Dia­be­tes mel­li­tus bei Kin­dern: Sta­bil hohes Niveau

25.06.2020 | Medi­zin

Nach einer Ver­dop­pe­lung der Inzi­denz von Typ 1‑Diabetes bei Kin­dern unter 15 Jah­ren etwa bis zur Jahr­tau­send­wende hat sich die Zunahme in den letz­ten Jah­ren sta­bi­li­siert. Ein Drit­tel aller betrof­fe­nen Kin­der in Öster­reich hat bereits eine dia­be­ti­sche Keto­a­zi­dose bei der Auf­nahme ins Spi­tal.
Sophie Fessl

Die Inzi­denz von Typ 1‑Diabetes bei Kin­dern unter 15 Jah­ren hat sich etwa bis zum Jahr 2000 ver­dop­pelt; doch aktu­el­lere Daten zei­gen eine Sta­bi­li­sie­rung. „In den letz­ten fünf Jah­ren sind die Zah­len sta­bil hoch geblie­ben. Wir sehen in Öster­reich aber auch in ande­ren euro­päi­schen Län­dern keine wei­tere extreme Stei­ge­rung der Inzi­denz“, berich­tet Priv. Doz. Elke Fröh­­lich-Rei­­te­­rer von der Kli­ni­schen Abtei­lung für All­ge­meine Päd­ia­trie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. Die­sen Trend bestä­tigt Univ. Prof. Bir­git Rami-Mer­har von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­­der- und Jugend­heil­kunde der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien. „In Öster­reich haben wir eine kon­ti­nu­ier­li­che Zunahme der Inzi­denz von drei Pro­zent. In eini­gen Regis­tern sehen wir auch einen Abfall der Inzi­denz bei den bis zu Fünf­jäh­ri­gen, bei denen frü­her die stärkste Zunahme zu beob­ach­ten war.“

Eine Erklä­rung für die Ver­än­de­rung der Inzi­denz gibt es nicht, erklärt Fröh­­lich-Rei­­te­­rer. „Nach­dem die Patho­ge­nese nach wie vor nicht klar ist, kann man weder erklä­ren, warum es zum Anstieg der Inzi­denz kam, noch wes­halb die Inzi­denz jetzt auf sta­bil hohem Niveau bleibt.“ Auf­grund des zeit­li­chen Zusam­men­hangs mit der Ein­füh­rung der Rota­­vi­­rus-Imp­­fung wird ein mög­li­cher pro­tek­ti­ver Effekt der Imp­fung dis­ku­tiert; aller­dings sind die Daten kon­tro­ver­si­ell. „Man kann als mög­li­che Option vor­sich­tig dis­ku­tie­ren, dass die Rota­­vi­­rus-Imp­­fung einen pro­tek­ti­ven Effekt haben könnte. In Regis­ter­da­ten in den USA zei­gen sich Hin­weise, dass bei mit dem Rota­vi­rus geimpf­ten Kin­dern weni­ger oft Typ 1‑Diabetes vor­kommt“, berich­tet Rami-Mer­har. Und wei­ter: „In Öster­reich gibt es lei­der kein Impfregister“.

Der „Acce­­le­ra­­tor-Hypo­­­these“ zufolge, wonach ein höhe­res Gewicht bei der Geburt und danach dazu führt, dass bei gene­tisch prä­dis­po­nier­ten Kin­dern die Beta-Zel­­len frü­her erschöpft sind, wurde laut Rami-Mer­har in den letz­ten Jah­ren nicht mehr wei­ter­ver­folgt. „Dass Kin­der mehr Gewicht haben, mag schon eine Rolle spie­len. Dem wider­spricht aller­dings, dass Kin­der wei­ter­hin schwe­rer sind, die Trends aber keine Ver­la­ge­rung der Dia­­be­­tes-Fälle in jün­ge­res Alter mehr zeigen.“

