Wenn nicht eine mechanische Verletzung ein geschwollenes Gelenk verursacht, sind die bakteriell bedingte Arthritis, die reaktive Arthritis und die Gelenksborreliose die wichtigsten Differentialdiagnosen. Da anhand von Laborparametern und der klinischen Untersuchung keine sichere Diagnose möglich ist, ist eine Analyse der Gelenksflüssigkeit meist unumgänglich.
Die unterschiedlichen Formen von Infekt-assoziiertem Rheuma zählen zu den wichtigsten Differentialdiagnosen von Gelenksentzündungen. Sie kommen jedoch nicht annähernd so häufig vor wie die rheumatoide Arthritis oder Psoriasis-Arthritis. „Man muss klar unterscheiden, ob Keime durch eine Gelenkspunktion direkt in das Gelenk eingebracht wurden, wenn die Maßregeln der sterilen Gelenkspunktion nicht eingehalten wurden, oder ob das Immunsystem indirekt zu einer Gelenksentzündung führt, obwohl sich die Infektion gar nicht im Gelenk abspielt“, erklärt Univ. Prof. Ludwig Erlacher von der 2. Medizinischen Abteilung mit Rheumatologie und Osteologie der Klinik Favoriten in Wien.
Die bakterielle Arthritis, bei der es zu einer direkten Infektion mit Bakterien im Gelenk kommt, gilt besonders bei älteren Patienten unter immunmodulierender Therapie als wichtiger rheumatologischer Notfall. „Wenn ich den Verdacht habe, dass eine bakteriellbedingte Gelenksentzündung vorliegt, muss ich sofort mit Antibiotika beginnen und mit einer Orthopädie Kontakt aufnehmen, da eventuell entsprechende weitere orthopädische oder chirurgische Schritte notwendig sind“, betont Erlacher.
Charakteristisch für diese Form ist ein eitriger, Leukozytenreicher Gelenkserguss sowie der Nachweis von Bakterien in der Gramfärbung. „Bei dieser septischen Arthritis handelt es sich meistens um Staphylokokken, manchmal auch Streptokokken, die klassisch ein rotes, geschwollenes und überwärmtes Gelenk bedingen“, fügt Univ. Prof. Stefan Winkler von der Universitätsklinik für Innere Medizin I in Wien hinzu. Kommt es hingegen zur Gelenksentzündung ohne Bakterien im Gelenk selbst, können Infektionen der Harnröhre, des Vaginaltrakts oder des Magen-Darm-Trakts ursächlich sein. Bei dieser reaktiven Arthritis handelt es sich zumeist um Erreger wie Salmonellen, Campylobacter, Chlamydien, Ureaplasmen oder Mykoplasmen. „Im Anschluss an eine Harnröhreninfektion durch Chlamydien kommt es typischerweise zur Schwellung eines oder weniger Gelenke, die meistens das Knie oder Sprunggelenk betrifft“, erklärt Winkler. Betroffen seien meist jüngere Menschen (häufig junge Männer), die ähnlich wie bei Spondylarthritis HLA-B27-positiv sind. Die Erkrankung ist überwiegend selbstlimitierend und erfordert nur in seltenen Fällen eine immunmodulierende Basistherapie. In der Regel wird die Infektion der Harnröhre behandelt (wichtig: Partner auch behandeln); der Durchfall ist meistens schon vorbei und erfordert keine Antibiotika-Gabe.
Ringelröteln und Polyarthritis
Neben bakteriellen Infektionen können auch Viruserkrankungen die Gelenke betreffen und mit fieberhaften Infekten einhergehen. Im Gegensatz zu den klassischen Gliederschmerzen in der Akutphase einer Influenza oder bei COVID-19 gibt es bestimmte Viruserkrankungen, die sich differenzierter auf die Gelenke auswirken. „Ein Beispiel sind die Parvoviren, die im Kindesalter Ringelröteln und im Erwachsenenalter eine Polyarthritis bedingen können“, berichtet Winkler. Diese Entzündung, die mit stark geschwollenen Gelenken einhergeht, ist in der Regel selbstlimitierend. Eine spezifische Therapie existiert außerdem nicht. „Auch Alphaviren können nach der Übertragung durch Moskitos gelenksnahe Strukturen infizieren und dadurch sehr lange Gelenksbeschwerden machen“, weiß der Experte. So geht etwa das in wärmeren Regionen vorkommende Chikungunya-Virus mit ungewöhnlich langen, durchaus bis zu einem Jahr anhaltenden Gelenksschmerzen bei etwa der Hälfte aller Patienten einher. Die Therapie ist wie bei den Parvoviren rein symptomatisch; auch die Gelenksschmerzen sind selbstlimitierend.
