West Nil Virus: Mit der Stech­mü­cke auf Vormarsch

15.08.2019 | Medi­zin


Infek­tio­nen mit des West Nil Virus kön­nen zu einer Viel­zahl von kli­ni­schen Sym­pto­men füh­ren. Eine wei­tere Abklä­rung macht vor allem dann Sinn, wenn die Sym­ptome zur Rei­se­ana­mnese pas­sen. So sind etwa Nord­ita­lien, Süd­frank­reich, Kroa­tien sowie nahezu ganz Grie­chen­land Risi­ko­ge­biete für das West Nil Virus.

Irene Mle­kusch

Erst­mals konnte das Virus 1937 aus einer mensch­li­chen Blut­probe in der West Nil Pro­vinz in Uganda iso­liert wer­den. Bei den in wei­te­ren Jah­ren fol­gen­den unre­gel­mä­ßi­gen Aus­brü­chen kam es bei einem über­wie­gen­den Teil der Infi­zier­ten ledig­lich zu gerin­gen Sym­pto­men, wes­halb dem West Nil Fie­ber aus gesund­heits­po­li­ti­scher Sicht zunächst keine große Beach­tung geschenkt wurde. 1999 kam es schließ­lich in den USA zu den ers­ten West Nil Virus-Erkran­­kun­­­gen mit ins­ge­samt 62 Fäl­len von Enze­pha­li­tis und sie­ben Toten. Wie das Virus in die Ver­ei­nig­ten Staa­ten ein­ge­schleppt wurde, ist bis heute nicht geklärt. Im Jahre 2002 brach in den USA die erste Epi­de­mie aus, bei der eine deut­li­che Zunahme an neu­ro­in­va­si­ven Erkran­kun­gen regis­triert wurde. “Im Jahr 2006 wur­den die USA zur ende­mi­schen Zone erklärt”, bestä­tigt Univ. Prof. Her­wig Kol­la­ritsch vom Zen­trum für Rei­se­me­di­zin in Wien. In den Jah­ren 2003 und 2012 folg­ten wei­tere Aus­brü­che mit einem sai­so­na­len Höhe­punkt jeweils gegen Ende August. 

Seit 2002 ist das West Nil Virus auch in Europa bekannt, vor allem in süd­lich gele­ge­nen Län­dern wie Ita­lien, Grie­chen­land, dem Bal­kan, Ungarn, Rumä­nien und Tei­len Russ­lands. Die ein­zel­nen Aus­brü­che in Europa waren sai­so­nal begrenzt – bis auf einen grö­ße­ren Aus­bruch in Rumä­nien im Jahr 1996. In Öster­reich konnte das Virus erst­mals 2008 in Vögeln und Stech­mü­cken in Wien und Nie­der­ös­ter­reich nach­ge­wie­sen wer­den. Ein Jahr spä­ter tra­ten die ers­ten bei­den auto­chtho­nen kli­ni­schen Fälle auf; 2010 und 2015 folg­ten wei­tere Fälle. Zusätz­lich wurde das Virus durch das Blu­t­­spen­­der-Scree­­ning bei ein­zel­nen asym­pto­ma­ti­schen Per­so­nen ent­deckt. Kol­la­ritsch ver­weist dar­auf, dass die gemel­de­ten Fälle nur die Spitze des Eis­ber­ges dar­stel­len und es auf­grund der häu­fig uner­kann­ten Ver­läufe eine hohe Dun­kel­zif­fer gibt.

