Reflux: Gezielt und maß­voll therapieren

Februar 2019 | Medi­zin


Mehr als drei Vier­tel aller Men­schen, die an Sod­bren­nen lei­den, spre­chen auf die Erst­be­hand­lung mit PPIs an, sodass diese nach drei, vier Wochen abge­setzt wer­den kön­nen. Ein chir­ur­gi­scher Ein­griff ist nur in Aus­nah­me­fäl­len erfor­der­lich.
Laura Scher­ber

Die Vor­gangs­weise bei Sod­bren­nen hängt immer davon ab, wie sich die Sym­ptome äußern, betont Priv. Doz. Arnulf Fer­litsch von der Abtei­lung für Innere Medi­zin I am Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Brü­der in Wien. Fer­litsch wei­ter: „Meist ist die Ursa­che sau­rer Reflux aus dem Magen, oft ver­ge­sell­schaf­tet mit einer Hia­tus­her­nie.“ Wei­tere häu­fige Erst­sym­ptome sind chro­ni­scher Hus­ten, ein schlech­ter Geschmack im Mund oder Schmer­zen hin­ter der Brust. Bei all die­sen Sym­pto­men liege „in 75 Pro­zent der Fälle“ eine Reflux-Erkran­­kung vor, so der Experte. Wen­det sich ein Pati­ent mit dem Sym­ptom Sod­bren­nen an einen All­ge­mein­me­di­zi­ner, muss die­ser in einem aus­führ­li­chen, kli­ni­schen Gespräch abklä­ren, ob neben dem Sod­bren­nen noch wei­tere Sym­ptome vor­lie­gen, die Hin­weise auf andere Erkran­kun­gen lie­fern und daher als „Alarm­sym­ptome“ zu ver­ste­hen sind, erklärt Univ. Prof. Her­bert Tilg von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I Inns­bruck. Mög­li­che Alarm­si­gnale kön­nen sich unter ande­rem in Form von Blu­tun­gen im Ver­dau­ungs­trakt, Blut­erbre­chen, schwar­zem Stuhl, Gewichts­ver­lust, Inap­pe­tenz, Dys­pha­gie oder wie­der­hol­tem Erbre­chen mani­fes­tie­ren und tre­ten ver­mehrt bei über 60-Jäh­­ri­­gen auf.

Liegt eines der genann­ten Alarm­sym­ptome vor, sind wei­tere Unter­su­chun­gen wie Gastro­sko­pie, Ultra­schall­un­ter­su­chung und Labor indi­ziert. In der Pra­xis wird häu­fig nach der „Test-and-Treat“-Methode vor­ge­gan­gen, weiß Tilg. Dabei ver­schreibt der All­ge­mein­me­di­zi­ner bei Ver­dacht auf Reflux einen PPI und bit­tet den Pati­en­ten, nach zwei bis drei Wochen wie­der in die Ordi­na­tion zu kom­men, um die Wir­kung des Medi­ka­ments zu erfas­sen. „In der Regel spre­chen etwa 70 bis 90 Pro­zent der Pati­en­ten auf die Erst­be­hand­lung an, sodass die Pro­­­to­­nen­­pu­m­­pen-Inhi­­bi­­to­­ren nach wei­te­ren drei bis vier Wochen abge­setzt wer­den kön­nen“ führt Tilg aus. Fer­litsch ergänzt: „Dabei soll die Dosis lang­sam auf die Hälfte redu­ziert wer­den, da die Sym­ptome bei zu raschem Abset­zen der PPI schnell wie­der auf­tre­ten.“ Erweist sich die vier- bis sechs­wö­chige Kurz­the­ra­pie so wie bei den meis­ten Reflux-Erkran­­kun­­­gen als nicht ziel­rei­chend und ist eine län­gere Behand­lungs­dauer erfor­der­lich, ist eine wei­tere Abklä­rung erfor­der­lich – bei­spiels­weise Endo­sko­pie, Gastro­sko­pie und Mes­sung des pH-Wer­­tes. Zei­gen die Pro­­­to­­nen­­pu­m­­pen-Inhi­­bi­­to­­ren von Beginn an keine Wir­kung auf das Sod­bren­nen, sind eben­falls wei­tere Unter­su­chun­gen not­wen­dig, da mög­li­cher­weise keine säu­re­be­dingte Reflux-Erkran­­kung vor­liegt, son­dern ent­we­der ein duo­de­na­ler Reflux, eine Moti­li­täts­stö­rung der Spei­se­röhre bezie­hungs­weise des Magens oder eine funk­tio­nelle Dyspepsie.

