Ver­let­zun­gen des Sprung­ge­lenks: Rasches Han­deln entscheidend

25.11.2019 | Medi­zin


Bei einem Luxa­ti­ons­bruch ist es wich­tig, dass die­ser vom Erst­ver­sor­ger repo­niert und mit einer Schiene ver­sorgt wird, damit Fol­ge­schä­den ver­hin­dert wer­den kön­nen. Die Unter­schei­dung zwi­schen rei­ner Band­ver­let­zung, Frak­tur oder knö­cher­nem Band­riss ist selbst bei bekann­tem Unfall­her­gang rein ana­mnes­tisch nicht immer möglich. 

Bei Sprung­ge­lenks­ver­let­zun­gen unter­schei­det man knö­cherne Verletzungen,(klassischerwei­se Mal­leo­lar­frak­tu­ren) von Band­ver­let­zun­gen in Form von Zer­run­gen, Ris­sen oder Teilanris­sen des Außen­band­ap­pa­ra­tes. „In der Regel han­delt es sich um ein Supi­na­ti­ons­trauma, das in nahezu 80 Pro­zent mit sport­li­cher Akti­vi­tät ver­ge­sell­schaf­tet ist“, erklärt Priv. Doz. Rein­hard Schuh von der Ortho­pä­di­schen Abtei­lung für Kin­der­or­tho­pä­die und Fuß­chir­ur­gie am Ortho­pä­di­schen Spi­tal Spei­sing in Wien. Die typi­sche Sym­pto­ma­tik beinhal­tet vor allem bei Belas­tung auf­tre­tende Schmer­zen im Knö­chel­be­reich und eine unmit­tel­bare Schwel­lung. „Allein aus dem Ver­let­zungs­me­cha­nis­mus kann man schon sehr viel ablei­ten, vor allem wel­che Struk­turen betrof­fen sein kön­nen und in wel­chem Aus­maß“, weiß Priv. Doz. Robert Bogner von der Abtei­lung für Unfall­chir­ur­gie und Ortho­pä­die des Unfall­kran­ken­hau­ses Salz­burg. Neben dem Unfall­her­gang ist jeden­falls nach Vor­ver­let­zun­gen und wie­der­hol­ten Supi­na­ti­ons­trau­men in All­tags­si­tua­tio­nen zu fra­gen, um Rück­schlüsse auf eine poten­ti­elle chro­ni­sche Insta­bi­li­tät zie­hen zu kön­nen. Sprung­ge­lenks­ver­let­zun­gen stel­len die häu­figs­ten Gelenks­ver­let­zun­gen im mensch­li­chen Kör­per dar, wobei man zwi­schen Baga­tell­ver­let­zun­gen wie Zer­run­gen der Bän­der und schwer­wie­gen­den, struk­tu­rel­len Ver­let­zun­gen unter­schei­den muss. „Bei ein­fachen Band­ver­let­zun­gen reicht ein Rönt­gen aus, wäh­rend bei chro­ni­schen Insta­bi­li­tä­ten eine Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­phie indi­ziert ist, die auch Begleit­ver­let­zun­gen oder Seh­nenverletzungen wie die der Pero­­neus-­Sehne sicht­bar macht“, betont Bogner. 

