Coli­tis ulce­rosa: Sekun­där­ma­ni­fes­ta­tion möglich

10.11.2020 | Medi­zin


Ebenso wie bei M. Crohn kom­men bei der Behand­lung der Coli­tis ulce­rosa Immun­sup­pres­siva zum Ein­satz; die Erst­li­ni­en­the­ra­pie stel­len jedoch Bio­lo­gika dar. Ist ein chir­ur­gi­scher Ein­griff erfor­der­lich, kann es trotz Kolek­to­mie zur sekun­dä­ren Mani­fes­ta­tion der Erkran­kung in ande­ren Orga­nen wie Haut, Leber oder Augen kom­men.
Laura Scher­ber

Ebenso wie bei Mor­bus Crohn gibt es auch bei Coli­tis ulce­rosa ent­spre­chende Warn­hin­weise, die auf einen schwe­re­ren Ver­lauf hin­deu­ten: exten­si­ver Befall (Pan­co­li­tis), feh­lende CRP-Erhö­hung bei der Erst­ma­ni­fes­ta­tion, Kor­ti­son­be­darf. „Diese Pati­en­ten muss man früh­zei­tig in eine gute Remis­sion brin­gen, da sie ein höhe­res Risiko für schwe­rere Ent­zün­dun­gen, einen schwe­re­ren chro­ni­schen Ver­lauf und auch ein höhe­res Kar­zi­nom­ri­siko haben“, unter­streicht Univ. Prof. Harald Vogel­sang von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin III am Wie­ner AKH. Die Ziele sind daher, Durch­fälle und blu­ti­gen Stuhl zu ver­hin­dern, nor­male CRP- und Cal­­pro­­tec­­tin-Kon­­zen­­tra­­ti­o­­nen sowie eine voll­stän­dige Remis­sion in der Kolo­sko­pie. Dabei ver­folgt man hier – ebenso wie auch bei M. Crohn – den Grund­satz, bei mehr als zwei Schü­ben inner­halb von sechs Mona­ten mit der Immun­sup­pres­sion zu begin­nen. Zwar wer­den auch hier Aza­thio­prin und 6‑Mercaptopurin wei­ter­hin ein­ge­setzt, jedoch ste­hen die Bio­lo­gika Infli­xi­mab, Ada­li­mumab, Goli­mumab und Vedo­li­zumab als Erst­li­ni­en­the­ra­pien im Vor­der­grund. Kor­ti­son dürfe auf kei­nen Fall län­ger als acht bis zwölf Wochen gege­ben wer­den, aller­dings nicht wegen der poten­ti­el­len Neben­wir­kun­gen. „Es geht viel­mehr darum, dass die Ent­zün­dung, wenn dau­ernd Kor­ti­son­be­darf besteht, nicht abge­heilt ist, was zu mor­pho­lo­gi­schen Ver­än­de­run­gen des Dick­darms und irgend­wann zur Funk­ti­ons­un­fä­hig­keit füh­ren kann“, resü­miert der Experte. 

Der Ein­satz der Lokalthe­ra­pie bei Coli­tis ulce­rosa rich­tet sich danach, ob eine Pan­co­li­tis, eine links­sei­tige Coli­tis und/​oder eine Prok­ti­tis vor­liegt. Bei der Prok­ti­tis ulce­rosa, bei der nur das Rek­tum befal­len ist, kom­men Mesa­la­­zin-Zäp­f­chen zum Ein­satz. Im Gegen­satz zu Mor­bus Crohn wir­ken Mesa­la­zine bei Coli­tis ulce­rosa „her­vor­ra­gend“ (Vogel­sang), wenn sie früh­zei­tig ein­ge­setzt wer­den. Kom­bi­na­tio­nen mit ora­len Mesa­la­zi­nen kom­men eben­falls zur Anwen­dung. Bei der links­sei­ti­gen Coli­tis wer­den vor allem orale Mesa­la­zine mit Mesa­la­­zin-Klys­­men kom­bi­niert. Im Rah­men der Pan­co­li­tis wer­den diese Klys­men hin­ge­gen eher addi­tiv bei aku­ten Schü­ben mit leich­ten bis mode­ra­ten Ver­läu­fen ein­ge­setzt. Ist das gesamte Kolon befal­len mit schwe­ren Schü­ben, blu­ti­gen Stüh­len und erhöh­tem CRP, ist eine Immun­sup­pres­sion indiziert.

