Verletzungen des Sprunggelenks: Rasches Handeln entscheidend

Bei einem Luxationsbruch ist es wichtig, dass dieser vom Erstversorger reponiert und mit einer Schiene versorgt wird, damit Folgeschäden verhindert werden können. Die Unterscheidung zwischen reiner Bandverletzung, Fraktur oder knöchernem Bandriss ist selbst bei bekanntem Unfallhergang rein anamnestisch nicht immer möglich.

Bei Sprunggelenksverletzungen unterscheidet man knöcherne Verletzungen,(klassischerwei­se Malleolarfrakturen) von Bandverletzungen in Form von Zerrungen, Rissen oder Teilanris­sen des Außenbandapparates. „In der Regel handelt es sich um ein Supinationstrauma, das in nahezu 80 Prozent mit sportlicher Aktivität vergesellschaftet ist“, erklärt Priv. Doz. Reinhard Schuh von der Orthopädischen Abteilung für Kinderorthopädie und Fußchirurgie am Orthopädischen Spital Speising in Wien. Die typische Symptomatik beinhaltet vor allem bei Belas­tung auftretende Schmerzen im Knöchelbereich und eine unmittelbare Schwellung. „Allein aus dem Verletzungsmechanismus kann man schon sehr viel ableiten, vor allem welche Struk­turen betroffen sein können und in welchem Ausmaß“, weiß Priv. Doz. Robert Bogner von der Abteilung für Unfallchirurgie und Orthopädie des Unfallkrankenhauses Salzburg. Neben dem Unfallhergang ist jedenfalls nach Vorverletzungen und wiederholten Supinationstraumen in Alltagssituationen zu fragen, um Rückschlüsse auf eine potentielle chronische Instabilität zie­hen zu können. Sprunggelenksverletzungen stellen die häufigsten Gelenksverletzungen im menschlichen Körper dar, wobei man zwischen Bagatellverletzungen wie Zerrungen der Bänder und schwerwiegenden, strukturellen Verletzungen unterscheiden muss. „Bei ein­fachen Bandverletzungen reicht ein Röntgen aus, während bei chronischen Instabilitäten eine Magnetresonanztomographie indiziert ist, die auch Begleitverletzungen oder Seh­nenverletzungen wie die der Peroneus-­Sehne sichtbar macht“, betont Bogner.

Luxationsbrüche unmittelbar versorgen

Schwerste Verletzungen wie zum Beispiel Luxationsbrüche lassen sich im Rahmen der klinischen Diagnostik anhand der deutlichen Fehlstellung am einfachsten erkennen. „Wichtig ist, dass der Erstversorger unmittelbar reagiert und den Verrenkungsbruch reponiert und mit einer Schiene versorgt, um Folgeschäden wie Hautnekrosen oder Durchblutungsstörungen zu vermeiden“, betont Bogner. Bei anderen Verletzungen ist nicht immer leicht zu unterscheiden, ob es sich um eine Bandverletzung, eine reine Fraktur oder einen knöchernen Bandriss handelt. Krepitation als klares Knochenbruchzei­chen kann vorliegen oder aber auch fehlen. „Gerade bei einfachen Außenknöchelbrüchen wird eine Fehlstellung des Knochens durch die Schwellung des Sprunggelenks maskiert“, weiß der Experte. Ist der Schmerz tendentiell auf der Höhe des Gelenkspalts lokalisiert, ist ein Bruch wahrscheinlicher, während Schmerzen unterhalb des Gelenkspalts keinen genauen Hinweis geben. Im Rahmen der klinischen Untersuchung sollten laut Bogner auch die oberen An­teile des Wadenbeins untersucht werden, um die sogenannte Maisonneuve-­Fraktur auszuschließen, bei der eine Bandverletzung im Innenknöchelbereich, der Bandstrukturen zwischen Schien­ und Wadenbein (Riss der Syndes­mose) und ein Bruch des oberen Wadenbeins vorliegen.

„Die Therapie von knöchernen Sprunggelenksverletzungen hängt ab vom Typ und Ausmaß der Verletzung, von begleitenden Bandverletzungen, der Beteiligung des Wadenbeins, Schienbeins oder Sprungbeins sowie vom Aktivitätslevel des Patienten“, fasst Schuh zusammen. Je nachdem ist eine operative (Osteosynthese) oder eine konservative Vorgangsweise indiziert. „Kombinierte Innen­ und Außenknöchelbrüche sowie Maisonneuve­-Verletzungen stellen eine Operati­onsindikation dar, die man entsprechend mit einer Zugschraube und Neutrali­sationsplatte am Außenknöchel sowie einer Verschraubung oder Zuggurtung am Innenknöchel versorgt“, erklärt Bogner. Isolierte Innenknöchelfrakturen sind mit einer hohen Rate an Fehlverheilung assoziiert und müssen in der Regel operiert werden, da sich das Periost meist in den Bruchspalt einschlägt und die knöcherne Heilung verhindert. Auch bei verschobenen Knochenfrakturen ist eine Operation indiziert, um einer Arthrose vorzubeugen, wenn im gelenkstragenden Anteil eine Stufenbildung von mehr als zwei Millimeter vorhanden ist. Besonders bei Luxati­onsfrakturen oder Frakturen des Außenknöchels mit begleitenden Verletzungen des Innenbands kann es zu einer Beteiligung der Gelenksfläche des Schienbeins kommen, wobei die Computertomographie Aufschluss über eine Indikation zur Operation gibt. Unverschobene Frakturen unterhalb des Gelenkspalts, bei denen man einen Riss der Syndesmose ausschließen kann, können konservativ behan­delt werden: das heißt mit einer sechswöchigen Gipsbehandlung oder bei Vor­liegen eines knöchernen Bandausrisses funktionell mit einer Orthese. „Der Vor­teil der funktionellen Orthesenbehandlung gegenüber der Gipsbehandlung ist, dass es viel seltener zu Verwachsungen und Vernarbungen kommt, sodass die Beweglichkeit viel schneller wiederhergestellt werden kann und die Einsteifung des Sprunggelenks verhindert wird“, hebt Bogner hervor. Bei den kombinierten Brüchen mit Bandverletzungen sollte früh mit einer Physiotherapie und mit propriozeptivem Training begonnen werden, um künftigen Verletzungen vorzubeugen. Nachteile durch die Operation ergeben sich insbesondere beim Au­ßenknöchel, bei dem eingebrachte Platten und Schrauben direkt unter der Haut liegen und nicht selten zu Beschwerden und Hautirritationen führen. Bei älteren Menschen ist in diesem Zusammenhang auch an gewisse medikamentöse The­rapien zu denken (zum Beispiel Kortison­Therapien), die die Haut verletzlicher machen. Im Rahmen der operativen Nachbehandlung ist eine Ruhigstellung von rund sechs Wochen indiziert. Schon währenddessen sollten Übungen mit einem Physiotherapeuten sowie isometrische Übungen erfolgen, um dem fortschreitenden Muskelab­bau entgegenzuwirken. Nach der Gipsabnahme ist die Beweglichkeit zu überprüfen und das Gang­bild zu normalisieren sowie entsprechende Therapieverfahren wie Physiotherapie oder
unter Umständen eine Lymphdrainage einzuleiten.