Luxa­ti­ons­brü­che unmit­tel­bar versorgen

Schwerste Ver­let­zun­gen wie zum Bei­spiel Luxa­ti­ons­brü­che las­sen sich im Rah­men der kli­ni­schen Dia­gnos­tik anhand der deut­li­chen Fehl­stel­lung am ein­fachs­ten erken­nen. „Wich­tig ist, dass der Erst­ver­sor­ger unmit­tel­bar reagiert und den Ver­ren­kungs­bruch repo­niert und mit einer Schiene ver­sorgt, um Fol­ge­schä­den wie Haut­ne­kro­sen oder Durch­blu­tungs­stö­run­gen zu ver­mei­den“, betont Bogner. Bei ande­ren Ver­let­zun­gen ist nicht immer leicht zu unter­schei­den, ob es sich um eine Band­ver­let­zung, eine reine Frak­tur oder einen knö­cher­nen Band­riss han­delt. Krepi­ta­tion als kla­res Knochenbruchzei­chen kann vor­lie­gen oder aber auch feh­len. „Gerade bei ein­fa­chen Außen­knö­chel­brü­chen wird eine Fehl­stel­lung des Kno­chens durch die Schwel­lung des Sprung­ge­lenks mas­kiert“, weiß der Experte. Ist der Schmerz ten­den­ti­ell auf der Höhe des Gelenk­spalts loka­li­siert, ist ein Bruch wahr­schein­li­cher, wäh­rend Schmer­zen unter­halb des Gelenk­spalts kei­nen genauen Hin­weis geben. Im Rah­men der kli­ni­schen Unter­su­chung soll­ten laut Bogner auch die obe­ren An­teile des Waden­beins unter­sucht wer­den, um die soge­nannte Mai­­son­­neuve-­Frak­­tur aus­zu­schlie­ßen, bei der eine Band­ver­let­zung im Innen­knö­chel­be­reich, der Band­struk­tu­ren zwi­schen Schien­ und Waden­bein (Riss der Syndes­mose) und ein Bruch des obe­ren Waden­beins vorliegen. 

„Die The­ra­pie von knö­cher­nen Sprung­ge­lenks­ver­let­zun­gen hängt ab vom Typ und Aus­maß der Ver­let­zung, von beglei­ten­den Band­ver­let­zun­gen, der Betei­li­gung des Waden­beins, Schien­beins oder Sprung­beins sowie vom Akti­vi­täts­le­vel des Pati­en­ten“, fasst Schuh zusam­men. Je nach­dem ist eine ope­ra­tive (Osteo­syn­these) oder eine kon­ser­va­tive Vor­gangs­weise indi­ziert. „Kom­bi­nierte Innen­ und Außen­knö­chel­brü­che sowie Mai­­son­­neu­­ve­-Ver­­­le­t­­zun­­­gen stel­len eine Operati­onsindikation dar, die man ent­spre­chend mit einer Zug­schraube und Neutrali­sationsplatte am Außen­knö­chel sowie einer Ver­schrau­bung oder Zug­gur­tung am Innen­knö­chel ver­sorgt“, erklärt Bogner. Iso­lierte Innen­knö­chel­frak­tu­ren sind mit einer hohen Rate an Fehl­ver­hei­lung asso­zi­iert und müs­sen in der Regel ope­riert wer­den, da sich das Peri­ost meist