Der haupt­säch­li­che Über­tra­gungs­weg erfolgt über Stech­mü­cken zwi­schen wild­le­ben­den Vögeln. Viele der Vögel erkran­ken selbst nicht, die Mücken blei­ben aber ihr gesam­tes Leben lang infek­tiös und über­tra­gen das Virus auf Fehl­wirte wie Men­schen und andere Säu­ge­tiere. Vor allem bei Pfer­den kön­nen schwere Ver­läufe mit pro­gres­si­ven neu­ro­lo­gi­schen Sym­pto­men statt­fin­den, wes­halb in Öster­reich alle kli­ni­schen For­men von Enze­pha­lo­mye­lit­i­den bei Pfer­den anzei­ge­pflich­tig sind. Greif­vö­geln, Sper­lings­vö­geln und Raben­vö­geln schreibt man eine zen­trale Rolle bei der Ver­brei­tung des Virus zu, wobei aller­dings unter den Krä­hen und Raben­vö­geln Nord­ame­ri­kas eine erhöhte Mor­ta­li­tät nach­ge­wie­sen wer­den konnte. In Regio­nen mit einer erhöh­ten Vogel­mor­ta­li­tät kam es in New York State auch inner­halb von zwei Wochen zu einem erhöh­ten Infek­ti­ons­ri­siko mit dem West Nil Virus. So wur­den allein in den USA 66 ver­schie­dene Stech­mü­cken­ar­ten iden­ti­fi­ziert, die bereits mit dem West Nil Virus infi­ziert sind. In Europa sind es Culex‑, Aedes‑, Man­­so­­nia- und Och­­­lero­­ta­­tus-Arten, die als Über­trä­ger in Frage kom­men; in Öster­reich ist die als Haus-Gelse bekannte Culex pipi­ens der wich­tigste Vek­tor in der Übertragungskette.

Sel­ten sind Über­tra­gun­gen durch Organ­trans­plan­ta­tion oder Blut­trans­fu­sio­nen und ver­ein­zelt wäh­rend der Schwan­ger­schaft, durch Stil­len, beruf­li­che per­ku­tane Expo­si­tion, kon­junk­ti­vale Expo­si­tion oder bei der Dia­lyse beschrie­ben. Infek­tio­nen mit dem West Nil Virus kön­nen zu einer Viel­zahl an kli­ni­schen Sym­pto­men füh­ren: von asym­pto­ma­ti­schen Erkran­kun­gen bis hin zu einer schwe­ren Menin­gi­tis und Enze­pha­li­tis. Die Inku­ba­ti­ons­zeit liegt zwi­schen zwei und 14 Tagen, wobei bei Per­so­nen unter Immun­sup­pres­sion auch län­gere Zeit­räume beob­ach­tet wur­den. „Die Sym­ptome sind sehr unspe­zi­fisch. Manch­mal ent­wi­ckelt sich ein Exan­them, ein biss­chen Fie­ber und even­tu­ell Übel­keit“, erklärt Kollaritsch.

Grip­pe­ähn­li­che Symptome

Rund 20 Pro­zent­der Infi­zier­ten zei­gen eine grip­pe­ähn­li­che Erkran­kung mit plötz­lich ein­set­zen­dem zum Teil hohen Fie­ber, Kopf- und Mus­­kel-schmer­­zen, Müdig­keit und gastro­in­tes­ti­na­len Beschwer­den. Augen­schmer­zen, Lymph­kno­ten­schwel­lun­gen oder eine Pha­ryn­gi­tis gehö­ren eben­falls zu den mög­li­chen Sym­pto­men einer West Nil Virus Infek­tion. Das beschrie­bene Exan­them tritt bei etwa 25 bis 50 Pro­zent der Erkrank­ten auf, ist makulo­pa­pu­lös, eher blass und brei­tet sich vom Stamm zum Kopf und zu den Glied­ma­ßen hin aus. Das Exan­them kann in Ver­bin­dung mit Dys­äs­the­sien und Pru­ri­tus ste­hen und dau­ert ebenso wie die ande­ren Sym­ptome im Durch­schnitt eine Woche an. Nach sie­ben bis zehn Tagen sind die wich­tigs­ten Sym­ptome zwar abge­klun­gen. Der­zeit geht man von einer lebens­lan­gen Immu­ni­tät aus, aber viele Pati­en­ten beschrei­ben über Jahre hin­weg per­sis­tie­rende Sym­ptome wie Müdig­keit, Schwä­che, Gedächt­nis­pro­bleme, Kopf­schmer­zen und Balanceschwierigkeiten.

