Japa­ni­sche Enze­pha­li­tis: Risi­ko­ein­schät­zung schwierig

25.03.2020 | Medi­zin

Die durch Stech­mü­cken über­tra­gene Japa­ni­sche Enze­pha­li­tis ist im asia­ti­schen Raum die häu­figste Virus­er­kran­kung des Gehirns. Die Ein­schät­zung des Infek­ti­ons­ri­si­kos wird durch die hohe Dun­kel­zif­fer an Erkran­kun­gen sowie die stark schwan­kende Akti­vi­tät der Stech­mü­cken erschwert.

Sophie Fessl

Die Japa­ni­sche Enze­pha­li­tis ist eine klas­si­sche Zoo­nose“, erklärt Univ. Prof. Her­wig Kol­la­ritsch vom Insti­tut für Spe­zi­fi­sche Pro­phy­laxe und Tro­pen­me­di­zin der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien. „Die Infek­tion betrifft vor allem Was­ser­vö­gel, Haus­­schwei-ne und bestimmte Stech­mü­cken, dar­un­ter beson­ders die Culex-Arten, die tag- und nacht­ak­tiv sind. Der Mensch ist ein Fehl­wirt und gerät nur durch Zufall in den Infek­ti­ons­zy­klus, wenn das Virus von einer betrof­fe­nen Culex-Stech­­mü­­cke über­tra­gen wird.“ Aus­ge­löst wird die Japa­ni­sche Enze­pha­li­tis durch das Japan B‑En­­ze­­pha­­li­­tis-Virus; als Fla­vi­vi­rus ist die­ser Erre­ger mit den Früh­­som­­mer-Men­in­­­go­en­­ze­­pha­­li­­tis‑, Dengue‑, Gel­b­­fie­­ber- und West-Nil-Viren ver­wandt. Das typi­sche Habi­tat für Culex-Stech­­mü­­cken sind Reis-Anbau-gebiete in süd­ost­asia­ti­schen Län­dern. Diese sind daher beson­ders von Japa­ni­scher Enze­pha­li­tis betrof­fen. „Wir haben ein rie­si­ges Ende­­mie-Gebiet, das sich von Korea über China bis nach Japan erstreckt. Außer­dem gel­ten das ganze Insel­ge­biet Indo­ne­si­ens, die Phil­ip­pi­nen und Papua-Neu­­gui­­nea sowie die Gegend von Thai­land bis nach Indien als poten­ti­el­les Ver­brei­tungs­ge­biet“, beschreibt Kol­la­ritsch. „Ich sage bewusst poten­ti­ell, denn die Erkran­kung ist zum Teil sai­so­nal und stark regio­nal begrenzt: Abhän­gig davon, ob in einer Region Land­wirt­schaft betrie­ben wird oder wie feucht es ist, kann es in einem Gebiet die betref­fen­den Culex-Mücken geben – oder nicht.“

