Dia­be­tes mel­li­tus im Alter: The­ra­pie indi­vi­du­ell anpassen

25.09.2020 | Medi­zin


Beson­ders bei älte­ren Men­schen mit Dia­be­tes mel­li­tus ist es wich­tig, sowohl die Behand­lungs­ziele als auch die The­ra­pie an die indi­vi­du­el­len Bedürf­nisse anzu­pas­sen. Strikte Diät-Emp­­feh­­lun­­­gen sind wegen des erhöh­ten Risi­kos für die Ent­ste­hung einer Mal­nut­ri­tion ebenso abzu­leh­nen wie kom­plexe The­ra­pien.
Sophie Fessl

Rund ein Vier­tel der über 75-Jäh­­ri­­gen lei­det an Dia­be­tes – meist Typ 2. „Als patho­phy­sio­lo­gi­sche Fak­to­ren sind die alters­as­so­zi­ierte Zunahme der Insu­lin­re­sis­tenz, aber auch eine Beein­träch­ti­gung der Insu­lin­se­kre­tion anzu­füh­ren“, sagt Univ. Prof. Fried­rich Hop­pich­ler von der Abtei­lung für Innere Medi­zin am Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Brü­der Salzburg. 

Beson­ders bei älte­ren Men­schen ist es wich­tig, die Behand­lungs­ziele und die The­ra­pie an die indi­vi­du­el­len Bedürf­nisse anzu­pas­sen. „Für ältere Dia­be­ti­ker gel­ten zwar die glei­chen The­ra­pie­ziel­werte wie für jün­gere. Aber ent­spre­chend inter­na­tio­na­len und natio­na­len Lei­t­­li­­nien-Emp­­feh­­lun­­­gen sollte die Fest­le­gung der The­ra­pie­ziele jedoch auf funk­tio­nelle und kogni­tive Ein­schrän­kun­gen Bezug neh­men“, erklärt Hoppichler. 

Einen hohen Stel­len­wert bei der The­ra­pie von Dia­be­tes mel­li­tus bei älte­ren Men­schen hat das Ver­mei­den von Hypo­gly­kämien. Denn die Fol­gen einer Hypo­gly­kämie umfas­sen kar­dio­vasku­läre Kom­pli­ka­tio­nen, ein erhöh­tes Sturz- und Ver­let­zungs­ri­siko sowie eine Ver­schlech­te­rung der kogni­ti­ven Fähig­kei­ten. Gleich­zei­tig sind aber im fort­ge­schrit­te­nen Lebens­al­ter die gegen­re­gu­la­to­ri­schen Mecha­nis­men bei Hypo­gly­kämie ein­ge­schränkt; außer­dem erschwe­ren unspe­zi­fi­sche Sym­ptome die Dia­gnose der Hypo­gly­kämie. Und beson­ders bei an Demenz Erkrank­ten ist das Risiko für Hypo­gly­kämien wei­ter erhöht. „Daher akzep­tiert man bei einem hohen Risiko für Hypo­gly­kämien höhere HbA1c-Ziel­­werte“, betont Hop­pich­ler. Als wei­tere Gründe, wieso höhere Ziel­werte akzep­tiert wer­den, führt er an: funk­tio­nelle Ein­schrän­kun­gen mit Pfle­ge­be­dürf­tig­keit, Mul­ti­mor­bi­di­tät, höher­gra­dige kogni­tive Ein­schrän­kung sowie begrenzte Lebens­er­war­tung bei einer schwe­ren Begleiterkrankung. 

Psy­chi­sche Aspekte beachten

Wegen des Zusam­men­hangs zwi­schen Dia­be­tes und Depres­sion sei auch die psy­chi­sche Kom­po­nente zu berück­sich­ti­gen, unter­streicht Univ. Prof. Her­mann Toplak von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Endo­kri­no­lo­gie und Dia­be­to­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz betont. „Die Umset­zung von the­ra­peu­ti­schen Emp­feh­lun­gen ist schwie­rig, wenn der Pati­ent eine uner­kannte, unbe­han­delte Depres­sion oder depres­sive Steue­rungs­ele­mente hat. Erfah­rene Dia­be­to­lo­gen ver­su­chen daher, nicht nur fest­zu­stel­len, ob ein Pati­ent mit Dia­be­tes schlecht ein­ge­stellt ist, son­dern auch warum.“ Toplak führt an, dass Depres­sio­nen oft nicht erst im Alter, son­dern bereits frü­her begin­nen und häu­fig uner­kannt blei­ben. Wenn Pati­en­ten in die­ser Zeit the­ra­peu­tisch nicht gut ein­ge­stellt wer­den, bedingt das auch eine schlech­tere Pro­gnose für ihre Depres­sion. „Man muss das holis­tisch betrach­ten: Ein Pati­ent mit schlech­ten Zucker- und Fett­wer­ten, hohem Blut­druck und wenig Bewe­gung wird sich zurück­zie­hen. Das wie­derum führt zum wei­te­ren geis­ti­gen Abbau.“ 

Eine adap­tierte Dia­­be­­ti­­ker-Schu­­lung, bei der even­tu­ell auch das Betreu­ungs­um­feld mit­ein­be­zo­gen wird, ist auch für ältere Pati­en­ten eine wich­tige Maß­nahme bei der The­ra­pie. „Auch bei älte­ren Pati­en­ten gel­ten Lebens­­stil-Emp­­feh­­lun­­­gen als eine Basis­maß­nahme bei der Dia­­be­­tes-The­ra­­pie. Im Hin­blick auf das erhöhte Risiko von ger­ia­tri­schen Pati­en­ten für die Ent­wick­lung einer Mal­nut­ri­tion sind strikte Diät-Emp­­feh­­lun­­­gen für ältere Dia­be­ti­ker abzu­leh­nen“, erklärt Hoppichler. 

