COPD: Schwie­rige Therapieadhärenz

25.09.2020 | Medi­zin


Grund­sätz­lich ver­steht man die COPD heut­zu­tage als Multi-Sys­­tem-Erkran­­kung. Jedoch nur ein Drit­tel der Betrof­fe­nen nimmt die The­ra­pie vor­schrifts­ge­mäß und mit der rich­ti­gen Inha­la­ti­ons­tech­nik ein. Und ebenso wie beim Asthma kann man – lang­fris­tig – auch COPD-Pati­en­­ten in Rich­tung The­ra­pie­re­duk­tion beglei­ten.
Laura Scher­ber

Als eine Erkran­kung mit guter Behand­lungs­mög­lich­keit aber feh­len­der Aus­sicht auf Hei­lung – so bezeich­net Priv. Doz. Bernd Lam­precht von der Kli­nik für Lun­gen­heil­kunde des Kep­ler Uni­ver­si­täts­kli­ni­kums in Linz die COPD. Durch eine mög­lichst früh­zei­tige Dia­gnose ver­su­che man daher, diese chro­ni­sche Erkran­kung best­mög­lich zu kon­trol­lie­ren und einen güns­ti­gen Ver­lauf über einen lan­gen Zeit­raum zu gewährleisten. 

In Öster­reich lei­den mehr als elf Pro­zent der über 40-Jäh­­ri­­gen an einer dau­er­haft behand­lungs­pflich­ti­gen COPD (GOLD-Sta­­dium II bis IV). Die Erkran­kung mani­fes­tiert sich mit Atem­not bei Belas­tung und tro­cke­nem Hus­ten, manch­mal auch erst an den Exazer­ba­tio­nen ersicht­lich. „Die COPD ist dia­gnos­ti­ziert, wenn die Lun­gen­funk­tion eine nicht rever­si­ble Ein­schrän­kung des Atem­flus­ses zeigt“, erklärt Priv. Doz. Georg-Chris­­tian Funk von der 2. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Pneu­mo­lo­gie an der Kli­nik Otta­kring in Wien. „Aller­dings wird oft über­se­hen, dass man Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen wie Bron­chiek­ta­sien oder auch eine Herz­in­suf­fi­zi­enz, die sich lun­gen­funk­tio­nell ähn­lich mani­fes­tie­ren kön­nen, aus­schlie­ßen muss“, betont Funk. Für die Dia­gnose COPD sollte zunächst Alpha-1-Anti­­try­p­­sin im Serum bestimmt wer­den, um das Vor­lie­gen eines Lun­gen­em­phy­sems auf­grund eines Alpha-1-Anti­­try­p­­sin­­man­­gels aus­zu­schlie­ßen. „Bei Ver­dacht auf COPD-Exazer­­ba­­ti­o­­nen sollte eine Reihe von klas­si­schen Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen wie Lun­gen­ent­zün­dung, Lun­gen­em­bo­lie, Pneu­m­o­tho­rax, Lun­gen­ödem, Herz­rhyth­mus­stö­run­gen oder Vor­hof­flim­mern vor­weg aus­ge­schlos­sen wer­den“, fügt Lam­precht hinzu. Für die Exazer­ba­tio­nen im Rah­men der COPD gibt es viel­fäl­tige Aus­lö­ser: von Virus­in­fek­ten über kör­per­li­che Belas­tun­gen bis hin zu psy­chi­schen Ein­flüs­sen und Stress. 