Töd­li­cher Ver­lauf bei Älteren 

Nicht jede Infek­tion mit dem Japan B‑En­­ze­­pha­­li­­tis-Virus führt zu einer Erkran­kung an Japa­ni­scher Enze­pha­li­tis; die meis­ten Fälle ver­lau­fen asym­pto­ma­tisch. Es wird ange­nom­men, dass die per­sön­li­che Resis­tenz­lage des Betrof­fe­nen sowie das Infek­ti­ons­i­no­ku­lum beein­flus­sen, ob es zu einer Erkran­kung kommt. „Die Mecha­nis­men, die dem Ange­hen der Erkran­kung zugrunde lie­gen, sind aber der­zeit nicht bekannt“, erklärt Kol­la­ritsch. Die Inku­ba­ti­ons­zeit beträgt zwi­schen vier Tagen und maximal drei Wochen. Bei einem Drit­tel der sym­pto­ma­tisch Erkrank­ten kommt es danach zu einem mil­den Ver­lauf mit grip­pe­ähn­li­cher Sym­pto­ma­tik, die ohne wei­tere Resi­duen aus­heilt. Ein wei­te­res Drit­tel zeigt eine deut­li­che neu­ro­lo­gi­sche Erkran­kung. „Es kommt zu menin­gi­ti­schen und/​oder enze­pha­li­ti­schen Sym­pto­men. Zu den typi­schen Sym­pto­men gehö­ren Bewusst­seins­stö­run­gen, Anfalls­lei­den und ein Par­­kin­­son-ähn­­li­ches Krank­heits­bild mit Ata­xie“, so der Experte. Beglei­tend lei­den Betrof­fene an hohem Fie­ber, Übel­keit, Erbre­chen, Pho­topho­bie und wei­sen eine ein-geschränkte Bewusst­seins­lage auf. Ist die akute Erkran­kung über­stan­den, blei­ben bei etwa 30 Pro­zent der Pati­en­ten neu­ro­lo­gi­sche Schä­den, die indi­vi­du­ell unter­schied­lich sein kön­nen, berich­tet Kol­la­ritsch. „Jedes Hirn­areal kann von der Enze­pha­li­tis betrof­fen sein. Das bestimmt die kli­ni­sche Sym­pto­ma­tik. Zu den häu­fi­gen blei­ben­den Schä­den gehö­ren Pare­sen, Par­­kin­­son-Syn­­­drome, Ata­xie, Epi­lep­sie sowie schwere kogni­tive und sprach­li­che Beein­träch­ti­gun­gen. Für ein Drit­tel aller Erkrank­ten endet die Japa­ni­sche Enze­pha­li­tis aller-dings töd­lich. „Das ist vor allem bei älte­ren Per­so­nen sowie immun­sup­pri­mier­ten Per­so­nen der Fall“, weiß Kollaritsch. 

Infek­ti­ons­ri­siko schwer abschätzbar

Wie häu­fig die Japa­ni­sche Enze­pha­li­tis ist, ist schwer abzu­schät­zen. „Harm­lose Fälle wer­den sel­ten gemel­det und sym­ptom­lose Infek­ti­ons­fälle – und das sind die weit­aus größte Zahl der Infek­tio­nen – kön­nen über­haupt nicht erfasst wer­den.“ Die jähr­li­che Fall­zahl von kli­nisch mani­fes­ten Fäl­len, die tat­säch­lich aus­dia­gnos­ti­ziert wer­den, beläuft sich auf rund 70.000. „Aber ältere Unter­su­chun­gen, die vor über 30 Jah­ren durch­ge­führt wur­den, zei­gen, dass auf den Phil­ip­pi­nen zehn bis 20 Pro­zent der in die Schule ein­tre­ten­den Kin­der Anti­kör­per gegen das Japan B‑En­­ze­­pha­­li­­tis-Virus haben.“ Auf­grund von inten­si­ven Impf­pro­gram­men in Län­dern im Ende­­mie-Gebiet schätzt Kol­la­ritsch, dass sich die Situa­tion in den ver­gan­ge­nen Jah­ren gebes­sert hat. „Dadurch sieht man in die­sen Län­dern weni­ger Fälle, aber das Infek­ti­ons­ri­siko ist des­halb nicht weni­ger gewor­den!“ Die Ein­schät­zung des Infek­ti­ons­ri­si­kos wird durch die hohe Dun­kel­zif­fer an Erkran­kun­gen sowie die starke regio­nal und sai­so­nal schwan­kende Akti­vi­tät der Stech­mü­cken erschwert. „Das indi­vi­du­elle Risiko hängt davon ab, wel­ches Land und wel­che Region bereist wird, und was der Rei­sende dort unter­nimmt: ob er in dörf­li­chen Gemein­schaf­ten im Zelt über­nach­tet oder in einem Hotel, ob ent­spre­chen­der Mücken­schutz betrie­ben wird, ob gerade die Sai­son ist und ob die Region ein Herd für die Infek­tion ist“, führt Kol­la­ritsch wei­ter aus.