Kom­plexe The­ra­pien meiden

Eine Her­aus­for­de­rung bei der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie von Dia­be­tes bei älte­ren Men­schen ist laut Toplak, dass nicht jeder ältere Pati­ent geeig­net ist, kom­plexe The­ra­pie­for­men durch­zu­füh­ren. „Wir ver­su­chen des­we­gen, kom­plexe The­ra­pien bei älte­ren Men­schen zu ver­mei­den. Wenn sie aller­dings not­wen­dig sind, soll­ten sie in einer Phase ein­ge­lei­tet wer­den, in der der Pati­ent kogni­tiv in der Lage ist, sie zu erler­nen.“ Ein wich­ti­ger Fort­schritt bei der Behand­lung von älte­ren Men­schen mit Typ 2‑Diabetes war daher die Ent­wick­lung von ora­len Anti­dia­be­tika, betont Toplak. „Ins­ge­samt haben wir für die Behand­lung von älte­ren Men­schen mit Dia­be­tes ein gro­ßes Ange­bot an Sub­stan­zen, die gut ein­ge­setzt wer­den kön­nen.“ Bei eini­gen Medi­ka­men­ten muss die Dosie­rung aller­dings an Lebens­al­ter, Kör­per­ge­wicht und Nie­ren­funk­tion ange­passt wer­den. Met­formin ist leit­li­ni­en­kon­form die medi­ka­men­töse Basis­the­ra­pie; aller­dings stellt eine glome­ru­läre Fil­tra­ti­ons­rate von unter 30ml/​min eine abso­lute Kon­tra­in­di­ka­tion für Met­formin dar. „Die durch Met­formin erzielte Gewichts­re­duk­tion ist jedoch beson­ders bei ger­ia­tri­schen Pati­en­ten häu­fig uner­wünscht“, weiß Hoppichler. 

SGLT2-Inhi­­bi­­to­­ren hin­ge­gen zei­gen nephro­pro­tek­tive und güns­tige kar­dio­vasku­läre Effekte. Hop­pich­ler dazu: „Bei älte­ren Pati­en­ten ist der milde diure­ti­sche und blut­druck­sen­kende Effekt die­ser Medi­ka­men­ten­klasse zu beach­ten. Eine Anpas­sung der Begleit­me­di­ka­tion kann not­wen­dig wer­den“. Eben­falls güns­tige kar­dio­vasku­läre Effekte wei­sen GLP-1-Ana­­loga auf. Aller­dings hem­men auch sie den Appe­tit, was mit einer bei ger­ia­tri­schen Pati­en­ten mög­li­cher­weise ungüns­ti­gen Gewichts­re­duk­tion ein­her­ge­hen kann. DPP‑4 Inhi­bi­to­ren hin­ge­gen kom­men bei der Behand­lung von ger­ia­tri­schen Pati­en­ten häu­fig zum Ein­satz, da sowohl das Hypo­­­gly­­k­ämie-Risiko als auch das Risiko für Arz­n­ei­­mi­t­­tel-Inter­ak­­ti­o­­nen gering ist. 

Zu den Sul­f­onyl­harn­stoff­de­ri­va­ten meint Hop­pich­ler: „Diese wer­den auf­grund des Hypo­gly­kämie­ri­si­kos und des Inter­ak­ti­ons­po­ten­ti­als nur mehr ein­ge­schränkt in der Behand­lung älte­rer Pati­en­ten mit Dia­be­tes ein­ge­setzt“. Auch Pio­gli­ta­zon kommt bei ger­ia­tri­schen Pati­en­ten nur sel­ten zum Ein­satz, da es vor allem in Kom­bi­na­tion mit Insu­lin die Flüs­sig­keits­re­ten­tion stei­gert und bei Frauen das Risiko für peri­phere Kno­chen­frak­tu­ren erhö­hen kann. 

Eine güns­tige The­ra­pie­form bei älte­ren Pati­en­ten ist die Ergän­zung einer Behand­lung von ora­len Anti­dia­be­tika mit lang­wirk­sa­mem Insu­lin bezie­hungs­weise Insu­lin­ana­loga. „Aller­dings sollte bei älte­ren Pati­en­ten keine zu kom­plexe The­ra­pie ein­ge­setzt wer­den“, berich­tet Toplak. Dabei solle der Pati­ent nicht „mit Maß­nah­men belas­tet wer­den, die nicht not­wen­dig sind. Was sei­ner Ansicht nach zen­tral ist: „Die psy­cho­so­ziale Dimen­sion wird in den nächs­ten Jah­ren in der Dia­­be­­tes-The­ra­­pie noch mehr Augen­merk erhalten.“ 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 18 /​25.09.2020