Meist mehr­zei­tige Operationen

Ein chir­ur­gi­scher Ein­griff ist erfor­der­lich, wenn akute Kom­pli­ka­tio­nen bei einer schwe­ren Coli­tis auf­tre­ten, es zu Blu­tun­gen kommt, die Pati­en­ten toxisch wer­den oder die kon­ser­va­tive Behand­lung nicht wirkt, nicht ver­tra­gen wird und auch dann, wenn der Betrof­fene einen chir­ur­gi­schen Ein­griff wünscht. „Essen­ti­ell ist es, den Betrof­fe­nen früh über den Krank­heits­ver­lauf zu infor­mie­ren, ihn ein­zu­bin­den und auch regel­mä­ßig Kon­takt mit ihm zu hal­ten“, betont Herbst. „Moment­auf­nah­men rei­chen hier nicht aus“. Eine lebens­be­droh­li­che Situa­tion ist das toxi­sche Mega­ko­lon, das bei Ver­sa­gen der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie mit­tels Kolek­to­mie beho­ben wird. Durch die defekte Darm­schleim­haut gelan­gen Toxine unge­hin­dert aus dem Darm in den Kör­per; durch die Läh­mung der Darm­mus­ku­la­tur kann das Kolon im Extrem­fall reißen.

Bei einer Aku­t­ope­ra­tion wird das gesamte Kolon – vom ter­mi­na­len Ileum bis inklu­sive Sigma – ent­fernt (Kolek­to­mie). Die Pati­en­ten bekom­men dann ein end­stän­di­ges Ile­os­toma. Das Rek­tum wird nicht ent­fernt und nach Not­wen­dig­keit mit Zäpf­chen oder Kys­men in der wei­te­ren Phase behan­delt. Aller­dings bleibt das Rek­tum laut Herbst in den meis­ten Fäl­len lei­der nicht lang­fris­tig erhal­ten, da es in der Regel am meis­ten betrof­fen ist. Trotz der Ent­fer­nung des Kolons kann es zur sekun­dä­ren Mani­fes­ta­tion der Erkran­kung in ande­ren Orga­nen wie Haut, Leber oder Augen kom­men. Bei der aku­ten Kolek­to­mie erhal­ten die Betrof­fe­nen nicht unmit­tel­bar einen ileo­ana­len Pouch, son­dern wer­den nach der not­wen­di­gen Erho­lung – frü­hes­tens nach drei Mona­ten – neu­er­lich ope­riert. „Das end­stän­dige Ile­os­toma ist natür­lich am unbe­lieb­tes­ten, weil die Ver­än­de­rung im Kör­per­bild am größ­ten ist“, führt Herbst aus. Für den ileo­ana­len Pouch, also der am Anal­ka­nal ana­s­to­mi­sier­ten Reser­­voir-Kon­­stru­k­­tion, wer­den meh­rere Ope­ra­tio­nen benö­tigt, um das lang­fris­tig größte Risiko, die Fis­tel­bil­dung, best­mög­lich zu ver­hin­dern. Muss bei Pati­en­ten in sel­te­nen Fäl­len der Sphink­ter auf­grund eines Rek­­tum-Kar­­zi­­noms kom­plett ent­fernt wer­den, kann aus dem Ile­os­toma ein Kock-Pouch gebil­det werden.