Eine weitere wichtige, wenn auch sehr seltene Differentialdiagnose ist die durch Zecken übertragene Gelenksborreliose, die mit einer Monoarthritis oder Oligoarthritis einhergehen kann. „Hier hat man ein sehr stark geschwollenes Knie- oder Sprunggelenk, den Zeckenstich, vielleicht auch zuvor die Wanderröte, gar nicht so hohe Entzündungszeichen und der Erreger kann in der Gelenksflüssigkeit identifiziert werden“, berichtet Winkler. Ein weiterer Hinweis sind hohe IgG-Antikörper-Titer. Diese infektiologische Gelenksentzündung kann durchaus länger vorhanden sein und sich im Laufe der Zeit verbessern oder verschlechtern. Winkler empfiehlt eine dreiwöchige Antibiotika-Therapie. „Die Gelenks-Borreliose ist eher selten und man muss unterscheiden, ob es sich um eine ‚echte‘ Borrelien-Arthritis handelt oder ob ein Patient mit einer anderen rheumatischen Erkrankung unabhängig davon Borrelien-Antikörper im Blut hat“, fügt Erlacher hinzu. Und weiter: „Die Diagnosefindung wird bestmöglich durch Gelenkspunktion und den Borrelien-Nachweis mittels PCR aus dem Gelenkspunktat unterstützt“.
Gelenkspunktat analysieren
Im Rahmen der Diagnostik ist neben der Erfassung des Rheuma-Status die Gelenkspunktion inklusive „ordnungsgemäßer“ (Erlacher) Analyse des Gelenkspunktats (Zellzahl, Kristallanalyse, Kultur und Resistenz, eventuell Borrelien-PCR, eventuell Gram-Färbung) und weitere Tests wie ein Urethra-Vaginal-Abstrich notwendig. Die Gelenkspunktion hat unter strengen sterilen Bedingungen zu erfolgen. Von der äußerlichen Begutachtung oder den Entzündungsmarkern im Blutbild allein lässt sich keine konkrete Diagnose stellen. „Denn für ein geschwollenes Gelenk gibt es sehr viele Ursachen, vor allem klassisch rheumatologische Erkrankungen wie die rheumatoide Arthritis, Entzündung der Gelenke im Rahmen von Spondylarthropathien, Psoriasis, bei Kollagenosen und nicht zu vergessen durch Gicht“, differenziert der Experte. „Die meisten Infektionen sind eher akut und man kann sie dadurch mit Ausnahme der Arthritis urica leichter von chronisch entzündlichen rheumatischen Erkrankungen unterscheiden“, fügt Winkler hinzu. Wichtig sei es, sich dem Einzelfall zu widmen und die unterschiedlichen Differentialdiagnosen im Hinterkopf zu haben. Vorgeschädigte Gelenke spielen in der Regel keine Rolle. „Und natürlich haben Diabetiker ein höheres Risiko für eine bakterielle Infektion als jemand, der nicht an Diabetes mellitus leidet“, so Erlacher.
Therapieschemata variieren
Bei den Formen des Infekt-assoziierten Rheumas handelt es sich prinzipiell um gut behandelbare Erkrankungen. Die Therapie – die keine Standardtherapie ist – richtet sich dabei nach der Diagnose. Für die Chlamydien-induzierte reaktive Arthritis gibt es andere Therapieschemata als für die Borrelien-induzierte oder für die Bakterien-induzierte Arthritis. Wichtig ist, dass erst behandelt wird, wenn die Ursache bekannt ist. Die Gelenkspunktion entscheidet, ob sofort Antibiotika einzusetzen sind. Nicht zielführend ist es Erlacher zufolge, wenn ohne entsprechende Abklärung Cortison in das geschwollene Knie gespritzt wird. Im Gegensatz zur reaktiven Arthritis ist der Einsatz von Cortison bei der Bakterien-induzierten Arthritis im Akutgeschehen absolut verboten, da die Erreger mit Antibiotika schnell eradiziert werden müssen oder auch chirurgisch-orthopädische Eingriffe notwendig sein können. Eine immunmodulierende Basistherapie wie bei der rheumatoiden Arthritis oder der Psoriasis-Arthritis wird nur bei Sonderformen wie zum Beispiel bei der wiederkehrenden reaktiven Arthritis, nicht aber im Akutgeschehen eingesetzt. (ls)
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 21 /10.11.2020