Unspe­zi­fi­scher Brust­schmerz: Oft mus­ku­los­ke­let­tal bedingt

25.05.2019 | Medi­zin


Auch wenn der Groß­teil der unspe­zi­fi­schen Brust­schmer­zen mus­ku­los­ke­let­tal ver­ur­sacht ist, müs­sen andere, schwer­wie­gen­dere Ursa­chen unbe­dingt aus­ge­schlos­sen wer­den. Diese sind unter ande­rem Angina pec­to­ris, Myo­kard­in­farkt, Pul­mo­na­l­em­bo­lie oder eine Aortendissektion.


Ein gro­ßer Bereich des unspe­zi­fi­schen Brust­schmer­zes ist mus­ku­los­ke­let­tal bedingt“, weiß Univ. Prof. Rudolf Kirch­mair von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin III der Med­Uni Inns­bruck. So kann Brust­schmerz etwa durch Ver­än­de­run­gen im Bewe­gungs­ap­pa­rat, Arthro­sen oder Ver­span­nun­gen aus­ge­löst wer­den. Oft hilft es laut Kirch­mair, im Rah­men der Ana­mnese zu erfra­gen, ob bei älte­ren Pati­en­ten dege­ne­ra­tive Ver­än­de­run­gen bekannt sind oder ob es bei jün­ge­ren Pati­en­ten kürz­lich zu einer sport­li­chen Anstren­gung kam. Der mus­ku­los­ke­lettale Schmerz ist bewe­gungs­ab­hän­gig und dadurch dif­fe­ren­zier­bar. Er lässt mich meist dadurch aus­lö­sen, dass man auf einen Schmerz­punkt des Pati­en­ten Druck aus­übt. Den­noch: auch wenn der Arzt davon über­zeugt ist, dass der unspe­zi­fi­sche Brust­schmerz mus­ku­los­ke­let­tal bedingt ist, müs­sen gra­vie­ren­dere Ursa­chen unbe­dingt aus­ge­schlos­sen wer­den, so Kirchmair.

„Poten­ti­elle Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen sind Ver­än­de­run­gen an der Wir­bel­säule, knö­cher­ner Tho­rax oder Erkran­kun­gen des Magens und der Spei­se­röhre“, erklärt Univ. Prof. Jutta Ber­g­­ler-Klein von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin II an der Med­Uni Wien. Auch hoher Blut­druck kann zu einem angi­nö­sen Druck­ge­fühl in der Brust durch die Herz­be­las­tung füh­ren. Unbe­dingt aus­zu­schlie­ßen sind laut der Exper­tin die Pul­mo­na­l­em­bo­lie, eine koro­nare Herz­krank­heit sowie eine Aor­ten­dis­sek­tion. Tre­ten die Schmer­zen nachts wäh­rend des Lie­gens auf, sind mög­li­che Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen Sod­bren­nen, Reflux­öso­pha­gi­tis oder Hia­tus­her­nie; wenn dabei auch Atem­not im Lie­gen auf­tritt, ist an Herz­schwä­che zu den­ken. Eine sehr sel­tene Ursa­che, die sich auch durch unspe­zi­fi­schen Brust­schmerz äußern kann, ist laut Kirch­mair der Her­pes zos­ter. Hier kön­nen die Haut­ver­än­de­run­gen in sel­te­nen Fäl­len sehr dis­kret aus­fal­len oder sogar feh­len; dabei kann es im Rah­men einer Post zos­­ter-Neur­al­­gie zu star­ken Schmer­zen kommen.

Mas­si­ves Druck- und Engegefühl

„Die klas­si­schen Sym­ptome bei kar­dia­len Ursa­chen sind neben dem unspe­zi­fi­schen Brust­schmerz die Angina pec­to­ris bezie­hungs­weise ein mas­si­ves Druck- und Enge­ge­fühl, das auch in Kie­fer, Hals, Bauch oder Arme aus­strah­len kann und bei Belas­tung schlech­ter wird“, erklärt Kirch­mair. Tre­ten die Schmer­zen nur bei Belas­tung auf, liegt eine sta­bile Herz­durch­blu­tungs­stö­rung vor. Sie ist pro­gnos­tisch bes­ser als die insta­bile Form, bei der die Schmer­zen auch in Ruhe auf­tre­ten. Die insta­bile Form gilt als Vor­stufe zum Herzinfarkt.

Eine koro­nare Herz­krank­heit zeigt beson­ders bei Frauen häu­fig nicht die klas­si­schen Sym­ptome, wes­halb hier laut Kirch­mair beson­dere Vor­sicht gebo­ten ist. Auch bei Men­schen, die an Dia­be­tes mel­li­tus lei­den, kann die Schmerz­sym­pto­ma­tik ver­än­dert sein, wie Ber­g­­ler-Klein ergänzt. Die typi­schen Begleit­sym­ptome einer Lun­gen­em­bo­lie sind laut der Exper­tin Schmer­zen beim Ein­at­men und Dys­pnoe; bei jun­gen Frauen muss auch an den Risi­ko­fak­tor gedacht wer­den, der durch die Kom­bi­na­tion aus Rau­chen und der Ein­nahme von hor­mo­nel­len Kon­tra­zep­tiva ent­steht. „Eine Pleu­ri­tis sowie eine Pneu­mo­nie mit beglei­ten­der Pleu­ri­tis gehen mit sehr star­ken Schmer­zen ein­her. Klas­si­scher­weise sind sie atmungs­ab­hän­gig und dadurch zu dif­fe­ren­zie­ren“, weiß Kirchmair.

