Blu­tun­gen unter NOAKs: Betreu­ung mit Augenmaß

25.06.2020 | Medizin

Die zahl­rei­chen gastro­in­tes­ti­na­len Blu­tun­gen unter Anti­ko­agu­la­tion füh­ren Exper­ten auf die Tat­sa­che zurück, dass NOAKs bei sehr vie­len – sehr alten – Pati­en­ten ein­ge­setzt wer­den. Ein wei­te­rer Risi­ko­fak­tor für Blu­tun­gen stellt die Begleit­me­di­ka­tion dar: vor allem Throm­bo­zy­ten aggre­ga­ti­ons­hem­mer und nicht-ste­ro­idale Anti­rheu­ma­tika.
Sophie Fessl

Die orale Anti­ko­agu­la­tion hat sich im letz­ten Jahr­zehnt stark wei­ter­ent­wi­ckelt mit vie­len Vor­tei­len für Pati­ent und Arzt, sagt Univ. Prof. Mari­anne Brod­mann von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Angio­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. „Vit­amin K‑Antagonisten waren sehr schwie­rig zu mana­gen. Ein gro­ßer Fort­schritt bestand in der Behand­lung mit nie­der­mo­le­ku­la­ren Hepa­ri­nen, die aller­dings für den Pati­en­ten belas­tend waren. Mit den NOAKs haben wir einen gro­ßen Fort­schritt geschafft, hin zu einer Tablette, die für den Pati­en­ten und auch den Arzt das Gerin­nungs­ma­nage­ment erleichtert.“

Für Brod­mann liegt der große Vor­teil der Nicht-Vit­amin K‑antagonistischen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien (NOAKs) wie Apixaban, Dabi­ga­tran, Edoxaban und Rivaroxaban in der ein­fa­chen Anpas­sung an die indi­vi­du­elle Situa­tion des Pati­en­ten. Durch klare Vor­ga­ben, wie die zu ver­ab­rei­chende Dosis an Para­me­ter wie Alter, Gewicht, Nie­ren­funk­tion und Komor­bi­di­tä­ten anzu­pas­sen ist, wird das Fin­den einer adäqua­ten Dosis erleich­tert. „Auch ohne Labor­kon­trolle oder Bestim­mung der Gerin­nungs­pa­ra­me­ter ist eine Anpas­sung an den Pati­en­ten mög­lich“, erläu­tert Brodmann.

Wei­ters ist der Kon­zen­tra­ti­ons­be­reich von NOAKs im Steady State grö­ßer, so dass NOAKs weni­ger star­ken Schwan­kun­gen unter­lie­gen, erklärt Brod­mann. „Ver­gisst der Pati­ent auf die Ein­nahme, kommt es nicht sofort zu einer The­ra­pie-Inef­fi­zi­enz oder einer Throm­bo­em­bo­lie.“ Ande­rer­seits exis­tiere auch eine Band­breite mit einer begin­nen­den Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz. „Diese endet nicht sofort mit mas­si­ven Blu­tungs­kom­pli­ka­tio­nen“, führt Brod­mann wei­ter aus. 

Risi­ko­fak­tor Begleitmedikation

Blu­tun­gen gehö­ren auch bei der The­ra­pie mit NOAKs zu den mög­li­chen Kom­pli­ka­tio­nen. „Je nach Stu­die unter­schei­den sich die Ergeb­nisse im Detail, da auch unter­schied­li­che Pati­en­ten­ko­hor­ten unter­sucht wur­den. Aber das Blu­tungs­ri­siko mit NOAKs ist min­des­tens um die Hälfte gerin­ger als bei Vit­amin K‑Antagonisten“, berich­tet Brod­mann. „Das ist ein gro­ßer Vor­teil der NOAKs, weil dadurch die große Angst, die bei einer Anti­ko­agu­la­tion besteht, genom­men wird.“ Leichte Blu­tun­gen könn­ten „natür­lich“ auch unter der The­ra­pie mit NOAKs auf­tre­ten. Aber „lebens­be­droh­li­che Blu­tun­gen tre­ten in einem gerin­ge­ren Aus­maß auf und die gefürch­te­ten inter­ze­re­bra­len Blu­tun­gen sind extrem reduziert.“ 

Auch die Rate an gastro­in­tes­ti­na­len Blu­tun­gen ist unter einer The­ra­pie mit NOAKs nied­ri­ger als unter einer The­ra­pie mit Vit­amin K‑Antagonisten, ergänzt Univ. Prof. Her­bert Tilg von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. „Wenn wir die Stu­di­en­lage kri­tisch betrach­ten, ist die Rate an gastro­in­tes­ti­na­len Blu­tun­gen unter NOAKs deut­lich nied­ri­ger. Aller­dings sehen wir im kli­ni­schen All­tag wei­ter­hin viele Blu­tun­gen aus dem Ver­dau­ungs­trakt unter Anti­ko­agu­la­tion. Das liegt daran, dass NOAKs haute bei sehr vie­len, auch sehr alten, Pati­en­ten ange­wen­det werden.“ 

