Harn­in­kon­ti­nenz der Frau: Nicht nur eine Frage des Alters

25.10.2020 | Medizin


Im Lauf des Lebens – vor allem mit zuneh­men­dem Alter – lei­den fast 30 Pro­zent aller Frauen an unge­woll­tem Harn­ver­lust; nur ein gerin­ger Teil von ihnen sucht des­we­gen jedoch einen Arzt auf. Das Alter allein ist aber kein unab­hän­gi­ger Risi­ko­fak­tor. Dis­ku­tiert wer­den ebenso auch über­mä­ßi­ger Kof­fe­in­ge­nuss, Dia­be­tes mel­li­tus, Alko­hol, Insult, Depres­sio­nen und Stuhlin­kon­ti­nenz.
Irene Mle­kusch

Univ. Prof. Karl Tamus­sino von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Frau­en­heil­kunde und Geburts­hilfe in Graz geht davon aus, dass nur etwa 20 Pro­zent der Betrof­fe­nen einen Arzt auf­su­chen. Dies liegt einer­seits an der unter­schied­li­chen Beein­träch­ti­gung der Lebens­qua­li­tät, ande­rer­seits an der Scham, das Thema anzu­spre­chen. Viele ältere Frauen sehen ihre Harn­in­kon­ti­nenz auch als natür­li­chen Alte­rungs­pro­zess und zie­hen sich anstelle einer adäqua­ten Behand­lung aus dem sozia­len Leben zurück. „Frauen, die sich durch ihre Harn­in­kon­ti­nenz erheb­lich beein­träch­tigt füh­len, ver­zich­ten oft aus Angst vor unge­woll­tem Harn­ver­lust oder Geruchs­be­läs­ti­gung auf Akti­vi­tä­ten mit Fami­lie oder Freun­den und ver­mei­den soziale Kon­takte”, bedau­ert Tamus­sino. Depres­sio­nen, Angst­stö­run­gen und Beein­träch­ti­gun­gen des Sexu­al­le­bens fin­den sich bei Frauen, die an Harn­in­kon­ti­nenz lei­den, daher häufiger.

Prä­va­lenz und Schwe­re­grad der Harn­in­kon­ti­nenz stei­gen mit zuneh­men­dem Alter einer Frau. Trotz­dem geht man in Stu­dien davon aus, dass das Alter allein kei­nen unab­hän­gi­gen Risi­ko­fak­tor für die Inkon­ti­nenz dar­stellt. „Jede Form der Inkon­ti­nenz nimmt mit dem Alter zu”, erklärt Tamus­sino. Der Alters­gip­fel für chir­ur­gi­sche Ein­griffe bei Belas­tungs­in­kon­ti­nenz liegt bei 50 Jah­ren. Ein gro­ßer Risi­ko­fak­tor für Harn­in­kon­ti­nenz ist die Adi­po­si­tas, wobei adi­pöse Frauen ein drei­fach erhöh­tes Risiko für eine Inkon­ti­nenz auf­wei­sen im Ver­gleich zu nor­mal­ge­wich­ti­gen Frauen. Dies lässt sich auch durch Stu­dien bele­gen, die bei adi­pö­sen Frauen nach einem Gewichts­ver­lust durch baria­tri­sche Ope­ra­tio­nen eine um die Hälfte oder noch mehr ver­bes­serte Stres­sin­kon­ti­nenz auf­zei­gen. Wei­tere eine Harn­in­kon­ti­nenz begüns­ti­gende Fak­to­ren sind zwei oder meh­rere Vagi­nal­ge­bur­ten, eine posi­tive Fami­li­en­ana­mnese, Obs­ti­pa­tion und kogni­tive Beein­träch­ti­gun­gen. Erhöh­ter Kof­fe­in­ge­nuss, Dia­be­tes mel­li­tus, Alko­hol, Insult, Depres­sion, Stuhlin­kon­ti­nenz, uro­ge­ni­tale Atro­phie und Bestrah­lun­gen wer­den eben­falls als mög­li­che Risi­ko­fak­to­ren diskutiert. 

