Schmerz­mit­tel in der Schwan­ger­schaft: Adäquat dosieren

Damit Schmerz­mit­tel, die wäh­rend der Schwan­ger­schaft ver­ab­reicht wer­den, auch wirk­sam sind, muss wegen des erhöh­ten Ver­tei­lungs­vo­lu­mens bei Schwan­ge­ren adäquat dosiert wer­den. Auch ver­bes­sert der kom­bi­nierte Ein­satz von Par­acet­amol und Diclo­fe­nac die Wirk­sam­keit. Grund­sätz­lich gilt: so wenig wie mög­lich und so nied­rig dosiert wie mög­lich.
Laura Scher­ber

Schmer­zen, die direkt mit der Schwan­ger­schaft asso­zi­iert sind, tre­ten vor­wie­gend wäh­rend der frü­hen Schwan­ger­schafts­phase in Form von Unter­bauch­schmer­zen auf, wobei meist ein durch das Ute­rus­wachs­tum her­vor­ge­ru­fe­ner Deh­nungs­schmerz die Ursa­che dafür ist. Dane­ben kön­nen natür­lich auch ganz nor­male, nicht mit der Schwan­ger­schaft in Ver­bin­dung ste­hende Schmer­zen wie Kopf‑, Nacken- oder Ver­span­nungs­schmer­zen auf­tre­ten, die durch­aus medi­ka­men­tös behan­delt wer­den kön­nen. „Die Behand­lung mit Schmerz­mit­teln wäh­rend der Schwan­ger­schaft ist grund­sätz­lich kein Pro­blem. Aller­dings sollte immer der Ursa­che für den Schmerz nach­ge­gan­gen wer­den, weil auch Infek­tio­nen, infek­ti­ons­be­dingte Kon­trak­tio­nen und Wehen Schmer­zen aus­lö­sen kön­nen“, betont Univ. Prof. Her­bert Kiss von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Frau­en­heil­kunde Wien. Bei krampf­ar­ti­gen Schmer­zen kann – in Ana­lo­gie zur Behand­lung von Waden­krämp­fen – Magne­sium in Form von lös­li­chem Gra­nu­lat in der han­dels­üb­li­chen Dosis auch gut wirk­sam sein, berich­tet Kiss aus der Praxis.

Bei der Gabe von Schmerz­mit­teln wäh­rend der Schwan­ger­schaft ist grund­sätz­lich ent­schei­dend, in wel­chem Tri­me­non sich die Schwan­gere befin­det. Wäh­rend die Gabe von nicht-ste­ro­ida­len Anti­rheu­ma­tika im ers­ten und zwei­ten Tri­me­non laut Kiss unpro­ble­ma­tisch ist, sind diese Schmerz­mit­tel im drit­ten Tri­me­non bezie­hungs­weise nach der 30. Schwan­ger­schafts­wo­che kon­tra­in­du­ziert, da sie die Pro­sta­glan­din­syn­these hem­men. Dadurch könnte es zu einem vor­zei­ti­gen Ver­schluss des Duc­tus arte­rio­sus Botalli kom­men. Die vor­zei­tige Auf­he­bung des neo­na­ta­len Kreis­laufs ist jedoch beson­ders bei Früh­ge­bur­ten pro­ble­ma­tisch und sollte daher ver­mie­den wer­den. Univ. Prof. Michael K. Her­bert von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Anäs­the­sio­lo­gie und Inten­siv­me­di­zin Graz sieht die Gabe von Schmerz­mit­teln wäh­rend der Schwan­ger­schaft und Still­zeit eher kri­tisch. „Prin­zi­pi­ell gilt wäh­rend der Schwan­ger­schaft und wäh­rend der Still­zeit: so wenig Schmerz­mit­tel wie mög­lich und so nied­rig dosiert wie mög­lich“, beschreibt Her­bert die Vor­gangs­weise. Dabei erweise es sich oft am bes­ten, auf ver­meint­lich unspe­zi­fi­sche Maß­nah­men wie Kälte- oder Wär­me­an­wen­dun­gen, Wär­me­kis­sen, auto­ge­nes Trai­ning, Ent­span­nungs­tech­ni­ken, aus­rei­chend Bewe­gung oder Phy­sio­the­ra­pie zurück­zu­grei­fen. Spe­zi­ell die bei­den letzt­ge­nann­ten Metho­den seien beson­ders bei dem wäh­rend der Schwan­ger­schaft häu­fig auf­tre­ten­den Kreuz­schmerz anzu­ra­ten. „Es ist auch sehr wich­tig, hier als Arzt beru­hi­gend zu wir­ken, immer vor­aus­ge­setzt, dass es sich nicht um etwas Bedenk­li­ches han­delt, was das Hin­zu­zie­hen eines Gynä­ko­lo­gen not­wen­dig macht“, betont Her­bert. Dau­ern die Schmer­zen – egal wel­cher Art – über einen län­ge­ren Zeit­raum an, muss aber in jedem Fall ein Gynä­ko­loge hin­zu­ge­zo­gen wer­den, da auch schwer­wie­gende Ursa­chen hin­ter den Sym­pto­men ste­hen können.