Ein Risi­ko­fak­tor für Blu­tun­gen unter NOAKs ist die Begleit­me­di­ka­tion, warnt Tilg. „Gerade die Kom­bi­na­tion von NOAKs und Throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­ti­ons­hem­mern wie Aspi­rin stei­gert das Blu­tungs­ri­siko.“ Und nach wie vor sei vor der Pro­ble­ma­tik der Kom­bi­na­tion von NOAKs und nicht-ste­ro­ida­len Anti­rheu­ma­tika zu war­nen. „Diese Kom­bi­na­tion ist eine gif­tige Mischung für den Ver­dau­ungs­trakt. Eigent­lich muss es in die­ser Pati­en­ten­gruppe ein abso­lu­tes Ver­bot von nicht-ste­ro­ida­len Anti­rheu­ma­tika geben.“ 

Ein wei­te­rer Risi­ko­fak­tor ist das Alter, das bereits an sich die Blu­tungs­wahr­schein­lich­keit erhöht. „Außer­dem besteht bei älte­ren Pati­en­ten öfter die Indi­ka­tion für Begleit­me­di­ka­tion wie Throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­ti­ons­hem­mer auf­grund von Stents oder Inter­ven­tio­nen in der Peri­phe­rie“, betont Brod­mann. Das Risiko für gastro­in­tes­ti­nale Blu­tun­gen ist bei Pati­en­ten mit Vor­schä­di­gun­gen wie Geschwü­ren, aus­ge­präg­ten Ent­zün­dun­gen, Diver­ti­keln und Angi­o­dys­pla­sien erhöht, erklärt Tilg. Und wei­ter: „Auch Lebens­stil und Stress spie­len eine wich­tige Rolle. Meis­tens ist es die Kom­bi­na­tion aus die­sen Fak­to­ren, die letzt­lich zur Blu­tung führt.“ 

Bei Ver­dacht auf eine gastro­in­tes­ti­nale Blu­tung ist laut Tilg eine genaue Ana­mnese inklu­sive Medi­ka­men­ten-Ana­mnese essen­ti­ell. „Vor allem die boh­rende Nach­frage, ob irgend­wel­che Schmerz­mit­tel ein­ge­nom­men wur­den, ist wich­tig!“ Kli­nisch sind die Defi­ni­tion der Kreis­lauf­si­tua­tion sowie das Abfra­gen des Schlüs­sel­sym­ptoms wich­tig. „Das rasche Erfas­sen der Situa­tion ist wich­tig. So sollte abge­fragt wer­den, ob Kreis­lauf­kol­laps, Ortho­stase oder Schwä­che sowie Häma­te­me­sis oder Meläna als Leit­sym­ptom vor­lie­gen. Falls bei der kli­ni­schen Ein­schät­zung ein rasches Han­deln indi­ziert ist, sollte der Pati­ent rasch an ein Kran­ken­haus zur wei­te­ren Eva­lu­ie­rung inklu­sive Endo­sko­pie über­wie­sen werden.“ 

Abset­zen: schwie­rige Entscheidung

Wann die Anti­ko­agu­la­tion bei einer gastro­in­tes­ti­na­len Blu­tung abge­setzt wer­den darf oder muss, sei eine schwie­rige Ent­schei­dung, so Tilg. „Die endo­sko­pi­sche Unter­su­chung beschreibt in den meis­ten Fäl­len die Ursa­che. Ist die pri­märe Blu­tungs­stelle gesich­tet und ver­sorgt, kann die Anti­ko­agu­la­tion wie­der zügig durch­ge­führt wer­den. Aller­dings ist eine kri­ti­sche Indi­ka­ti­ons­stel­lung wich­tig.“ Und Brod­mann warnt: „Eine mög­li­che gastro­in­tes­ti­nale Blu­tung, die sich durch Magen­schmer­zen und Blut im Stuhl äußert, sollte abge­klärt wer­den. Aller­dings soll­ten NOAKs nicht prin­zi­pi­ell des­we­gen abge­setzt werden“.