Eine Aor­ten­dis­sek­tion ist in Betracht zu zie­hen, wenn Sym­ptome wie starke Schmer­zen im gesam­ten Brust­korb und Rücken sowie Atem­not vor­lie­gen sowie bei Schmer­zen oder Taub­heits­ge­füh­len in den Armen und Bei­nen, so Ber­g­­ler-Klein. Wich­tig sei es auch, bei Rücken­schmer­zen – bei­spiels­weise bei Schmer­zen zwi­schen den Schul­ter­blät­tern – und gleich­zei­ti­gem Erbre­chen oder auch Ober­bauch­schmer­zen an einen Hin­ter­wand­in­farkt zu den­ken. „Wir sehen immer mehr junge, erwach­sene Pati­en­ten mit kar­dia­len Risi­ko­fak­to­ren und Infark­ten, bei denen die Beschwer­den zunächst auf­grund des jun­gen Alters fehl­in­ter­pre­tiert wer­den“, berich­tet die Exper­tin aus der Pra­xis. Das EKG, die Blut­pa­ra­me­ter (Tro­po­nin, D‑Dimer) und die Echo­kar­dio­gra­phie sind weg­wei­send in der Abklä­rung kar­dia­ler Ursachen.

Bei Ana­mnese: Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen herausfiltern

Im Rah­men des Ana­mne­se­ge­sprächs las­sen sich laut Kirch­mair bereits viele Hin­weise auf bestimmte Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen her­aus­fil­tern, um den unspe­zi­fi­schen Brust­schmerz zu spe­zi­fi­zie­ren. Infor­ma­tio­nen, inwie­fern die Schmer­zen atem- oder bewe­gungs­ab­hän­gig sind, nur bei Belas­tung oder auch in Ruhe­po­si­tion auf­tre­ten, zu einem Druck- oder Enge­ge­fühl füh­ren oder wei­tere Sym­ptome wie sau­res Auf­sto­ßen oder Haut­aus­schläge vor­lie­gen, könn­ten hel­fen, den Brust­schmerz ein­zu­gren­zen. Ber­g­­ler-Klein ver­weist auf wei­tere wich­tige Anga­ben wie etwa vor­han­dene kar­diale Risi­ko­fak­to­ren wie Rau­chen, Über­ge­wicht oder Hyper­li­pi­dä­mie sowie die Ana­mnese der fami­liä­ren Prä­dis­po­si­tio­nen und von kar­dia­len Vor­er­kran­kun­gen, Hyper­to­nie oder Diabetes.

Die wich­tigs­ten dia­gnos­ti­schen Maß­nah­men bei unspe­zi­fi­schem Brust­schmerz sind laut den Exper­ten EKG, Blut­druck­mes­sung sowie die Bestim­mung von Tro­po­nin, D‑Dimer, CRP und BNP bezie­hungs­weise NT-proBNP. Mit dem Blut­bild sollte zudem eine Anämie aus­ge­schlos­sen wer­den, da diese eben­falls Beschwer­den und eine Dys­pnoe ver­ur­sa­chen kann. Wenn das BNP oder NT-proBNP deut­lich erhöht ist, weist das auf eine Herz­er­kran­kung hin. Aller­dings kann der Wert auch durch hohen Blut­druck oder aber prin­zi­pi­ell bei älte­ren Men­schen leicht erhöht sein. Im Zwei­fel sollte eine Über­wei­sung zum Fach­arzt oder an ein Kran­ken­haus erfolgen.

Für den Aus­schluss einer Lun­gen­ent­zün­dung oder von Tumo­ren sei ein Lun­gen­rönt­gen indi­ziert, für den Aus­schluss von kar­dia­len Ursa­chen eine Ergo­me­trie, ein EKG sowie eine Echo­kar­dio­gra­phie, führt Ber­g­­ler-Klein aus. „Die Ergo­me­trie allein reicht oft nicht aus, da sie auch bei Frauen unspe­zi­fisch sein kann“, betont die Exper­tin. Den­noch gibt die Ergo­me­trie Aus­kunft über die Leis­tungs­fä­hig­keit sowie das Blut­druck­ver­hal­ten und even­tu­elle Beschwer­den wäh­rend der Belas­tung. Wäh­rend der Blut­druck bei koro­na­rer Stenose oder Herz­schwä­che nicht ansteigt, kann er bei Hyper­to­nie über­schie­ßen. Wei­tere dia­gnos­ti­sche Schritte sind die Koro­­nar-Com­­pu­­ter­­to­­mo­­gra­­phie oder Myo­kard­szin­ti­gra­phie sowie bei auf­fäl­li­gen Wer­ten der Herz­ka­the­ter. Bei erhöh­ten D‑Di­­mer-Wer­­ten dient die Spi­ral-Com­­pu­­ter­­to­­mo­­gra­­phie dem Aus­schluss einer Pul­mo­na­l­em­bo­lie; mit­hilfe der Com­pu­ter­to­mo­gra­phie kann eine Aor­ten­dis­sek­tion aus­ge­schlos­sen wer­den. Je nach Ver­dachts­dia­gnose kön­nen eine Gastro­sko­pie, ein Lun­­­gen- oder Wir­bel­säu­len­rönt­gen oder auch die Über­wei­sung zu einem Ortho­pä­den oder Pneu­mo­lo­gen not­wen­dig sein. (las)

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 10 /​25.05.2019