist bei älteren Patienten daher noch besser zu vertreten. Bei jüngeren, aktiven Personen, die sich größerer körperlicher Belastung aussetzen und daher leichter in die Ischämie kommen, werde man hingegen eher ein zusätzliches interventionelles Vorgehen wählen, um ihnen die Leistungsfähigkeit zurückzugeben.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 19 / 10.10.2020