Wäh­rend die Ätio­lo­gie wei­ter­hin unge­klärt ist, sind die Sym­ptome von Typ 1‑Diabetes im Kin­des­al­ter meist ein­deu­tig. Poly­dip­sie und Poly­urie sowie in wei­te­rer Folge ein star­ker Gewichts­ver­lust und Leis­tungs­ab­fall wei­sen dar­auf hin. „Ein für Kin­der spe­zi­fi­sches Sym­ptom ist das Wie­der­ein­näs­sen eines Kin­des, das in der Nacht schon rein war“, betont Fröh­­lich-Rei­­te­­rer. Wird der Dia­be­tes mel­li­tus nicht erkannt, kommt es zu einem star­ken Gewichts­ver­lust auf­grund des Flüs­sig­keits­ver­lusts sowie auf­grund des Fett­abbaus bedingt durch das feh­lende Insu­lin. Der Zeit­rah­men, in dem sich die Sym­ptome ent­wi­ckeln und ver­schlech­tern, ist indi­vi­du­ell unter­schied­lich und kann von Wochen bis Mona­ten reichen. 

Rasche Dia­gnose essentiell

Die Dia­gnose sollte aller­dings rasch erfol­gen, warnt Rami-Mer­har. „Bei Kin­dern kommt es bei der Dia­gno­se­stel­lung oft zu Ver­zö­ge­run­gen, da sie häu­fig wei­ter ins Labor geschickt wer­den.“ Bei Kin­dern mit klas­si­schen Sym­pto­men und Ver­dacht auf Dia­be­tes mel­li­tus emp­fiehlt Rami-Mer­har die Durch­füh­rung eines Blu­t­­zu­­cker-Tests oder eines Harn­tests in der Ordi­na­tion. „Die rasche Dia­gnose und rasche Über­wei­sung in ein Dia­­be­­tes-Zen­­trum kön­nen eine Ent­glei­sung in die Keto­a­zi­dose ver­hin­dern. Denn bei klei­nen Kin­dern machen ein bis zwei Tage einen dra­ma­ti­schen Unter­schied!“ In wei­te­rer Folge wer­den Dia­­be­­tes-spe­­zi­­fi­­sche Anti­kör­per sowie ein C‑Peptid bestimmt, um die Dia­gnose Typ 1‑Diabetes zu unter­mau­ern. „Rund 85 Pro­zent der Kin­der mit Typ 1‑Diabetes haben einen oder meh­rere Dia­­be­­tes-spe­­zi­­fi­­sche Anti­kör­per“, so Rami-Merhar.

Die Bestim­mung des Säure-Basen-Haus­hal­­tes hilft dabei, eine dia­be­ti­sche Keto­a­zi­dose zu iden­ti­fi­zie­ren, die unter Umstän­den inten­siv­me­di­zi­nisch zu behan­deln ist. „Klein­kin­der ent­glei­sen dabei schnel­ler als ältere Kin­der. Lei­der kommt laut unse­rer letz­ten Aus­wer­tung nach wie vor ein Drit­tel der Kin­der in Öster­reich mit einer dia­be­ti­schen Keto­a­zi­dose in die Kli­nik“, betont Fröh­­lich-Rei­­te­­rer. Damit der Typ 1‑Diabetes bei Kin­dern nicht mehr spät dia­gnos­ti­ziert wird und sie schwer in die dia­be­ti­sche Keto­a­zi­dose ent­glei­sen, sol­len Bevöl­ke­rung, Kin­der­gar­ten­päd­ago­gen und Leh­rer mit Kam­pa­gnen auf die typi­schen Dia­­be­­tes-Sym­­p­tome – vor allem das gestei­gerte Durst­ge­fühl – auf­merk­sam gemacht werden. 

Das junge Mani­fes­ta­ti­ons­al­ter von laut Rami-Mer­har bei Klein­kin­dern unter sechs Jah­ren birgt einige Her­aus­for­de­run­gen für die Behand­lung. „Gerade die klei­nen Dia­be­ti­ker benö­ti­gen wenige und kleine Ein­hei­ten an Insu­lin, die mit Spritze oder Pen sehr schwer zu dosie­ren sind. Außer­dem kön­nen sie Unter­zu­cke­rungs­sym­ptome nicht äußern“, erklärt Fröh­­lich-Rei­­te­­rer. Eine The­ra­pie mit vier bis sechs Injek­tio­nen pro Tag ist außer­dem beson­ders für kleine Kin­dern eine große Belas­tung – auch für die Eltern.

