Herz­in­suf­fi­zi­enz: Hos­pi­ta­li­sie­run­gen vermeiden

10.06.2020 | Medizin

Die Herz­in­suf­fi­zi­enz wird häu­fig so spät erkannt, dass eine Hos­pi­ta­li­sie­rung unum­gäng­lich ist. Obwohl sehr gute The­ra­pie­op­tio­nen exis­tie­ren, wird nur ein gerin­ger Teil der Pati­en­ten the­ra­pie­op­ti­miert. Das Pro­blem ist meist die Auf­ti­tra­tion der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie und häu­fig eine Frage der Awa­reness und der Zustän­dig­keit.
Laura Scher­ber

Belas­tungs­ab­hän­gige Atem­not, Ödeme, Ver­wirrt­heit und Völ­le­ge­ühl – das sind die wich­tigs­ten, aber zugleich unspe­zi­fi­schen Sym­ptome der Herz­in­suf­fi­zi­enz. Hinzu kom­men cha­rak­te­ris­ti­schere Sym­ptome wie die Orthop­noe und die nächt­li­che par­oxys­male Dys­pnoe, wenn der Pati­ent vor­über­ge­hend im Lie­gen unter Atem­not lei­det und sich zur Lin­de­rung der Sym­pto­ma­tik auf­set­zen muss. Herz­in­suf­fi­zi­enz­pa­ti­en­ten sind in der Regel höhe­ren Alters. „Viele Pati­en­ten tun die redu­zierte Leis­tungs­fä­hig­keit und andere Beschwer­den schnell als Alters­er­schei­nung ab. Da kann es leicht vor­kom­men, dass man sich hier als Arzt in die Irre füh­ren lässt“, berich­tet Priv. Doz. Deddo Mörtl von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Innere Medi­zin 3 des Uni­ver­si­täts­kli­ni­kums St. Pöl­ten. Umso wich­ti­ger sei es daher, bei der­ar­ti­gen For­mu­lie­run­gen hell­hö­rig zu wer­den, da sich eine Herz­in­suf­fi­zi­enz hin­ter die­sen Sym­pto­men ver­ber­gen könnte. „Zu den klas­si­schen Sym­pto­men kom­men even­tu­ell Komor­bi­di­tä­ten, allen voran der Myo­kard­in­farkt, aber auch Dia­be­tes mel­li­tus, Hyper­to­nie und die Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz und hier braucht es natür­lich eine ent­spre­chende Awa­reness“, betont Univ. Doz. Mar­tin Hüls­mann von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin II am AKH in Wien. Das dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­ti­sche Spek­trum ist gleich­zei­tig sehr groß. So könne allein der Atem­not auch eine pul­mo­nale Erkran­kung wie eine COPD, ein Leis­tungs­de­fi­zit oder sel­te­ner eine Mus­kel­er­kran­kung zugrunde lie­gen. „Von den Sym­pto­men her betrach­tet gehört die Herz­in­suf­fi­zi­enz zu den gefähr­lichs­ten Erkran­kun­gen und daher muss ich das Gefähr­li­che erst ein­mal aus­schlie­ßen, bevor ich den Pati­en­ten dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch wei­ter eva­lu­iere“, fügt Hüls­mann hinzu.

Für die Dia­gnos­tik der Herz­in­suf­fi­zi­enz gibt es Mörtl zufolge einen extra dar­auf aus­ge­leg­ten Diagnose­Algorithmus, der das Vor­ge­hen ver­ein­fa­chen soll. Besteht bei einem Pati­en­ten der Ver­dacht auf das Vor­lie­gen einer Herz­in­suf­fi­zi­enz, soll­ten zur bes­se­ren Abgren­zung die Vor­er­kran­kun­gen, die mit die­ser Erkran­kung in Ver­bin­dung ste­hen, erfasst wer­den. Sym­ptome wie Bein­ödeme oder Ras­sel­ge­räu­sche der Lunge kön­nen wich­tige Hin­weise geben. „Dann wird ein EKG gefor­dert, weil es kaum einen Herz­in­suf­fi­zi­enz­pa­ti­en­ten mit einem völ­lig nor­ma­len EKG gibt“, betont der Experte. Der nächste Schritt ist die Blut­ab­nahme mit natri­ure­ti­schem Pep­tid. Ist die­ses Ergeb­nis auf­fäl­lig, ist die Zuwei­sung zu einem Her­zu­ltra­schall indi­ziert; bei einem unauf­fäl­li­gen Wert könne man eine Herz­in­suf­fi­zi­enz „de facto“ (Mörtl) aus­schlie­ßen und dia­gnos­ti­sche Schritte in eine andere Rich­tung set­zen.