Schmerz­the­ra­pie: abge­stuf­tes Vorgehen

„Ist die Gabe von Schmerz­mit­teln wäh­rend der Schwan­ger­schaft unum­gäng­lich, kann bei schwa­chen bis mit­tel­star­ken Schmer­zen Par­acet­amol als Mit­tel der ers­ten Wahl in allen Tri­mena ein­ge­nom­men wer­den“, erklärt Her­bert. Obwohl Schwan­gere grund­sätz­lich von phar­ma­ko­lo­gi­schen Stu­dien aus­ge­schlos­sen sind und es kaum kon­trol­lierte Stu­dien zur Ver­wen­dung von Analge­tika wäh­rend der Schwan­ger­schaft gibt, ist Par­acet­amol mit einer guten Ver­träg­lich­keit asso­zi­iert. Es lie­gen viele Erfah­rungs­werte dafür vor; nur sel­ten sind Neben­wir­kun­gen beschrie­ben, da Par­acet­amol rezept­frei erhält­lich ist. Ibu­profen und Ace­tyl­sa­li­cyl­säure als Mit­tel der zwei­ten Wahl und Met­ami­zol als Reser­ve­mit­tel sind hin­ge­gen nur für das erste und zweite Tri­me­non emp­foh­len – bei gele­gent­li­cher Ein­nahme. „Mit Ace­tyl­sa­li­cyl­säure wäh­rend der Schwan­ger­schaft nied­rig dosiert gibt es sehr viele Erfah­rungs­werte zur Unbe­denk­lich­keit in der Schwan­ger­schaft“, weiß Kiss. „Aspi­rin redu­ziert das Risiko eine Prä­ek­lamp­sie zu ent­wi­ckeln und wird daher bei bestimm­ten Risiko-Kon­stel­la­tio­nen lang­fris­tig angewendet.“

Damit Schmerz­mit­tel, die wäh­rend der Schwan­ger­schaft ver­ab­reicht wer­den, auch wirk­sam sind, muss adäquat dosiert wer­den. „Statt der übli­chen Gabe von 500 Mil­li­gramm Par­acet­amol sind wäh­rend der Schwan­ger­schaft höhere Dosie­run­gen not­wen­dig wie 1.000 Mil­li­gramm oder drei­mal 1.000 Mil­li­gramm, da Umsatz und Ver­tei­lungs­vo­lu­men in der Schwan­ger­schaft erhöht sind“, erklärt Kiss. Außer­dem habe sich her­aus­ge­stellt, dass die Kom­bi­na­tion von Schmerz­mit­teln – vor allem jene von Par­acet­amol und Diclo­fe­nac – die Wirk­sam­keit ver­bes­sere und daher in der Schwan­ger­schaft gerne ein­ge­setzt werden.