Grund­sätz­lich stellt eine Infek­tion mit West Nil Virus eine selbst­li­mi­tie­rende Erkran­kung dar. Kol­la­ritsch macht aber dar­auf auf­merk­sam, dass es bei jeder 150. infi­zier­ten Per­son zu einer ZNS-Betei­­li­­gung kommt. Der Pathome­cha­nis­mus, über den das Virus das ZNS erreicht, ist noch nicht voll­stän­dig geklärt. Unter­su­chun­gen an eini­gen Betrof­fe­nen konn­ten mono­nu­kleare Infil­tra­tio­nen und den Unter­gang von Neu­ro­nen im Bereich von Medulla, Pons und dem Mit­tel­hirn zei­gen. Des Wei­te­ren fand sich bei Pati­en­ten mit neu­ro­in­va­si­vem Ver­lauf eine Ent­zün­dung des Rücken­marks. Infi­zierte mit einem neu­ro­in­va­si­ven Ver­lauf haben Fie­ber in Ver­bin­dung mit einer Menin­gi­tis, Enze­pha­li­tis, schlaf­fen Para­lyse oder einem gemisch­ten Sym­ptom­kom­plex; zusätz­lich kann auch ein Exan­them auf­tre­ten. Men­tale Ver­än­de­run­gen, Ata­xie, Mus­kel­schwä­che, Schluck­be­schwer­den, extra­py­ra­mi­dale Sym­ptome, Opti­kus­neu­ri­tis, Poly­ra­di­ku­li­tis, epi­lep­ti­sche Anfälle sowie Ver­­hal­­tens- und Per­sön­lich­keits­ver­än­de­run­gen sind ver­däch­tige Anzei­chen für ein neu­ro­in­va­si­ves Krank­heits­bild. Die Mor­ta­li­tät liegt bei Pati­en­ten mit neu­ro­in­va­si­ver Erkran­kung bis etwa zehn Pro­zent. Bei Pati­en­ten mit Enze­pha­li­tis fin­den sich häu­fig Spät­fol­gen und die Leta­li­tät wird mit bis zu 40 Pro­zent ange­ge­ben. „Schwere Krank­heits­ver­läufe fin­den sich vor allem bei älte­ren Men­schen, Immun­sup­pri­mier­ten, Dia­be­ti­kern und Alko­hol­kran­ken“, warnt Kol­la­ritsch und rät dazu, Pati­en­ten mit Hin­weis auf eine ZNS-Betei­­li­­gung umge­hend ins Spi­tal zu überweisen.

Alter als Risikofaktor

Zuneh­men­des Alter wird als der wich­tigste Risi­ko­fak­tor für eine neu­ro­in­va­sive Erkran­kung, im Spe­zi­el­len für eine Enze­pha­li­tis ange­se­hen. In einer Stu­die konnte auch ein erhöh­tes Risiko für Pati­en­ten, die an einem Kar­zi­nom lei­den oder eine Che­mo­the­ra­pie erhal­ten, fest­ge­stellt wer­den, wäh­rend mög­li­che gene­ti­sche Prä­dis­po­si­tio­nen wie eine Muta­tion des Gens CCR5 noch dis­ku­tiert wer­den. Per­so­nen, die sich im Rah­men einer Organ­trans­plan­ta­tion mit dem West Nil Virus infi­ziert wur­den, haben eben­falls ein sehr hohes Risiko für eine neu­ro­in­va­sive Erkran­kung. Zur Risi­ko­gruppe gehö­ren auch Per­so­nen, die mit Vögeln arbei­ten. Daher emp­fiehlt der Experte, vor allem tote und kranke Wild­vö­gel nicht ohne ent­spre­chen­den Schutz anzu­fas­sen. Abge­se­hen von den neu­ro­in­va­si­ven Ver­laufs­for­men sind auch oku­läre Mani­fes­ta­tio­nen wie Cho­rio­re­t­ini­tis, reti­nale Hämor­rha­gien, Vitri­tis, Iri­do­zy­kli­tis, okklu­sive Vasku­li­tis und Uvei­tis beschrie­ben. In sel­te­nen Fäl­len kön­nen West Nil Virus Infek­tio­nen im Zusam­men­hang mit Rhab­do­myo­lyse, hämor­rha­gi­schem Fie­ber, Hepa­ti­tis, Pan­krea­ti­tis, Myo­kar­di­tis, Myo­si­tis und Orchi­tis und zen­tra­lem Dia­be­tes insi­pi­dus stehen.