Hos­pi­ta­li­sie­rung schlecht für Prognose

Etwa drei Pro­zent der erwach­se­nen Bevöl­ke­rung haben eine Herz­in­suf­fi­zi­enz – oft auch unent­deckt. „Abhän­gig davon, wie die Pati­en­ten the­ra­piert wer­den, geht man von einer etwa 50­prozentigen Fünf­Jahres­Mortalität aus“, berich­tet Hüls­mann. Dia­gnos­ti­ziert wird die Herz­in­suf­fi­zi­enz fast immer im Kran­ken­haus, was neben den gesund­heit­li­chen Kon­se­quen­zen auf indi­vi­du­el­ler Ebene auch mit ent­spre­chend hohen Gesund­heits­kos­ten auf gesell­schaft­li­cher Ebene ein­her­geht. So ste­hen vier Fünf­tel der Gesund­heits­kos­ten, die bei einer Herz­in­suf­fi­zi­enz ent­ste­hen, in Zusam­men­hang mit der Hos­pi­ta­li­sie­rung. Dazu kommt, dass eine Hos­pi­ta­li­sie­rung auf­grund der Herz­in­suf­fi­zi­enz meist repe­ti­tive Hos­pi­ta­li­sie­run­gen wegen Ver­schlech­te­run­gen der Sym­pto­ma­tik trig­gert. „Nach zwei Mona­ten sind 60 Pro­zent ent­we­der ver­stor­ben oder erneut hos­pi­ta­li­siert“, weiß Mörtl. In Deutsch­land gilt die Herz­in­suf­fi­zi­enz als Haupt­auf­nah­me­dia­gnose in Kran­ken­häu­sern. Für Öster­reich geht man auf Basis von Daten der Sta­tis­tik Aus­tria davon aus, dass jeder zehnte sta­tio­näre Pati­ent eine Herz­in­suf­fi­zi­enz hat. Der­zeit gibt es pro Jahr 24.000 Hos­pi­ta­li­sie­run­gen auf­grund einer Herz­in­suf­fi­zi­enz. „Dra­ma­tisch ist es, weil die Herz­in­suf­fi­zi­enz selbst eine sehr schlechte Pro­gnose hat, schlech­ter als bei den meis­ten Krebs­er­kran­kun­gen“, führt Mörtl aus. Außer­dem sei die Hos­pi­ta­li­sie­rung per se laut Hüls­mann ein schlech­tes Zei­chen für die Pro­gnose. „Wir gehen davon aus, dass jeder Pati­ent ein biss­chen krän­ker aus dem Kran­ken­haus wie­der her­aus­kommt, weil die Auf­nahme ein so dra­ma­ti­sches Ereig­nis ist, dass der Herz­mus­kel hier wie­derum Scha­den nimmt“, berich­tet der Experte. Daher ist ein ent­spre­chen­des Ent­las­sungs­ma­nage­ment not­wen­dig, damit der Pati­ent die adäquate The­ra­pie bekommt.

