Bei der Einnahme von zehn Medikamenten besteht ein 90-prozentiges Risiko für eine Arzneimittelinteraktion, wobei die Nebenwirkungsrate bei Frauen grundsätzlich höher ist. Die Gründe dafür: Vermutlich sind die Dosen für Frauen a priori zu hoch und es kommt auch häufiger zu immunologischen Reaktionen als bei Männern.
Laura Scherber
Polypharmazie ist ein Problem des alten Menschen, weil alte Menschen multimorbid sind“, sagt Univ. Prof. Michael Freissmuth vom Institut für Pharmakologie Wien. Und weiter: „In der Regel leiden alte Menschen an einer Hypertonie, einem Typ-2-Diabetes und oft ist auch noch eine psychiatrische Stimmungsproblematik vorhanden“. Kommen zusätzliche Erkrankungen wie Polyneuropathie, Arthrose, Gicht oder ein Tumor dazu, ergeben sich Herausforderungen für die pharmakologische Therapie. „Bei der Polypharmazie zeigt sich ein kontinuierlicher Verlauf“, weiß Priv. Doz. Markus Zeitlinger von der Universitätsklinik für Pharmakologie Wien. „Je älter die Patienten, umso mehr Medikamente werden eingenommen“. Laut Zeitlinger nehmen rund zwölf Prozent der 50- bis 59-Jährigen sechs bis zehn verschiedene Wirkstoffe zu sich, während es bei den 70- bis 79-Jährigen fast 30 Prozent sind. Zwei Prozent der 50- bis 59-Jährigen nehmen sogar elf bis 15 Wirkstoffe ein; bei den über 90-Jährigen sind es sogar mehr als zehn Prozent.
Mathematische Modelle zur Abschätzung
Für die Abschätzung von potentiellen Nebenwirkungen bei einer Polypharmazie gibt es mathematische Modelle. Laut Zeitlinger kann man bei einer Einnahme von zehn Medikamenten davon ausgehen, dass ein 90-prozentiges Risiko für Arzneimittelinteraktionen besteht. „Allerdings ist nicht jede Arzneimittelinteraktion auch eine schwere Interaktion“, weiß der Experte. Es gibt drei Schweregrade von Arzneimittelinteraktionen: geringe Interaktionen („minor“), die sich zwar bemerkbar machen, aber eigentlich tolerabel sind; moderate Interaktionen, die zwar nicht lebensbedrohlich, aber auch nicht tolerierbar sind, und schwere Interaktionen („major“), die sofort lebensbedrohlich sein können, aber nur einen relativ geringen Anteil der Arzneimittelinteraktionen ausmachen. Laut Freissmuth haben Frauen in der Regel eine höhere Nebenwirkungsrate, wobei es dafür verschiedene Erklärungen gibt. Einerseits wird vermutet, dass die Dosen a priori speziell für Frauen zu hoch sind, andererseits gibt es bei Frauen häufiger immunologische Reaktionen, da das Immunsystem von Frauen aktiver ist und es daher auch häufiger zu Autoimmunphänomenen kommt.
Wie bedrohlich beziehungsweise folgenreich eine Arzneimittelinteraktion ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab, wobei man zwischen der pharmakokinetischen und der pharmakodynamischen Interaktion unterscheidet. Bei der pharmakokinetischen Interaktion verändert sich der Wirkstoffspiegel eines oder mehrerer Medikamente, sodass entweder zu wenig Wirkstoff für einen therapeutischen Effekt vorhanden ist, dafür gibt es aber auch keine Nebenwirkungen. Oder aber es kommt zu einer Überdosierung, das heißt die Wirkung bleibt bestehen, jedoch treten Nebenwirkungen auf. „Man spricht hier auch von zwei Gegenspielern, dem Täter und dem Opfer. Mit der Wirkung des Täters passiert nichts, jedoch beeinflusst der Täter eben die Pharmakokinetik des Opfers in einer negativen Art und Weise, sodass es zu Über- oder Unterdosierung kommen kann“, erläutert Zeitlinger. Bei der pharmakodynamischen Interaktion verändert sich die Pharmakokinetik überhaupt nicht, aber beide Medikamente haben beispielsweise das gleiche Zielorgan ihrer Nebenwirkungen, wodurch es zu einer Potenzierung des Risikos kommt.
„Start low – go slow“ heißt laut Freissmuth die Faustregel bei Medikamenten zur Behandlung von chronischen Erkrankungen. Demnach sollte bei über 70-Jährigen die Erwachsenendosis auf die Hälfte, bei über 80-Jährigen auf ein Drittel reduziert werden. Eine weitere Möglichkeit ist ein Auslass-Versuch bei bestimmten Medikamenten, wenn der Patient älter wird. Hier liegt empirische Evidenz vor, dass dadurch auch eine Besserung der Symptomatik erreicht werden kann. Grundsätzlich sollte man älteren Patienten nur Arzneimittel verordnen, die sich in großen klinischen Studien lebensverlängernd und/oder lebensqualitätsverbessernd erwiesen haben, betont Freissmuth. Denn: „In der Praxis werden sehr viele Alternativmedizinische Substanzen verwendet, deren Wirksamkeit nicht belegt ist.“ Seiner Ansicht nach sollte hier angesetzt werden, wenn man die Zahl der Arzneimittel reduzieren möchte.
Viele Arzneimittelinteraktionen können vermieden werden, indem unnötige Medikamente abgesetzt oder innerhalb der Substanzklassen diffizil, aber relevante Unterschiede und sich daraus ergebende potentielle Interaktionen berücksichtigt werden. „Wenn ich zum Beispiel ein Makrolid gegen einen Infekt verschreiben möchte und weiß, dass es bei der Gabe von Clarithromycin zu Arzneimittelinteraktionen kommt, kann ich stattdessen Azithromycin verordnen, das keine pharmakokinetische Arzneimittelinteraktion über das Cytochrom P450 hat, aber die gleiche Wirksamkeit aufweist“, führt Zeitlinger aus. Ähnlich verhält es sich beispielsweise bei Statinen: Der Austausch eines Statins durch ein anderes kann einen großen Unterschied machen – selbst wenn beide Medikamente gleich potent sind. Wichtig ist laut Freissmuth auch zu überprüfen, inwiefern bei älteren Patienten die Notwendigkeit besteht, Protonenpumpeninhibitoren langfristig zu verordnen. PPIs haben zwar keine gravierenden Nebenwirkungen, steigern aber bei andauernder Therapie das Risiko für Osteoporose und Lungenentzündungen. Darüber hinaus können in Abhängigkeit vom Präparat die Resorption oder der Abbau von Arzneimitteln beeinflusst werden.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 4 / 25.02.2019