Daher hat sich bei jun­gen Typ 1‑Dia­­be­­tes-Pati­en­­ten viel in Rich­tung Dia­­be­­tes-Tech­­no­­lo­­gie ver­la­gert, weiß Fröh­­lich-Rei­­te­­rer. „Kin­der unter sechs Jah­ren wer­den fast immer mit der Insu­lin­pumpe the­ra­piert.“ Bei grö­ße­ren Kin­dern beginnt man meist mit Injek­tio­nen, damit sie wis­sen, wie sie im Fall einer defek­ten Pumpe selbst Insu­lin sprit­zen kön­nen. Auf­grund des häu­fig gerin­gen Insu­lin­be­darfs bei klei­nen Pati­en­ten besteht die Option, das Insu­lin zu ver­dün­nen, damit eine fei­nere Dosie­rung sowie ein bes­se­rer Durch­fluss durch die Pumpe ermög­licht wer­den. Diese stellt die kon­ti­nu­ier­li­che Zufuhr von Insu­lin für den basa­len Insu­lin­be­darf sicher. 

Seit rund 15 Jah­ren gibt es die Mög­lich­keit der kon­ti­nu­ier­li­chen Gewebs­glu­ko­se­mes­sung, die den Glu­ko­se­ge­halt der Inter­s­ti­ti­al­flüs­sig­keit des Unter­haut­fett­ge­we­bes misst. Mitt­ler­weile wer­den Hybrid Clo­­sed-Loop Sys­teme ent­wi­ckelt, die Pumpe und Sen­sor ver­bin­den. Sen­sor, Algo­rith­mus und Pumpe regeln die auto­ma­ti­sche kon­ti­nu­ier­li­che Abgabe des basa­len Insu­lins; die Insu­­lin-Abgabe reagiert dabei auto­ma­tisch auf den Sen­sor­wert. Es müs­sen nur noch die Mahl­zei­ten ein­ge­ge­ben wer­den, erklärt Fröh­­lich-Rei­­te­­rer. „Die Pumpe kann so vor­pro­gram­miert wer­den, dass Eltern, Betreu­ungs­per­so­nen und grö­ßere Kin­der nur noch die Anzahl der zu sich genom­me­nen Menge an Koh­len­hy­dra­ten ein­ge­ben müs­sen. Der Algo­rith­mus rech­net voll­au­to­ma­tisch die zu gebende Insu­lin­menge aus, die dann von der Pumpe ver­ab­reicht wird.“ Der­zeit wird ein neues Hybrid Clo­­sed-Loop Sys­tem für Kin­der in einer euro­päi­schen Stu­die an den Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tä­ten Wien, Inns­bruck und Graz getestet. 

Nicht auf HbA1c verlassen

Durch die kon­ti­nu­ier­li­che Mes­sung der Gewebs­glu­kose sowie der abge­ge­be­nen Insu­lin­menge kann der Blu­t­­zu­­cker-Ver­­lauf bes­ser aus­ge­le­sen wer­den, weiß Rami-Mer­har aus der Pra­xis. „Wir kön­nen die Gründe für Zucker­schwan­kun­gen auf­spü­ren – etwa ob die Basal­rate geän­dert wer­den sollte, oder ob es Feh­ler in der Berech­nung der Mahl­zei­ten gab.“ Eine Detek­tiv­ar­beit, die sich aber lohnt. „Ins­ge­samt ist die Ent­wick­lung bei Kin­dern erfreu­lich, da die Rate der schwe­ren Hypo­gly­kämien und Keto­a­zi­do­sen zurück­ge­gan­gen ist.“ 

Ziel der neuen Tech­no­lo­gien ist, die Insu­lin­ab­gabe indi­vi­du­ell so zu steu­ern, dass die Pati­en­ten mög­lichst viel Zeit im Blu­t­­zu­­cker-Ziel­­be­­reich von 70–180 mg/​dl ver­brin­gen, der soge­nann­ten „Time in Range“, erklärt Rami-Mer­har. „Der HbA1c-Wert allein hat als Lang­zeit­mar­ker keine Aus­sa­ge­kraft über die Varia­bi­li­tät des Blut­zu­cker­wer­tes. Ein guter HbA1c-Wert kann durch viele Hypo­gly­kämien erkauft sein. Das ist aller­dings für die Gefäße und auf­grund mög­li­cher Spät­kom­pli­ka­tio­nen nicht gut.“ Der Ziel­be­reich wurde 2019 in einem inter­na­tio­na­len Kon­sens fest­ge­legt. „Das Ziel ist, mit mög­lichst wenig Unter- und Über­zu­cker zwi­schen 70 und 180 mg/​dl zu kom­men. Min­des­tens 70 Pro­zent der Zeit sollte sich der Blut­zu­cker in die­sem Ziel­be­reich fin­den.“ Auch die Gui­de­li­nes zum HbA1c-Wert wur­den kürz­lich aktua­li­siert. Lag der Ziel­wert inter­na­tio­nal bei 7,5%, ist er seit 2018 für alle Alters­grup­pen bei 7,0% ange­setzt Die­ser Wert wurde in Öster­reich aller­dings bereits vor den neuen Gui­de­li­nes angestrebt.