in den Bruch­spalt ein­schlägt und die knö­cherne Hei­lung ver­hin­dert. Auch bei ver­scho­be­nen Kno­chen­frak­tu­ren ist eine Ope­ra­tion indi­ziert, um einer Arthrose vor­zu­beu­gen, wenn im gelenks­tra­gen­den Anteil eine Stu­fen­bil­dung von mehr als zwei Mil­li­me­ter vor­han­den ist. Beson­ders bei Luxati­onsfrakturen oder Frak­tu­ren des Außen­knö­chels mit beglei­ten­den Ver­let­zun­gen des Innen­bands kann es zu einer Betei­li­gung der Gelenks­flä­che des Schien­beins kom­men, wobei die Com­pu­ter­to­mo­gra­phie Auf­schluss über eine Indi­ka­tion zur Ope­ra­tion gibt. Unver­scho­bene Frak­tu­ren unter­halb des Gelenk­spalts, bei denen man einen Riss der Syn­des­mose aus­schlie­ßen kann, kön­nen kon­ser­va­tiv behan­delt wer­den: das heißt mit einer sechs­wö­chi­gen Gips­be­hand­lung oder bei Vor­liegen eines knö­cher­nen Band­aus­ris­ses funk­tio­nell mit einer Orthese. „Der Vor­teil der funk­tio­nel­len Orthe­sen­be­hand­lung gegen­über der Gips­be­hand­lung ist, dass es viel sel­te­ner zu Ver­wach­sun­gen und Ver­nar­bun­gen kommt, sodass die Beweg­lich­keit viel schnel­ler wie­der­her­ge­stellt wer­den kann und die Ein­stei­fung des Sprung­ge­lenks ver­hin­dert wird“, hebt Bogner her­vor. Bei den kom­bi­nier­ten Brü­chen mit Band­ver­let­zun­gen sollte früh mit einer Phy­sio­the­ra­pie und mit pro­prio­zep­ti­vem Trai­ning begon­nen wer­den, um künf­ti­gen Ver­let­zun­gen vor­zu­beu­gen. Nach­teile durch die Ope­ra­tion erge­ben sich ins­be­son­dere beim Au­ßenknöchel, bei dem ein­ge­brachte Plat­ten und Schrau­ben direkt unter der Haut lie­gen und nicht sel­ten zu Beschwer­den und Haut­ir­ri­ta­tio­nen füh­ren. Bei älte­ren Men­schen ist in die­sem Zusam­men­hang auch an gewisse medi­ka­men­töse The­rapien zu den­ken (zum Bei­spiel Kortison­Therapien), die die Haut ver­letz­li­cher machen. Im Rah­men der ope­ra­ti­ven Nach­be­hand­lung ist eine Ruhig­stel­lung von rund sechs Wochen indi­ziert. Schon wäh­rend­des­sen soll­ten Übun­gen mit einem Phy­sio­the­ra­peu­ten sowie iso­me­tri­sche Übun­gen erfol­gen, um dem fort­schrei­ten­den Muskelab­bau ent­ge­gen­zu­wir­ken. Nach der Gips­ab­nahme ist die Beweg­lich­keit zu über­prü­fen und das Gang­bild zu nor­ma­li­sie­ren sowie ent­spre­chende The­ra­pie­ver­fah­ren wie Phy­sio­the­ra­pie oder
unter Umstän­den eine Lymph­drai­nage ein­zu­lei­ten.