Wenige Fälle im Reiseverkehr

Bereits in den 1950er Jah­ren wur­den Impf­stoffe gegen die Japa­ni­sche Enze­pha­li­tis ent­wi­ckelt. In den letz­ten Jah­ren hat sich die Impf­si­tua­tion aber grund­le­gend geän­dert. „Impf­stoffe, die bis vor zehn Jah­ren noch in Ver­wen­dung waren, wur­den auf Mäu­se­hir­nen gezüch­tet. Diese konn­ten aber beträcht­li­che Neben­wir­kun­gen haben.“ Seit meh­re­ren Jah­ren wird ein inak­ti­vier­ter Gewe­­be­­ku­l­­tur-Imp­f­­stoff ver­wen­det, der alle kli­ni­schen Prü­fun­gen durch­lau­fen hat, und sehr gut wirk­sam sowie neben­wir­kungs­arm ist.

In Gebie­ten, in denen die Japa­ni­sche Enze­pha­li­tis ende­misch ist, tritt aller­dings auch Toll­wut oft auf. „Die Imp­fun­gen gegen Toll­wut und Japa­ni­sche Enze­pha­li­tis sind beide sehr teuer. Wenn man sich also nicht beide leis­ten kann, rate ich, die Tol­l­­wut- Imp­fung zu prio­ri­sie­ren, da hier das Risiko um eini­ges höher ist. Für die inter­na­tio­na­len Impf­emp­feh­lun­gen zur Japa­ni­schen Enze­pha­li­tis gibt es keine wis­sen­schaft­li­che Evi­denz, nur Exper­­ten-mei­­nun­­­gen. Hier kann ich nur die klare Aus­sage tref­fen, dass wir keine prä­zi­sen Anwen­dungs­emp­feh­lun­gen geben kön­nen.“ Bei über 60-Jäh­­ri­­gen lässt die Wirk­sam­keit im Ver­gleich zu jün­ge­ren Per­so­nen nach. „Das ist aber die Per­so­nen­gruppe, die im Falle einer Erkran­kung schlechte Kar­ten hat. Wir müs­sen also dar­auf schauen, dass sie eine gute Immu­ni­tät haben.“

Dia­gnos­tik im Speziallabor

Für die Dia­gnose der Japa­ni­schen Enze­pha­li­tis ist laut Kol­la­ritsch die Ana­mnese von beson­de­rer Wich­tig­keit, da die Inku­ba­ti­ons­zeit Rück­schlüsse auf die Mög­lich­keit einer Erkran­kung zulässt. „In die Dif­­fe­­ren­­tial-Dia­­gnose muss die Japa­ni­sche Enze­pha­li­tis ein­be­zo­gen wer­den, falls Enze­­pha­­li­­tis-Sym­­p­tome in den ers­ten zwei Wochen nach einer Rück­kehr aus dem ent­spre­chen­den Ende­­mie-Gebiet auf­tre­ten.“ Die Dia­gnose selbst ist schwie­rig. In der Früh­phase der Erkran­kung ist die Virus­in­fek­tion nur mit­tels PCR nach­weis­bar. In spä­te­ren Pha­sen wird ein Anti­­kör­­per-Nach­­­weis geführt. Aller­dings muss die­ser in Spe­zi­al­la­bors erfol­gen, denn nur ein eige­ner Neu­tra­li­sa­ti­ons­test kann die Infek­tion nach­wei­sen. „Die übli­chen Such­tests sind kreuz­re­ak­tiv mit ande­ren Fla­vi­vi­ren. Da wir in Öster­reich eine hohe FSME-Imp­f­­rate haben, sind die-se für den Japan-B-Enze­­pha­­li­­tis-Virus nicht hilf­reich.“ Eine spe­zi­fi­sche Behand­lung der Japa­ni­schen Enze­pha­li­tis ist nicht mög­lich; daher beschränkt sich die The­ra­pie auf die Sym­ptom­lin­de­rung. Anders als beim West-Nil-Virus, das in Europa bereits über­tra­gen wird, schätzt Kol­la­ritsch die Gefahr, dass der Japan-B-Enze­­pha­­li­­tis-Virus in Europa hei­misch wird, als äußerst gering ein. „In Europa gibt es noch keine kom­pe­ten­ten Über­trä­ger. Für die Japa­ni­sche Enze­pha­li­tis braucht man auch ein ent­spre­chen­des tie­ri­sches Reser­voir, das wir hier nicht haben, daher könn­ten sich die Mücken nicht infizieren.“ 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2020