Puber­tät und Tran­si­tion

Mit Beginn der Puber­tät wird es mit der Com­pli­ance oft pro­ble­ma­tisch, die Stoff­wech­sel­kon­trolle ver­schlech­tert sich. „Das liegt einer­seits an der Insu­lin­re­sis­tenz, ande­rer­seits daran, dass die Jugend­li­chen nicht mehr möch­ten. Sie haben ein ‚Dia­be­tes Burn-out‘, weil sie sehen, dass ihre Peer Group anders lebt“, berich­tet Fröh­­lich-Rei­­te­­rer. Mit Schu­lungs­pro­gram­men wird ver­sucht, Kin­der und Jugend­li­che an den selbst­stän­di­gen Umgang mit ihrer Erkran­kung her­an­zu­füh­ren. „In Schu­lungs­pro­gram­men möch­ten wir Kin­dern das bei­brin­gen, was sie schon selbst kön­nen sol­len. In der Volks­schule ist es das Blut­zu­cker­mes­sen, der nächste Schritt ist das Sprit­zen oder das Erneu­ern des Kathe­ters.“ Schon bei der Dia­gnose beginnt das umfang­rei­che Schu­lungs­pro­gramm. Wenn eine Fami­lie, in der es ein Kind mit der Dia­gnose Dia­be­tes mel­li­tus gibt, neu in die Kli­nik kommt, wird die ganze Fami­lie eine Woche lang sta­tio­när auf­ge­nom­men und geschult. „Min­des­tens alle drei Monate kom­men unsere Pati­en­ten zur Kon­trolle. Eine spe­zi­ell geschulte Dia­­be­­tes-Bera­­te­­rin fragt alle wich­tige The­men ab, um die Fami­lie kon­ti­nu­ier­lich zu schu­len.“ Zusätz­lich zu den bestehen­den Schu­lun­gen gibt es mitt­ler­weile auch für Kin­der mit Dia­be­tes mel­li­tus die Mög­lich­keit zur Rehabilitation. 

Auch die Tran­si­tion in die Betreu­ung durch Inter­nis­ten bil­det einen Schwach­punkt: Man­che Jugend­li­che fal­len am Über­gang zur Erwach­se­nen­me­di­zin für einige Jahre aus der Ver­sor­gung oder neh­men ärzt­li­che Hilfe erst in Anspruch, wenn gesund­heit­li­che Pro­bleme auf­tre­ten. An der Uni­ver­si­täts­kli­nik Graz wird die Tran­si­tion seit acht Jah­ren im Rah­men einer Tran­si­ti­ons­kli­nik gestal­tet, bei der die Pati­en­ten direkt an die Dia­be­te­sam­bu­lanz der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin über­ge­ben wer­den. „Uns ist wich­tig, dass wir unsere Pati­en­ten gut über­ge­ben und sie den Anschluss an die Erwach­se­nen­me­di­zin schaf­fen“, betont Fröhlich-Reiterer. 