Reicht die Gabe von Par­acet­amol und Ibu­profen nicht aus – etwa bei mit­tel­star­ken und star­ken Schmer­zen – ist Tra­ma­dol „Mit­tel der ers­ten Wahl“ (Her­bert), das in allen drei Tri­mena gege­ben wer­den kann. Mit­tel der zwei­ten Wahl ist Bup­re­nor­phin, der drit­ten Wahl Pethi­din. „Bei Opioid-Analge­tika muss man beden­ken, dass bei Gabe über einen län­ge­ren Zeit­raum Ent­zugs­sym­ptome bezie­hungs­weise ein Abhän­gig­keits­syn­drom beim Neu­ge­bo­re­nen her­vor­ge­ru­fen wer­den kön­nen, da die Wirk­stoffe wäh­rend der Schwan­ger­schaft ja auch auf das Kind über­ge­hen“, betont der Experte. Auch Kiss hebt her­vor, dass die bei Schmerz in der Schwan­ger­schaft indi­zier­ten Analge­tika auf eine kurz­zei­tige The­ra­pie ange­legt sind. Sollte eine Lang­zeit­the­ra­pie mit Schmerz­mit­teln wäh­rend der Schwan­ger­schaft not­wen­dig sein, ist in jedem Fall ein Gynä­ko­loge auf­zu­su­chen. Auch beim Auf­tre­ten von neu­ro­pa­thi­schen Schmer­zen und ande­ren sel­te­nen Arten von Schmer­zen sollte die Frau an einen Gynä­ko­lo­gen ver­wie­sen wer­den – „sofern man nicht aus­schlie­ßen kann, dass es sich nur um belang­lose Schmer­zen han­delt“, unter­streicht Her­bert. Bei neu­ro­pa­thi­schen Schmer­zen gilt Amit­ri­pty­lin wäh­rend aller drei Tri­mena als Mit­tel der ers­ten Wahl, Lamo­tri­gin als Mit­tel der zwei­ten Wahl und bei Migräne nur gele­gent­lich Sumatriptan.

Analge­tika in der Stillzeit

Grund­sätz­lich sollte auch in der Still­zeit ver­sucht wer­den, mög­lichst ohne Medi­ka­mente aus­zu­kom­men, da via Mut­ter­milch immer auch das Kind „auto­ma­tisch mit­be­han­delt wird“, hebt Her­bert her­vor. Ist eine Ein­nahme not­wen­dig, „gel­ten bei schwa­chen bis mit­tel­star­ken Schmer­zen wäh­rend der Still­zeit Ibu­profen und Par­acet­amol als Mit­tel der ers­ten Wahl. Die gele­gent­li­che Ein­nahme von Ace­tyl­sa­li­cyl­säure ist Mit­tel der zwei­ten Wahl und eben­falls gele­gent­li­che Ein­zel­do­sen von Met­ami­zol (Reser­ve­mit­tel) als Mit­tel der drit­ten Wahl, wenn keine andere The­ra­pie­op­tion zur Ver­fü­gung steht“, erklärt der Experte. Rei­chen bei star­ken Schmer­zen Ibu­profen und Par­acet­amol nicht aus sind die Sub­stan­zen zu ver­ab­rei­chen, die auch bei der Schwan­ger­schaft zum Ein­satz kom­men: Tra­ma­dol als Mit­tel der ers­ten Wahl, gefolgt von Mor­phin, Bup­re­nor­phin und Pethi­din. „Fazit für die Pra­xis: nach der Geburt und im Wochen­bett bezie­hungs­weise wäh­rend des Stil­lens ist in ers­ter Linie die Anwen­dung von Par­acet­amol und/​oder Ibu­profen emp­foh­len“, so Kiss.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 1–2 /​25.01.2019