Für die Betreu­ung von Pati­en­ten, die mit NOAKs behan­delt wer­den, ist vor allem eine regel­mä­ßige Kon­trolle wich­tig. Gerade bei älte­ren Pati­en­ten sollte die Nie­ren­funk­tion alle drei Monate kon­trol­liert wer­den, erklärt Brod­mann. „Nie­ren­funk­tion, Gewicht und Ko-Medi­ka­tion sind die wich­tigs­ten Fak­to­ren für die Dosis. Wenn der Pati­ent zur Kon­trolle kommt, ist fest­zu­stel­len, ob der Pati­ent noch die Kri­te­rien der Dosis erfüllt, die ihm ver­schrie­ben wurde. Gerade die Nie­ren­funk­tion ändert sich häu­fig. Bei redu­zier­ter Nie­ren­funk­tion erhöht sich aller­dings das Blutungsrisiko.“ 

Zumin­dest alle sechs Monate soll­ten Pati­en­ten unter einer The­ra­pie mit NOAKs kon­trol­liert wer­den. „Wenn sich an der Grund­si­tua­tion etwas ändert wie eine Ver­schlech­te­rung der Nie­ren­funk­tion oder es zu einem mas­si­ven Gewichts­ver­lust kommt, sollte man mit den ver­schrei­ben­den Kol­le­gen Rück­spra­che hal­ten.“ Auch bei Pati­en­ten, die zusätz­lich noch Throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­ti­ons­hem­mer zu NOAKs erhal­ten, sollte Rück­spra­che gehal­ten wer­den. „Lei­der wird häu­fig der Zeit­raum des Abset­zens von Throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­ti­ons­hem­mern über­se­hen“, betont Brod­mann. Hier sollte man mit dem Spe­zia­lis­ten Kon­takt auf­neh­men, ob der Throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­ti­ons­hem­mer noch von Nöten ist. Wer­den diese zu früh abge­setzt, kön­nen Ver­schlüsse auf­tre­ten. Ver­gisst man dar­auf, sie abzu­set­zen, kön­nen Blu­tungs­kom­pli­ka­tio­nen auftreten.

Brod­mann warnt davor, aus Angst vor Blu­tun­gen zu vor­sich­tig zu the­ra­pie­ren. „Man sollte sich nicht vor dem Blu­tungs­ri­siko fürch­ten, son­dern auch vor einer Unter­do­sie­rung.“ So komme es immer wie­der zu Embo­lien aus Angst vor einer Blu­tungs­kom­pli­ka­tion. „Diese Angst ist aller­dings nicht not­wen­dig, wenn die Nie­ren­funk­tion regel­mä­ßig kon­trol­liert wird“, betont die Exper­tin. Das Dosie­rungs­schema der Sub­stan­zen gibt sehr genau vor, wie die wich­ti­gen Fak­to­ren Alter, Gewicht, Nie­ren­funk­tion und Ko-Medi­ka­tion berück­sich­tigt wer­den sol­len. „Anti­ko­agu­la­tion ist eine sehr über­sicht­li­che The­ra­pie gewor­den“, resü­miert Brodmann.

Auch das für Dabi­ga­tran ver­füg­bare Anti­dot hat laut Brod­mann eine große Sicher­heit her­vor­ge­ru­fen. „Aller­dings ist die Anwen­dung des Anti­dots immer noch gering, da Blu­tungs­kom­pli­ka­tio­nen sel­ten sind und das Anti­dot gar nicht in dem Aus­maß gebraucht wird wie ursprüng­lich gedacht.“ Auch andere Sub­stan­zen kön­nen mit einer Gegen­steue­rung der Gerin­nung ant­ago­ni­siert wer­den. Aller­dings ist das eben­falls nur bei lebens­ge­fähr­li­chen Blu­tun­gen sowie bei drin­gen­den Ope­ra­tio­nen bei Pati­en­ten unter vol­ler Anti­ko­agu­la­tion notwendig. 

Vor geplan­ten Ope­ra­tio­nen sind klare Vor­ga­ben zu befol­gen, wie die Anti­ko­agu­la­tion je nach NOAK und abhän­gig von Gewicht und Nie­ren­funk­tion abge­setzt bezie­hungs­weise wird. „Auch ohne periope­ra­ti­ves Brid­ging mit Hepa­ri­nen kann man die Anti­ko­agu­la­tion für eine gewisse Zeit auf­he­ben. Mit Brid­ging sollte man sehr vor­sich­tig sein, hier gibt es klare Indi­ka­tio­nen wie frisch zurück­lie­gende Schlag­an­fälle, akute Throm­bo­sen oder Lungenembolien.“

Brid­ging zu häu­fig eingesetzt

Ganz gene­rell werde das Brid­ging in der Pra­xis „zu häu­fig“ ein­ge­setzt, erklärt Brod­mann. Auch hier bestehe die Gefahr für ein erhöh­tes Blu­tungs­ri­siko. Die Exper­tin warnt ganz grund­sätz­lich vor einer zu gro­ßen Vor­sicht vor NOAKs. „Frü­her hat es eine große Angst vor Blu­tungs­kom­pli­ka­tio­nen gege­ben und auch heute noch wird Anti­ko­agu­la­tion mit Blu­tun­gen gleich­ge­setzt und zu vor­sich­tig the­ra­piert. Wenn man den Pati­en­ten aller­dings mit Augen­maß betreut, muss man keine Blu­tun­gen fürchten.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 12 /​25.06.2020