„Wir ver­ste­hen die COPD heute als Multi-Sys­­tem-Erkran­­kung. Grund­sätz­lich han­delt es sich zwar um eine Erkran­kung der Lunge, die aber den gesam­ten Kör­per beein­träch­tigt“, sagt der Experte. Die wich­tigs­ten Komor­bi­di­tä­ten umfas­sen Herz-Kreis­lauf-Erkran­­kun­­­gen wie Blut­hoch­druck oder Herz­in­suf­fi­zi­enz, pul­mo­nale Erkran­kun­gen wie Asthma, aber auch Sar­ko­pe­nie und zere­brale Ver­än­de­run­gen. Sar­ko­pe­nie tritt vor allem in den fort­ge­schrit­te­nen Sta­dien der COPD auf, wenn Pati­en­ten Gewicht ver­lie­ren, Mus­kel­masse abbauen und sich dadurch die Kör­per­zu­sam­men­set­zung ver­än­dert. Dies führt in der Folge zu einer maß­geb­li­chen Ver­schlech­te­rung der Lebens­qua­li­tät. Aber auch ein­schnei­dende zere­brale Ver­än­de­run­gen beein­flus­sen den All­tag der Betrof­fe­nen. „Angst kommt dazu: Angst vor dem Ersti­cken, Angst vor der Atem­not und Angst davor, von der Hilfe ande­rer abhän­gig zu sein“, weiß Funk aus der Pra­xis. Diese Sym­pto­ma­tik führt gleich­zei­tig zu einer Ein­schrän­kung des Bewe­gungs­ra­dius im All­tag, wodurch nicht sel­ten eine Depres­sion als Komor­bi­di­tät hinzukommt.

Auch wenn sich die The­ra­pie der COPD am Schwe­re­grad und dem Exazer­ba­ti­ons­mus­ter ori­en­tiert, stellt die Bron­cho­di­la­ta­tion immer die Aus­gangs­ba­sis dar. Sie kann als Mono­the­ra­pie oder gleich als duale The­ra­pie begon­nen wer­den. Je nach Wirk­sam­keit der Initi­al­the­ra­pie unter­schei­det man zwei Pro­blem­fel­der: Steht die Atem­not wei­ter­hin im Vor­der­grund, liegt das Haupt­au­gen­merk auf einer stär­ke­ren Bron­cho­di­la­ta­tion. Lei­det der Pati­ent hin­ge­gen an wie­der­keh­ren­den, aku­ten Ver­schlech­te­run­gen, fällt die Wahl auf ein inha­la­ti­ves Kor­ti­kos­te­roid, das beson­ders bei gehäuf­ten Exazer­ba­tio­nen und gleich­zei­ti­ger Eosi­no­phi­lie gute Ergeb­nisse erzielt. Dar­über hin­aus gibt es für ein­zelne Phä­no­ty­pen noch wei­tere spe­zi­fi­sche The­ra­pien. „Für Pati­en­ten, bei denen die chro­ni­sche Bron­chi­tis mit Hus­ten und Sputum­pro­duk­tion im Vor­der­grund steht, ist der Wirk­stoff Roflu­mi­last zuge­las­sen“, ergänzt Lam­precht. Die­ser Phos­­pho­­dies­­ter­ase-4-Inhi­­bi­­tor kommt zum Ein­satz, wenn die Lun­gen­funk­tion mit einer FEV1 von unter 50 Pro­zent des Soll­wer­tes deut­lich ein­ge­schränkt ist. Tre­ten trotz einer bereits eta­blier­ten Triple-The­ra­­pie mit zwei Bron­cho­di­la­ta­to­ren und einem inha­la­ti­ven Kor­ti­kos­te­roid wei­ter­hin Exazer­ba­tio­nen auf, kann im Ein­zel­fall auch eine Dau­er­the­ra­pie mit Makro­li­den – etwa mit Azi­thro­my­cin – in Erwä­gung gezo­gen wer­den. Lam­precht macht jedoch aus­drück­lich dar­auf auf­merk­sam, dass man „neben der Eska­la­ti­ons­the­ra­pie auch auf die Mög­lich­keit der Dees­ka­la­tion nicht ver­ges­sen sollte. Ebenso wie beim Asthma dürfe man lang­fris­tig und bei guter Krank­heits­kon­trolle auch COPD-Pati­en­­ten in Rich­tung The­ra­pie­re­duk­tion begleiten.