Zer­rung oder Ruptur?

Für die Wahl der adäqua­ten The­ra­pie ist ent­schei­dend, ob es sich „um eine ein­fa­che Bän­der­zer­rung han­delt oder um eine Band­ruptur und wel­che Teile des Band­kom­ple­xes genau betrof­fen sind“, führt Bogner aus. Am häu­figsten betrof­fen sind die drei Bän­der des Außenknö­chels. Im Rah­men der kli­ni­schen Unter­su­chung ermög­li­chen Tests wie der Inver­si­ons­stress­test und der Schub­la­den­test eine gute Ein­schät­zung, wel­che Struk­tu­ren betrof­fen sind. 

Bei Band­ver­let­zun­gen beginnt man „zunächst mit einer konser­vativen The­ra­pie, sofern es sich nicht um hoch­ak­tive Pati­en­ten han­delt oder Begleit­ver­let­zun­gen wie zum Bei­spiel Knorpel­schäden vor­han­den sind“, so Schuh. Liegt eine Bän­der­zer­rung oder ein Bän­der­tei­l­an­riss vor, kommt das soge­nannte RICE-Prin­­zip zur Anwen­dung: Ruhe (Rest), Eis (Ice), Kom­pres­sion (Com­pres­sion), Hoch­le­gen (Ele­va­tion). Bei einem Tei­l­an­riss sollte mög­lichst früh mit einer funk­tio­nel­len The­ra­pie in Form einer pro­prio­zep­ti­ven Phy­sio­the­ra­pie begon­nen wer­den. „Las­sen die Schmer­zen in den ers­ten Wochen nicht deut­lich nach, sollte mög­lichst rasch eine Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­phie durch­ge­führt wer­den, um aus­zu­schlie­ßen, dass nicht doch etwas Ande­res dahin­ter steckt“, betont Schuh. Iso­lierte Verlet­zungen des äuße­ren Band­ap­pa­ra­tes kön­nen laut Bogner in der Regel kon­ser­va­tiv behan­delt wer­den. Die sel­te­ne­ren Syndes­mosenrisse und Innen­band­risse, bei denen das Innen­band ins Gelenk ein­schlägt, sind hin­ge­gen ope­ra­tiv zu behan­deln, da die Hei­lung ansons­ten nicht erfolg­reich ver­läuft. Die kon­ser­va­tive The­ra­pie umfasst bei den nicht ope­rier­ten Band­ver­let­zun­gen je nach Schwe­re­grad kurz­fris­tig einen Gips bis zum Abschwel­len und eine anschlie­ßende Schie­nen­be­hand­lung oder bei sta­bi­len Ver­hält­nis­sen eine elas­ti­sche Ban­dage mit lo­kal abschwel­len­den Maß­nah­men wie lokal appli­ziertem Diclo­fe­nac oder Topfenwickel.

Bei höher gra­di­gen Band­ver­let­zun­gen wird das Tra­gen einer Orthese nach dem Abschwel­len emp­foh­len. Um künf­tige Band­ver­let­zun­gen zu ver­mei­den, wer­ den gerne Hilfs­mit­tel wie Wackel­bret­ter zum pro­prio­zep­ti­ven Trai­ning einge­setzt, um die Rück­mel­dung und Reakti­onsfähigkeit des Kör­pers zu trai­nie­ren. „In Abhän­gig­keit vom Aus­maß der Bandver­letzungen und Begleit­lä­sio­nen soll­ten die Be­schwerden nach der sechs­wö­chi­gen Schienen­versorgung und anschlie­ßen­der Phy­sio­the­ra­pie nach etwa drei bis sechs Mona­ten sis­tie­ren“, fasst Schuh zusammen.

Einen ande­ren the­ra­peu­ti­schen Zugang wählt man hin­ge­gen bei der Behand­lung von Leis­tungs­sport­lern. Da hier die schnel­le Sta­bi­li­sie­rung und der mög­lichst frühe Wie­der­ein­stieg ins Trai­ning im Vor­der­grund steht, wird viel häu­fi­ger ope­riert, um mit Phy­sio­the­ra­pie und funk­tio­nel­len Maß­nah­men so früh wie mög­lich begin­nen zu kön­nen. „Man sollte dabei nicht die Lang­zeitfolgen unter­schät­zen. Auf diese Weise wird das Risiko, eine Arthrose zu ent­wi­ckeln, erhöht“, macht Schuh auf­merk­sam. Wird eine Band­ver­let­zung über­se­hen oder schlecht behan­delt, führt dies zu einer vor­zei­ti­gen Gelenks­ab­nüt­zung. Im Gegen­satz zu Abnüt­zun­gen an Hüfte und Knie ist die Arthrose am Sprung­ge­lenk in der Regel post­trau­ma­tisch bedingt. „Wird eine knö­cherne Sprung­ge­lenks­ver­let­zung adäquat behan­delt, führt das in der Regel zu einer Resti­tu­tio ad inte­grum, wobei das Risiko für eine vor­zei­tige Abnüt­zung den­noch besteht“, weiß der Experte. Bei Band­ver­let­zun­gen wie­derum gibt es – in Abhän­gig­keit vom Behand­lungs­er­folg – ein Risiko für das Wie­der­auf­tre­ten. Schuh dazu: „Rezi­di­vie­rende Supi­na­ti­ons­trau­mata sind grundsätz­lich mit einem Insta­bi­li­täts­ge­fühl des Knö­chels asso­zi­iert und soll­ten ope­ra­tiv saniert wer­den.“ (Ias)

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 22 /​25.11.2019