Bei Ver­dacht auf eine Infek­tion mit dem West Nil Virus macht die wei­tere Abklä­rung vor allem dann Sinn, wenn die Sym­ptome zur ent­spre­chen­den Rei­se­ana­mnese und Virus­sai­son im besuch­ten Rei­se­land pas­sen, weiß Kol­la­ritsch. „Viele beliebte Rei­se­ziele wie Nord­ita­lien, Süd­frank­reich, Kroa­tien und fast ganz Grie­chen­land sind Risi­ko­ge­biete für das West Nil Virus“. In Öster­reich ist auch die Expo­si­tion gegen­über hei­mi­schen Mücken zum Bei­spiel im Rah­men von Gar­ten­ar­beit zu berück­sich­ti­gen. Für gewöhn­lich sind Rou­­tine-Labor­un­­­ter­­su­chun­­­gen nicht in der Lage, zwi­schen der Infek­tion mit West Nil Virus und ande­ren vira­len Infek­tio­nen zu unter­schei­den. Die Unter­su­chung von Serum- oder Liquor­pro­ben sollte in einem viro­lo­gi­schen Spe­zi­al­la­bor erfol­gen. „Der IgM-ELISA ist sehr zuver­läs­sig, auch wenn Kreuz­re­ak­tio­nen mög­lich sind“, weiß Kol­la­ritsch. Ein posi­ti­ver Nach­weis von West Nil Virus Anti­kör­pern vom Typ IgM stellt einen Hin­weis auf eine akute Infek­tion dar und reicht für eine große Anzahl von Pati­en­ten für eine Dia­gnose aus. IgM-Anti­­kör­­per ent­wi­ckeln sich bereits vier bis zehn Tage nach der Virä­mie, kön­nen aber im Serum oder Liquor der Pati­en­ten mehr als zwölf Monate bestehen blei­ben. Der Nach­weis von IgG-Anti­­kör­­pern spielt dage­gen erst in spä­te­ren Pha­sen der Infek­tion eine Rolle. Die Inter­pre­ta­tion der Ergeb­nisse sollte daher unbe­dingt im Zusam­men­hang mit der Ana­mnese erfol­gen und außer­dem mög­li­che Kreuz­re­ak­tio­nen mit ande­ren Anti­kör­pern gegen Viren aus der Gruppe der Fla­vi­vi­ren wie bei­spiels­weise das FSME-Virus oder Imp­fun­gen aus­ge­schlos­sen wer­den. In Zwei­fels­fäl­len kann die Dia­gnose mit dem vier­fa­chen Anstieg des Anti­kör­per­ti­ters in einer Ver­laufs­probe bestä­tigt wer­den. Wei­tere Ver­fah­ren zur Dia­gno­se­be­stä­ti­gung sind der Plaque-Reduc­­tion-Neu­­tra­­li­­sa­­ti­on­s­­test oder direkte Nach­weis­ver­fah­ren wie die PCR. Mole­ku­lar­bio­lo­gi­sche Ver­fah­ren sind eher in der Früh­phase und vor allem bei Pati­en­ten mit Fie­ber sinn­voll, da die Virä­mie beim Men­schen früh­zei­tig ein­tritt und oft nur von kur­zer Dauer ist.