Bei der aku­ten Indi­ka­tion gibt es drei Ope­ra­tio­nen zu drei unter­schied­li­chen Zeit­punk­ten: 1) die Kolek­to­mie, 2) die Ent­fer­nung des Rek­t­ums, Pouch-Anlage und pro­tek­ti­ves Ile­os­toma sowie 3) den Ver­schluss des Ile­os­toma. Diese Vor­gangs­weise ist Herbst zufolge mit eini­gen Vor­tei­len assoziiert: 

  • Die Kolek­to­mie löst das Akut­pro­blem und ver­mei­det einen kom­ple­xen Beckeneingriff;
  • Durch Erhalt des Rek­t­ums wird das bei Män­nern höhere Risiko für Ver­let­zung der vege­ta­ti­ven Ner­ven und kon­se­ku­tive Beein­träch­ti­gung der Harn­bla­sen­funk­tion sowie der Potenz reduziert;
  • da sich bei einem Teil der Pati­en­ten her­aus­stellt, dass die Dia­gnose auf­grund der Biop­sie in der Kolo­sko­pie falsch war und anstelle der Coli­tis ulce­rosa ein Mor­bus Crohn vor­liegt, löst man diese dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­ti­sche Schwierigkeit.

Die Ileu­m­­pouch-Ope­ra­­tion wird elek­tiv und zwei­zei­tig (unter Sto­ma­schutz) durchgeführt.

Am häu­figs­ten: iIeo­ana­ler Pouch

„90 Pro­zent aller Pati­en­ten, die einen ileo­ana­len Pouch erhal­ten, haben die­sen auch noch nach zehn Jah­ren. Außer­dem sind die Erfolgs­aus­sich­ten bei Jun­gen ebenso gut wie die bei Betag­ten“, berich­tet Herbst. Hat jemand vor der Ope­ra­tion einen kli­nisch nor­ma­len Schließ­mus­kel, sollte er mit dem Pouch gut zurecht­kom­men. Wich­tig ist, auf eine umfang­rei­chere Anal­hy­giene und Haut­pflege zu ach­ten, da die höhere Menge von Gal­len­säu­ren und Pro­tea­sen im maximal brei­igen Stuhl die dünne Haut im Anal­be­reich angreift. Gleich­zei­tig wis­sen viele Betrof­fene, wel­che Nah­rung nicht so gut ver­tra­gen wird. Mit einem Pouch sind vier bis sechs Ent­lee­run­gen inner­halb von 24 Stun­den üblich, was eine deut­li­che Reduk­tion im Ver­gleich zur akti­ven Coli­tis ulce­rosa mit häu­fig zehn bis 20 Darm­ent­lee­run­gen pro Tag dar­stellt. Den­noch benö­ti­gen einige Betrof­fene zusätz­li­che Medi­ka­mente zur Ver­lang­sa­mung der Darm­tä­tig­keit. „Es besteht immer ein gro­ßer Vor­be­halt bezüg­lich Lope­ra­mid“, weiß Herbst. Aller­dings spre­che nichts dage­gen, Lope­ra­mid bei Bedarf ein­zu­set­zen, da es mit einer mode­ra­ten Dosis die Stuhl­fre­quenz um ein bis drei Ent­lee­run­gen pro 24 Stun­den redu­ziere. Eine gene­relle Kom­pli­ka­tion stellt die Pou­chi­tis dar. Diese schub­ar­ti­gen Ent­zün­dun­gen im Pouch tre­ten meist nur ein­mal in den ers­ten ein bis zwei Jah­ren nach der Ope­ra­tion auf. Bei einem sehr klei­nen Teil – etwa fünf Pro­zent von denen, die einen Pouch bekom­men und eine Ent­zün­dung ent­wi­ckeln – wird die Pou­chi­tis chro­nisch und muss wie die ursprüng­li­che Coli­tis ulce­rosa behan­delt werden.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 21 /​10.11.2020