LABA, LAMA und Glukokortikoid

In der Pra­xis haben die meis­ten COPD-Pati­en­­ten eine Triple-The­ra­­pie mit einem LABA (Long-Acting Beta-Ago­­­nists), einem LAMA (Long-Acting Mus­ca­ri­nic Ago­nists), und einem inha­la­ti­ven Glu­ko­kor­ti­koid. Die inha­la­tive The­ra­pie hilft, die Lun­gen­funk­tion zu ver­bes­sern, die Lebens­qua­li­tät zu erhö­hen und Exazer­ba­tio­nen zu ver­mei­den. Lam­precht wei­ter: „Wegen der Neben­wir­kun­gen der Glu­ko­kor­ti­ko­ide – wie zum Bei­spiel der Nei­gung zu Pneu­mo­nien und Osteo­po­rose ist es wich­tig, die Über­me­di­ka­tion mit inha­la­ti­ven Glu­ko­kor­ti­ko­iden bei COPD zu redu­zie­ren“. Für die Behand­lung von Schwerst­kran­ken gibt es wei­ters die Sauer­­stoff-The­ra­­pie. Damit kann die Leis­tungs­fä­hig­keit ver­bes­sert und die Mor­ta­li­tät ver­min­dert wer­den. Men­schen mit einer chro­ni­schen Hyper­kapnie wie­derum pro­fi­tie­ren von einer nächt­li­chen Mas­ken­be­atmung, die im Schlaf­la­bor oder auf einer Spe­zi­al­sta­tion ein­ge­stellt wird. 

Reha­bi­li­ta­tion ent­schei­dend für Verlauf

Eine ent­schei­dende Rolle beim Krank­heits­ver­lauf – neben dem Rauch­stopp und der Luft­hy­giene am Arbeits­platz – nimmt die pneu­mo­lo­gi­sche Reha­bi­li­ta­tion. Diese ambu­lant oder sta­tio­när statt­fin­dende umfas­sende The­ra­pie beinhal­tet unter ande­rem Kraft- und Aus­dau­er­trai­ning, Krank­heits­lehre, Inha­la­ti­ons­tech­nik sowie Coping-Mecha­­nis­­men und hilft maß­geb­lich, die Lebens­qua­li­tät zu ver­bes­sern und Kran­ken­haus­auf­ent­halte zu ver­mei­den. Wei­tere wich­tige Maß­nah­men sind die Influ­enza- und Pneumokokken-Impfung. 

Inter­ven­tio­nelle Tech­ni­ken wie die Bron­cho­sko­pie eröff­nen dar­über hin­aus die eine oder andere The­ra­pie­op­tion – etwa durch die Lun­gen­vo­lu­men­re­duk­tion beim schwe­ren Lun­gen­em­phy­sem durch das Ein­set­zen von end­o­bron­chia­len Ven­ti­len oder die Rhe­o­plas­tie, die an den Becher­zel­len der Bron­chi­al­schleim­haut ansetzt und die Schleim­pro­duk­tion ver­min­dert. „Die Lun­gen­trans­plan­ta­tion wäre dann die Maxi­mal­va­ri­ante für die­je­ni­gen Pati­en­ten, die eine hoch­gra­dig ein­ge­schränkte Lun­gen­funk­tion haben, die auf­ge­hört haben zu rau­chen, eine kon­se­quente, medi­ka­men­töse The­ra­pie durch­füh­ren und damit allein keine aus­rei­chende Bes­se­rung erlan­gen“, fasst Lam­precht zusammen.

Pro­ble­ma­tisch: Therapieadhärenz

Ein schwie­ri­ges Thema bei der COPD ist die The­ra­pie­ad­hä­renz. „Wir wis­sen, dass nur etwa ein Drit­tel der Men­schen mit COPD die The­ra­pie so ein­nimmt wie vor­ge­schrie­ben und die rich­tige Inha­la­ti­ons­tech­nik anwen­det“, weiß Funk. Die wie­der­holte Erin­ne­rung des Betrof­fe­nen, wie wich­tig und not­wen­dig einer­seits der Rauch­stopp und ande­rer­seits die inha­la­tive The­ra­pie ist – zusam­men mit der prak­ti­schen Ver­mitt­lung der kor­rek­ten Inha­la­ti­ons­tech­nik, erhöhe die The­ra­pie­ad­hä­renz nach­weis­lich. Was jedoch min­des­tens ebenso wich­tig ist: „Man müsse dem Betrof­fe­nen genau erklä­ren, was COPD ist. Funk: „Viele Pati­en­ten ver­ste­hen am Anfang gar nicht, dass es sich um eine chro­ni­sche Erkran­kung han­delt, die eine dau­er­hafte The­ra­pie benö­tigt. Sie den­ken, sie neh­men das Medi­ka­ment ein bis zwei Monate ein und dann ist alles wie­der gut“. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 18 /​25.09.2020