Als Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen kom­men sämt­li­che Infek­tio­nen durch Viren, Spi­ro­chä­ten oder von Zecken über­tra­gene Erkran­kun­gen in Frage, die im Som­mer oder frü­hen Herbst ihre Sai­son haben und mit Fie­ber und even­tu­ell neu­ro­lo­gi­schen Mani­fes­ta­tio­nen ein­her­ge­hen. Auch Den­­gue-Fie­­ber und andere Arbo­­vi­­rus-Erkran­­kun­­­gen sowie Mala­ria bei Rei­sen in tro­pi­sche Regio­nen soll­ten in die Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen ein­be­zo­gen wer­den. Bestä­tigt sich aller­dings die Dia­gnose West Nil Fie­ber, so besteht im Erkran­­kungs- und Todes­fall Mel­de­pflicht an die zustän­dige Bezirks­ver­wal­tungs­be­hörde. In Europa wer­den die Fälle durch The Euro­pean Sur­veil­lance Sys­tem (TESSy) des Euro­pean Cen­ter for Dise­ase Con­trol (ECDC) erfasst. Von Juni bis Novem­ber – also in der Zeit mit hoher Vek­tor­ak­ti­vi­tät – wer­den dort wöchent­li­che Akti­vi­täts­be­richte publiziert.

Die Behand­lung der West Nil Virus-Infe­k­­tion erfolgt sym­pto­ma­tisch. Behand­lungs­ver­su­che mit Inter­fe­ron, Riba­vi­rin oder intra­ve­nö­sen Immun­glo­bu­li­nen sind als expe­ri­men­tell anzu­se­hen. Für Pferde steht bereits ein Impf­stoff gegen West Nil Virus Linie 1 zur Ver­fü­gung, Kol­la­ritsch stellt klar, dass es der­zeit für die Her­stel­lung eines Impf­stoffs für Men­schen keine kon­krete Ent­wick­lung gibt. Außer­dem fin­den sich in Europa haupt­säch­lich das West Nil Virus der Geno­ty­pen­li­nie 2. Der Prä­ven­tion kommt somit eine ent­schei­dende Rolle zu. Dazu gehört einer­seits die Expo­si­ti­ons­pro­phy­laxe, ande­rer­seits das Scree­ning von Blut- und Organ­spen­den. Die AGES unter­sucht seit 2011 rou­ti­ne­mä­ßig Stech­mü­cken­po­pu­la­tio­nen auf diverse Patho­gene und gibt Tipps und Infor­ma­tio­nen zur Ver­mei­dung von Mücken­sti­chen. Unter ande­rem wird dar­auf auf­merk­sam gemacht, dass auch bei Bau­vor­ha­ben die Stech­mü­cken­pro­ble­ma­tik zu berück­sich­ti­gen ist und im Bereich der Land­schafts­pla­nung Maß­nah­men zur Ein­däm­mung der Ver­meh­rung von Stech­mü­cken, aber auch eine Reduk­tion deren Brut­plätze sinn­voll ist. 


Ent­wick­lung in Europa

Im Jahr 2018 wur­den bereits deut­lich mehr Fälle an West Nil Virus Infek­tio­nen in Europa doku­men­tiert als in den vor­an­ge­gan­ge­nen Sai­so­nen. In Bul­ga­rien gab es sogar einen 15-fachen Anstieg der Erkran­kun­gen. Die frü­hes­ten Infek­tio­nen konn­ten im Jahr 2018 in Grie­chen­land bereits Ende Mai nach­ge­wie­sen wer­den; der letzte gemel­dete Fall trat Ende Novem­ber in Frank­reich auf. In Öster­reich konn­ten seit 2009 mehr als 50 Fälle von West Nil Infek­tio­nen nach­ge­wie­sen wer­den; nur zehn davon waren bis­her impor­tiert. Kol­la­ritsch geht von einer wei­te­ren Aus­brei­tung des Virus in Öster­reich aus, was er mit der Ent­wick­lung in den USA in den letz­ten Jah­ren und den Unter­su­chun­gen an Säu­ge­tie­ren vor allem bei Pfer­den erklärt. So gab es im Jahr 2018 bei Pfer­den um 30 Pro­zent mehr Erkran­kun­gen mit West Nil Fie­ber bei Pfer­den als im Jahr 2017.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 15–16 /​15.08.2019