Dia­gnos­ti­sche Basis: Differenzierung

Die exakte Dif­fe­ren­zie­rung der ver­schie­de­nen For­men und Ursa­chen der Harn­in­kon­ti­nenz bil­det den Grund­stein für eine indi­vi­du­ell ange­passte Behand­lung. „Die weit­aus häu­figs­ten Inkon­ti­nenz­ar­ten bei Frauen sind die Stress­ und die Dran­gin­kon­ti­nenz sowie Misch­for­men aus bei­den“, erklärt Univ. Prof. Engel­bert Hanzal vom Kontinenz­ und Becken­bo­den­zen­trum der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien. Zunächst sollte erfasst wer­den, in wel­chen Situa­tio­nen es zum unwill­kür­li­chen Harn­ver­lust kommt. Beide Exper­ten spre­chen sich dafür aus, im Rah­men der Ana­mnese vali­dierte Fra­ge­bö­gen ein­zu­set­zen, die eine gute Ein­schät­zung der Inkon­ti­nenz­form sehr erleich­tern. Auch die Ver­wen­dung von soge­nann­ten Blasen­Tagebüchern wird befür­wor­tet. „Ein Blasen­Tagebuch als Stan­dard­maß­nahme kos­tet nichts und gibt einen guten Über­blick über die Gesamt­si­tua­tion in Hin­blick auf Trink­ und Harn­menge sowie über die Häu­fig­keit der Inkontinenz­Episoden und die Anzahl der Vor­la­gen über min­des­tens 48 Stun­den,” fasst Tamus­sino zusammen. 

Die Stress­ oder Belas­tungs­in­kon­ti­nenz ist die häu­figste Inkon­ti­nenz­form bei jün­ge­ren Frauen mit der höchs­ten Inzi­denz noch vor dem 50. Lebens­jahr. „Tritt der unwill­kür­li­che Harn­ver­lust bei einem plötz­li­chem Druck­an­stieg im Bauch­raum auf, wie das beim Hus­ten, Lachen, Nie­sen oder sport­li­cher Betä­ti­gung vor­kommt, weist dies auf eine Schwä­che der Ver­schluss­kraft der Harn­röhre hin, eine soge­nannte Stress­ oder Belas­tungs­in­kon­ti­nenz,” sagt Hanzal. Für Tamus­sino ist die Bezeich­nung Stres­sin­kon­ti­nenz miss­ver­ständ­lich, da der Harn­ver­lust nichts mit psy­chi­schem Stress zu tun hat. Er ver­weist dar­auf, dass auch Spit­zen­sport­le­rin­nen häu­fi­ger an einer Belas­tungs­in­kon­ti­nenz lei­den – vor allem bei sport­li­chen Akti­vi­tä­ten wie Lau­fen, Sprin­gen oder Cross­fit. Schwan­ger­schaft und Geburt kön­nen das Auf­tre­ten einer Belas­tungs­in­kon­ti­nenz eben­falls begüns­ti­gen: So berich­tet etwa ein Vier­tel aller Erst­ge­bä­ren­den sechs Monate post par­tum über Inkontinenzsymptome. 

„Steht die Inkon­ti­nenz mit einem ver­stärk­ten, schwer auf­schieb­ba­ren Harn­drang im Zusam­men­hang, ist eine Über­ak­ti­vi­tät des Harn­bla­sen­mus­kels anzu­neh­men und somit eine Dran­gin­kon­ti­nenz“, erläu­tert Hanzal. Die über­ak­tive Blase geht mit impe­ra­ti­vem Harn­drang, Harn­in­kon­ti­nenz, erhöh­ter Mikti­ons­fre­quenz und Nyk­tu­rie ein­her. Sie ist bei älte­ren Frauen häu­fi­ger und daher mit zahl­rei­chen Komor­bi­di­tä­ten asso­zi­iert. Tamus­sino erin­nert daran, dass eine Reiz­blase noch beein­träch­ti­gen­der für die Lebens­qua­li­tät der Betrof­fe­nen ist, da der Harn­ver­lust nicht bere­chen­bar ist und über­all auf­tre­ten kann. Durch die Nyk­tu­rie lei­den die Betrof­fe­nen auch ver­mehrt an Schlaf­stö­run­gen und sind beson­ders sturz­ge­fähr­det. „Ein Harn­be­fund kann chro­nisch rezi­di­vie­rende Infekte auf­de­cken, die sich vor allem bei älte­ren Frauen kli­nisch öfters als Dran­gin­kon­ti­nenz bemerk­bar machen oder eine Mikro­hä­ma­tu­rie anzei­gen, die dann durch eine Cysto­sko­pie wei­ter abge­klärt wer­den sollte“, fügt Hanzal hinzu.