Auch die Spät­fol­gen und Fol­ge­er­kran­kun­gen eines Typ 1‑Diabetes wer­den lau­fend kon­trol­liert. „In der Päd­ia­trie sehen wir wenige Spät­fol­gen. Reti­no­pa­thie ist nur mehr in Ein­zel­fäl­len zu fin­den, Mikro­al­bu­mi­n­urie teil­weise schon. Sonst sehen wir prak­tisch keine Spät-Kom­­pli­­ka­­ti­o­­nen“, berich­tet Rami-Mer­har aus der Pra­xis. Im Erwach­se­nen­al­ter ist das Risiko für Herz­in­farkte und Schlag­an­fälle nach wie vor erhöht. „In einer Publi­ka­tion wird davon berich­tet, dass das Risiko für Spät­kom­pli­ka­tio­nen höher ist, je frü­her Kin­der erkran­ken, und dass Mäd­chen stär­ker betrof­fen sind. Der Grund dafür ist unbekannt.“ 

Kein Anstieg bei jun­gen Typ 2‑Diabetikern

Stu­dien zur Prä­ven­tion von Typ 1‑Diabetes haben bis­her noch kei­nen Durch­bruch erreicht. Man­che Kin­der ent­wi­ckeln Dia­­be­­tes-spe­­zi­­fi­­sche Anti­kör­per, haben aller­dings noch kei­nen Dia­be­tes. „Hier wird geforscht, ob man der Ent­wick­lung des Dia­be­tes ent­ge­gen­wir­ken kann“, sagt Fröh­­lich-Rei­­te­­rer. Auch an Kin­dern und Jugend­li­chen, bei denen sich die Erkran­kung erst kürz­lich mani­fes­tiert hat und bei denen noch 20 Pro­zent der Beta-Zel­­len funk­tio­nal funk­ti­ons­fä­hig sind, wird viel geforscht. „Es wird nach Mög­lich­kei­ten gesucht, wie man diese intak­ten Beta-Zel­­len noch ret­ten kann.“ 

Die Häu­fig­keit von Typ 2‑Diabetes im Kin­des­al­ter steigt in Öster­reich bis dato nicht. „Da viele ältere Jugend­li­chen nicht in die Päd­ia­trie kom­men, son­dern direkt zum Inter­nis­ten gehen, haben wir hier nur bei Jugend­li­chen bis zu 15 Jah­ren gute Daten“, berich­tet Rami-Mer­har. Häu­fi­ger als Typ 2‑Diabetes sind Son­der­for­men wie Dia­be­tes nach Trans­plan­ta­tion, Matu­rity Onset Dia­be­tes of the Young (MODY) oder Dia­be­tes im Zusam­men­hang mit zys­ti­scher Fibrose. Grund­sätz­lich wäre bei „weni­gen“ Jugend­li­chen mit Typ 2‑Diabetes eine Life­style-Modi­­fi­­ka­­tion im Sinn von bes­se­rer Ernäh­rung und mehr Bewe­gung der erste Behand­lungs­an­satz; danach Met­formin und Insu­lin. „Die ande­ren neuen Dia­be­tes Typ 2‑Medikamente haben noch keine Zulas­sung für Pati­en­ten unter 18 Jah­ren“, berich­tet Rami-Mer­har. Und wei­ter: „Bei Pati­en­ten mit Typ 2‑Diabetes haben wir aber ein grö­ße­res Com­­pli­ance-Pro­­­blem. Diese Pati­en­ten wer­den rela­tiv rasch Insu­­lin-pfli­ch­­tig, das Ein­hal­ten der The­ra­pie fällt ihnen noch schwerer.“ 

Dia­be­tes grenzt aus

Rami-Mer­har weist auch auf die soziale Dimen­sion von Dia­be­tes im Kin­des­al­ter hin. „Die Teil­habe und Inte­gra­tion in Kin­der­gar­ten und Schule wer­den ten­den­ti­ell bes­ser, aber die Inklu­sion ist nach wie vor ein Thema!“ In einem Rund­schrei­ben des Unter­richts­mi­nis­te­ri­ums von August 2019 heißt es bei­spiels­weise, dass das Erin­nern an die Blut­zu­cker­mes­sung oder an die Jau­­sen-Ein­­nahme Tätig­kei­ten sind, die jeder medi­zi­ni­sche Laie erbrin­gen darf und für Lehr­per­so­nen ver­pflich­tend sind. „Es gibt Schu­len, an denen Kin­der mit Dia­be­tes mel­li­tus gut unter­stützt wer­den. Aber die Unter­stüt­zung ist immer noch ein Thema. Manch­mal kann ein Eltern­teil des­we­gen nicht mehr arbei­ten gehen – und das ist meis­tens die Mut­ter“, mahnt Rami-Merhar. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 12 /​25.06.2020