The­ra­pie: meh­rere Optionen

„Für die The­ra­pie der Herz­in­suf­fi­zi­enz gibt es eine Fülle von Medi­ka­men­ten, die gut für die Lebens­qua­li­tät sind, gut für die Hos­pi­ta­li­sa­tion und gut für die Sterb­lich­keit“, erklärt Hüls­mann. Im Rah­men eines ent­spre­chen­den Stu­fen­plans wer­den im ers­ten Schritt ACE­Hemmer und Beta­blo­cker und gege­be­nen­falls Mineralkortikoid­Rezeptorantagonisten als Basis­the­ra­pie ein­ge­setzt. „Ist der Pati­ent sta­bil und die Niere ist soweit in Ord­nung, sollte man auf Ent­resto umstel­len“, führt der Experte aus. Zeigt sich im EKG ein Links­schen­kel block, wird die kar­diale Resyn­chro­ni­sa­ti­ons­the­ra­pie ein­ge­setzt. „Ist der Beta­blo­cker aus­ti­triert und der Pati­ent immer noch tachy­kard und im Sinus­rhyth­mus, kann man Ivabra­din geben“, so Hüls­mann. Viel­ver­spre­chend seien auch die anti­dia­be­ti­schen SGLT2­Hemmer, die sich als wirk­same Medi­ka­mente bei der Herz­in­suf­fi­zi­enz her­aus­kris­tal­li­siert hät­ten. Die Zulas­sung durch die US­amerikanische Food and Drug Admi­nis­tra­tion (FDA) ist bereits erfolgt, wes­halb man in naher Zukunft auch die Zulas­sung durch die Euro­päi­sche Arzneimittel­Agentur (EMA) erwartet.

Nach­be­treu­ung essentiell

Ent­ge­gen der häu­fi­gen Annahme ist der Kran­ken­haus­auf­ent­halt meist zu kurz, um die The­ra­pie zu opti­mie­ren und alle Medi­ka­mente in der not­wen­di­gen Dosis auf­zu­ti­trie­ren, da bei einer sta­tio­nä­ren Auf­nahme das Augen­merk vor allem auf der Akut­ver­sor­gung liege. Das große Pro­blem sei laut Mörtl, dass es „keine all­ge­mein akzep­tierte und stan­dar­di­sierte Auf­ga­ben­ver­tei­lung im Manage­ment der Herz­in­suf­fi­zi­enz­pa­ti­en­ten gibt“. Die Folge ist, dass sich im Extrem­fall jeder oder über­haupt nie­mand dafür zustän­dig fühlt, was sich auch in den Daten wider­spie­gelt. „Nur die wenigs­ten Pati­en­ten haben eine opti­mierte Herz­in­suf­fi­zi­enz­the­ra­pie, schät­zungs­weise unter zehn Pro­zent“, berich­tet Mörtl. Die The­ra­pie­op­ti­mie­rung ist Arbeit: Man braucht meh­rere Medi­ka­mente in einer bestimm­ten Dosis, die nicht von Anfang an gege­ben, son­dern schritt­weise gestei­gert wer­den muss. Ein dafür von der Öster­rei­chi­schen Kar­dio­lo­gi­schen Gesell­schaft ent­wi­ckel­ter Algo­rith­mus gibt genaue Infor­ma­tio­nen, wie die Titra­ti­ons­schritte aus­se­hen sol­len, wel­che Grenz­werte zu beach­ten sind und wel­che Maß­nah­men bei Nicht­Erreichen der Werte gesetzt wer­den kön­nen. Bei der Auf­ti­tra­tion der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie besteht Hüls­mann zufolge oft ein zöger­li­ches Ver­hal­ten auf­grund bestehen­der Komor­bi­di­tä­ten. Aller­dings sei ein nied­ri­ge­rer Blut­druck und eine ein­ge­schränkte Nie­ren­funk­tion hier kein Hin­der­nis. „Gerade in den sta­bi­len Pha­sen sollte man sich bemü­hen, die Ziel­do­sie­run­gen zu erzie­len und nicht war­ten, bis es dem Pati­en­ten schlech­ter geht“, resü­miert der Experte.

Tipp: www.gesundheitskasse.at/de/chi/index.html

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 11 /​10.06.2020