Gründ­li­che Ausschlussdiagnose

Neben einer sorg­fäl­ti­gen Ana­mnese ist die kli­ni­sche Unter­su­chung mit einer gynä­ko­lo­gi­schen Pal­pa­tion uner­läss­lich. „Der wei­tere Unter­su­chungs­gang dient in ers­ter Linie dazu, poten­ti­ell gefähr­li­che Ursa­chen einer Inkon­ti­nenz mög­lichst aus­zu­schlie­ßen“, sagt Hanzal. Bei der kli­ni­schen Unter­su­chung wird nach benig­nen oder mali­gnen pel­vi­nen Tumo­ren gefahn­det, wobei bild­ge­bende Ver­fah­ren zusätz­lich hilf­reich sein kön­nen. Die Bestim­mung der Rest­harn­menge ist ein wei­te­rer wesent­li­cher Schritt. Eine unvoll­stän­dige Bla­sen­ent­lee­rung kann bei einer Schei­den­sen­kung vor­lie­gen, mit­un­ter aber auch auf ein neu­ro­lo­gi­sches Pro­blem hin­wei­sen. Ein wesent­li­cher Bestand­teil der Dia­gnos­tik ist die Medi­ka­men­ten­ana­mnese, da einige Medi­ka­mente – klas­si­scher­weise Diure­tika – die Sym­ptome einer Inkon­ti­nenz ver­stär­ken kön­nen. Je nach der indi­vi­du­el­len Sym­pto­ma­tik kön­nen bereits ein­fa­che Lebensstil­Modifikationen zur Bes­se­rung der Sym­pto­ma­tik bei­tra­gen. Die Reduk­tion von Über­ge­wicht und Bewe­gungs­man­gel ist ebenso ziel­füh­rend wie die Regu­lie­rung der Verdauung. 

Beide Exper­ten bestä­ti­gen die in zahl­rei­chen Stu­dien gut belegte Wirk­sam­keit des Becken­bo­den­trai­nings für die häu­figs­ten For­men der Harn­in­kon­ti­nenz. „Die Erfolgs­rate im Hin­blick auf Bes­se­rung von Lebens­qua­li­tät und Inkon­ti­nen­z­epi­so­den liegt bei etwa 50 bis 60 Pro­zent und ist abhän­gig von der Akti­vie­rung der rich­ti­gen Mus­keln zum rich­ti­gen Zeit­punkt und der Moti­va­tion, die Übun­gen nahezu täg­lich durch­zu­füh­ren“, betont Hanzal. Tamus­sino gibt zu beden­ken, dass zu einem spe­zia­li­sier­ten Becken­bo­den­trai­ning einer­seits ana­to­mi­scher Unter­richt und eine ent­spre­chende Auf­klä­rung der Pati­en­tin­nen gehö­ren, ande­rer­seits die Moti­va­tion und Bereit­schaft zur Übung essen­ti­ell für den Erfolg sind. Tamus­sino spricht sich für ein an den Lebens­stil der Betrof­fe­nen ange­pass­tes Trai­ning aus: „Das Erlernte muss in den All­tag inte­griert wer­den“. Eine Unter­stüt­zung durch Bio­feed­back, Vagi­nal­ko­nen oder Elek­tro­sti­mu­la­tion kann hilf­reich sein. Hanzal gibt zu, dass die Erfolgs­ra­ten viel­leicht nied­rig klin­gen mögen, dass das Becken­bo­den­trai­ning aber bis auf die sel­tene Über­be­las­tung der Mus­ku­la­tur prak­tisch neben­wir­kungs­frei ist und daher eine ziem­lich ideale Vor­aus­set­zung für eine First­line Behand­lung dar­stellt. „Aller­dings macht es kei­nen Sinn, den Pati­en­tin­nen nur einen Zet­tel zum Becken­bo­den­trai­ning in die Hand zu drü­cken“, warnt Tamus­sino. Idea­ler­weise ist ein Becken­bo­den­check ein Teil der gynä­ko­lo­gi­schen Vorsorgeuntersuchung. 

Vor allem für Pati­en­tin­nen mit einer Dran­gin­kon­ti­nenz emp­fiehlt sich ein Trink­, Miktions­ und Ver­hal­tens­trai­ning. „Viele Frauen trin­ken Unmen­gen an Tee“, merkt Tamus­sino an. Eine Reduk­tion der Trink­menge kann hier schon zu einer Erleich­te­rung füh­ren. Regel­mä­ßige Toi­let­ten­gänge mit kon­trol­lier­ter Bla­sen­ent­lee­rung die­nen dazu, unkon­trol­lier­tem Harn­drang ent­ge­gen­zu­wir­ken. Wäh­rend es der­zeit keine ein­deu­ti­gen Emp­feh­lun­gen für eine medi­ka­men­töse Behand­lung der Belas­tungs­in­kon­ti­nenz gibt, pro­fi­tie­ren bis zu 70 Pro­zent der Pati­en­tin­nen mit Dran­gin­kon­ti­nenz von einer The­ra­pie mit Anti­cho­liner­gika. „Die doch beträcht­li­chen Neben­wir­kun­gen wie Mund­tro­cken­heit und Obs­ti­pa­tion füh­ren aller­dings öfters zu einem Abbruch der Behand­lung“, so Tamussino. 