Nicht allein medi­ka­men­töse Therapie

Die Behand­lung der Reflux-Erkran­­kung erfolgt vor­wie­gend medi­ka­men­tös, „da die Pro­­­to­­nen­­pu­m­­pen-Inhi­­bi­­to­­ren eine hohe Wirk­sam­keit auf­wei­sen und meist eine schnelle Lösung gefor­dert wird“, erklärt Tilg. Aller­dings wer­den auch in etwa 50 Pro­zent der Fälle Pro­­­to­­nen­­pu­m­­pen-Inhi­­bi­­to­­ren ver­schrie­ben, ohne dass eine kli­ni­sche Indi­ka­tion vor­liegt. Wenn bei einer Reflux-Erkran­­kung die The­ra­pie mit PPIs nicht aus­reicht, sind den Aus­sa­gen von Fer­litsch zufolge wei­tere all­ge­meine Lebens­stil­maß­nah­men not­wen­dig. Dazu zäh­len: die letzte Mahl­zeit nicht zu knapp vor dem Schla­fen ein­zu­neh­men, den Ober­kör­per beim Schla­fen hoch zu lagern, scharf gewürzte Spei­sen sowie hoch­pro­zen­ti­gen Alko­hol und stark koh­le­säu­re­hal­tige Getränke zu mei­den, Über­ge­wicht zu redu­zie­ren und mit dem Rau­chen aufzuhören.

„Rund 80 Pro­zent der Betrof­fe­nen kön­nen über­dies lang­fris­tig auch ohne Medi­ka­mente mit einer allei­ni­gen Anpas­sung der Ernäh­rung erfolg­reich behan­delt wer­den kön­nen, da nicht die Magen­säure die Ursa­che für die Erkran­kung ist, son­dern die Undicht­heit des Anti-Reflux-Ven­­tils am Aus­gang der Spei­se­röhre“, erklärt Univ. Doz. Mar­tin Rieg­ler, Chir­urg in Wien. Diese Undicht­heit kann durch eine Viel­zahl von zugrunde lie­gen­den Fak­to­ren her­vor­ge­ru­fen wor­den, wie der Wie­ner erklärt. Dazu zäh­len ver­schie­dene gene­ti­sche oder mecha­ni­sche Belas­tun­gen: bei Frauen bei­spiels­weise Schwan­ger­schaf­ten oder aber auch das Heben von schwe­ren Gegen­stän­den, unge­sun­des Ess­ver­hal­ten, Auto- oder Rad­un­fälle, Sport­un­fälle mit Schlag auf den Bauch, Infek­tio­nen mit Bak­te­rien sowie eine ange­bo­rene Bin­de­ge­webs­schwä­che, die den gan­zen Kör­per und somit auch die Spei­se­röhre betref­fen kann. Indem man sich inten­siv mit der Kran­ken­ge­schichte und den Lebens­­stil-asso­­zi­ier­­ten Fak­to­ren der Betrof­fe­nen aus­ein­an­der­setzt, die indi­vi­du­el­len Ursa­chen für die Sym­ptome ermit­telt und die not­wen­di­gen gas­tro­en­te­ro­lo­gi­schen Unter­su­chun­gen durch­führt (Gastro­sko­pie, His­to­lo­gie, Bestim­mung des Krebs­ri­si­kos und des Ent­zün­dungs­gra­di­en­ten, Druck- und Reflux-Mes­­sung), kann eine maß­ge­schnei­derte The­ra­pie für jeden Pati­en­ten ent­wi­ckelt werden.

Ultima ratio: chir­ur­gi­scher Eingriff

Nach Ansicht der Exper­ten ist ein chir­ur­gi­scher Ein­griff nur in Aus­nah­me­fäl­len indi­ziert. Und zwar dann, wenn „die Ernäh­rungs­um­stel­lung die Undicht­heit des Anti-Reflux-Ven­­tils nicht zu kom­pen­sie­ren ver­mag und man ein­fach eine Unter­stüt­zung durch eine mecha­nis­ti­sche Repa­ra­tur braucht“, erklärt Rieg­ler. Bei etwa 20 Pro­zent der Betrof­fe­nen ist dies der Fall. Wenn bei einer The­ra­pie mit PPIs die dop­pelte Dosis erfor­der­lich ist, rät Fer­litsch zu einem chir­ur­gi­schen Ein­griff. Von einer Fundo­pli­ca­tion pro­fi­tier­ten in ers­ter Linie Pati­en­ten mit einer PPI-refrak­­tä­­ren Reflux-Erkran­­kung und Sod­bren­nen. Fer­litsch wei­ter: „Bei den­je­ni­gen ohne klas­si­sche Sym­ptome, die auch nicht auf PPIs anspre­chen und auch keine aus­ge­prägte Hia­tus­her­nie haben, ist der Ein­griff weni­ger wirk­sam.“ Die Ent­schei­dung zur Ope­ra­tion wird in einem Team getrof­fen, betont Tilg. Die Chir­ur­gie stelle kein „All­heil­mit­tel“ dar und viele Pati­en­ten seien auch noch auf Medi­ka­mente ange­wie­sen. Oder aber sie lei­den unter funk­tio­nel­len Beschwer­den wie etwa einem Reiz­darm­syn­drom, wes­we­gen man hier prin­zi­pi­ell zurück­hal­tend handle. „In Ein­zel­fäl­len ist die Chir­ur­gie aber eine sehr gute Lösung, von der der Pati­ent dann wirk­lich pro­fi­tiert“, räumt Tilg ein.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 3 /​10.02.2019