Zerrung oder Ruptur?

Für die Wahl der adäquaten Therapie ist entscheidend, ob es sich „um eine einfache Bänderzerrung handelt oder um eine Band­ruptur und welche Teile des Bandkomplexes genau betroffen sind“, führt Bogner aus. Am häu­figsten betroffen sind die drei Bänder des Außenknö­chels. Im Rahmen der klinischen Untersuchung ermöglichen Tests wie der Inversionsstresstest und der Schubladentest eine gute Einschätzung, welche Strukturen betroffen sind. 

Bei Bandverletzungen beginnt man „zunächst mit einer konser­vativen Therapie, sofern es sich nicht um hochaktive Patienten handelt oder Begleitverletzungen wie zum Beispiel Knorpel­schäden vorhanden sind“, so Schuh. Liegt eine Bänderzerrung oder ein Bänderteilanriss vor, kommt das sogenannte RICE-Prinzip zur Anwendung: Ruhe (Rest), Eis (Ice), Kompression (Compression), Hochlegen (Elevation). Bei einem Teilanriss sollte möglichst früh mit einer funktionellen Therapie in Form einer propriozeptiven Physiotherapie begonnen werden. „Las­sen die Schmerzen in den ersten Wochen nicht deutlich nach, sollte möglichst rasch eine Magnetresonanztomographie durchgeführt werden, um auszuschließen, dass nicht doch etwas Anderes dahinter steckt“, betont Schuh. Isolierte Verlet­zungen des äußeren Bandapparates können laut Bogner in der Regel konservativ behandelt werden. Die selteneren Syndes­mosenrisse und Innenbandrisse, bei denen das Innenband ins Gelenk einschlägt, sind hingegen operativ zu behandeln, da die Heilung ansonsten nicht erfolgreich verläuft. Die konservative Therapie umfasst bei den nicht operierten Bandverletzungen je nach Schweregrad kurzfristig einen Gips bis zum Abschwel­len und eine anschließende Schienenbehandlung oder bei stabilen Verhältnissen eine elastische Bandage mit lo­kal abschwellenden Maßnahmen wie lokal appli­ziertem Diclofenac oder Topfenwickel.

Bei höher gradigen Bandverletzungen wird das Tragen einer Orthese nach dem Abschwellen empfohlen. Um künftige Bandverletzungen zu vermeiden, wer­ den gerne Hilfsmittel wie Wackelbretter zum propriozeptiven Training einge­setzt, um die Rückmeldung und Reakti­onsfähigkeit des Körpers zu trainieren. „In Abhängigkeit vom Ausmaß der Bandver­letzungen und Begleitläsionen sollten die Be­schwerden nach der sechswöchigen Schienen­versorgung und anschließender Physiotherapie nach etwa drei bis sechs Monaten sistieren“, fasst Schuh zusammen.

Einen anderen therapeutischen Zugang wählt man hingegen bei der Behandlung von Leistungssportlern. Da hier die schnel­le Stabilisierung und der möglichst frühe Wiedereinstieg ins Training im Vordergrund steht, wird viel häufiger operiert, um mit Physiotherapie und funktionellen Maßnahmen so früh wie möglich beginnen zu können. „Man sollte dabei nicht die Lang­zeitfolgen unterschätzen. Auf diese Weise wird das Risiko, eine Arthrose zu entwickeln, erhöht“, macht Schuh aufmerksam. Wird eine Bandverletzung übersehen oder schlecht behandelt, führt dies zu einer vorzeitigen Gelenksabnützung. Im Gegensatz zu Abnützungen an Hüfte und Knie ist die Arthrose am Sprunggelenk in der Regel posttraumatisch bedingt. „Wird eine knö­cherne Sprunggelenksverletzung adäquat behandelt, führt das in der Regel zu einer Restitutio ad integrum, wobei das Risiko für eine vorzeitige Abnützung dennoch besteht“, weiß der Experte. Bei Bandverletzungen wiederum gibt es – in Abhängigkeit vom Behandlungserfolg – ein Risiko für das Wiederauftreten. Schuh dazu: „Rezidivierende Supinationstraumata sind grundsätz­lich mit einem Instabilitätsgefühl des Knöchels assoziiert und sollten operativ saniert werden.“ (Ias)

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 22 / 25.11.2019