Eine lokale Östro­gen­the­ra­pie kann vor­ran­gig bei Pati­en­tin­nen mit Dran­gin­kon­ti­nenz und vagi­na­ler Athro­pie bei meno­pau­sa­lem Uro­ge­ni­tal­syn­drom unter­stüt­zend sein. Tamus­sino ver­weist dar­auf, dass ein vagi­na­ler Schleim­haut­auf­bau und die Sen­kung des vagi­na­len pH­Werts zu einer Bes­se­rung der Inkon­ti­nenz­sym­ptome füh­ren kön­nen. Hanzal beschreibt den Effekt auf die Inkon­ti­nenz als „gering“ und auch in Stu­dien nicht klar nach­ge­wie­sen. „In spe­zi­el­len Situa­tio­nen, wenn zum Bei­spiel zusätz­lich eine atro­phe Kol­pi­tis oder/​und rezi­di­vie­rende Harn­wegs­in­fekte vor­lie­gen, kann die lokale Hor­mon­be­hand­lung aber durch­aus nütz­lich sein“, weiß Hanzal. Bei hohem Lei­dens­druck oder The­ra­pie­re­sis­tenz in Rah­men einer Dran­gin­kon­ti­nenz kön­nen Botulinum­Injektionen in den Detru­sor Abhilfe schaf­fen. „Botox ist zwar gut wirk­sam, muss aber zysto­sko­pisch in Nar­kose gege­ben wer­den, ist teuer und hält nur etwa neun bis zwölf Monate an”, ergänzt Tamussino. 

Hanzal sieht Fort­schritte vor allem im Bereich der Elek­tro­the­ra­pie. „Die peri­phere Neu­ro­mo­du­la­tion in der Selbst­an­wen­dung durch Betrof­fene bezie­hungs­weise durch implan­tier­bare Sys­teme an den Sakral­ner­ven zei­gen gute Erfolge vor allem bei der Dran­gin­kon­ti­nenz“, freut sich Hanzal. Fern­ge­steu­erte Sys­teme zur intra­va­gi­na­len Anwen­dung sind der­zeit im Entwicklungsstadium. 

Wei­tere kon­ser­va­tive Behand­lungs­op­tio­nen wie Inkon­ti­nenztam­pons und Ure­thral­pes­sare stel­len Hilfs­mit­tel dar. „Mit­un­ter kann ein Pes­sar vor allem bei der Behand­lung der Stres­sin­kon­ti­nenz mit einer zusätz­li­chen Ver­stär­kung unter der Harn­röhre in Belas­tungs­si­tua­tio­nen zu einer ver­bes­ser­ten Ver­schluss­funk­tion bei­tra­gen“, betont Hanzal. Pes­sare wer­den in Öster­reich vor allem für die kon­ser­va­tive The­ra­pie des Becken­or­gan­pro­laps ein­ge­setzt. Sind die kon­ser­va­ti­ven Maß­nah­men zur Behand­lung einer Belas­tungs­in­kon­ti­nenz aus­ge­schöpft und besteht wei­ter­hin ein hoher Lei­dens­druck, ste­hen ver­schie­dene mehr oder weni­ger inva­sive ope­ra­tive Ver­fah­ren zur Verfügung.


Medi­ka­men­ten­ein­fluss auf Kontinenz

Medi­ka­mente könn­ten einen viel­fäl­ti­gen Ein­fluss auf die Kon­ti­nenz­funk­tion haben und diese (gewollt) ver­bes­sern, aber auch (unab­sicht­lich) verschlechtern. 

  • Phar­maka kön­nen den Harn­röh­ren­druck her­ab­set­zen wie zum Bei­spiel viele Antihypertensiva. 
  • Sub­stan­zen, die den Bla­sen­druck anhe­ben: Hier sind vor allem Diure­tika und Anti­cho­liner­gika, die zu einer ver­stärk­ten Bla­sen­fül­lung und damit Druck­stei­ge­rung füh­ren, zu nennen. 
  • Medi­ka­mente, die das ZNS auf eine Art und Weise beein­flus­sen, dass eine Inkon­ti­nenz begüns­tigt wird. Dazu zäh­len psy­cho­ak­tive Sub­stan­zen wie zum Bei­spiel Sedativa. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2020