Phan­tom­schmerz: Schmerz-Abgren­­zung im Vorfeld

10.11.2019 | Medi­zin


Etwa 15 Pro­zent aller Pati­en­ten nach einer Ampu­ta­tion lei­den unter einer schwe­ren Form des Phan­tom­schmer­zes. Bei der Dia­gnos­tik ist die Abgren­zung von der nicht-schmer­z­haf­­ten Phan­tom­sen­sa­tion und dem Stumpf­schmerz wich­tig, da sonst ein fal­scher The­ra­pie­an­satz gewählt wird.
Laura Scher­ber

Die Bedeu­tung des Phan­tom­schmer­zes wurde lange Zeit unter­schätzt. Erst in den letz­ten 20 bis 30 Jah­ren hat sich ein Bewusst­sein für die Häu­fig­keit und die Aus­wir­kung auf die Lebens­qua­li­tät und psy­cho­so­ziale Gesund­heit der Pati­en­ten ent­wi­ckelt. „Beim Phan­tom­schmerz han­delt es sich um einen per­sis­tie­ren­den post­chir­ur­gi­schen, post­trau­ma­ti­schen Schmerz, der in 50 bis 85 Pro­zent aller Ampu­ta­tio­nen auf­tritt und sowohl geplante ope­ra­tive als auch trau­ma­ti­sche Ampu­ta­tio­nen durch Unfälle und Ver­let­zun­gen betrifft“, erklärt Univ. Prof. Hans Georg Kress von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Spe­zi­elle Anäs­the­sie und Schmerz­me­di­zin der Med Uni Wien. „Der Phan­tom­schmerz gehört zum Krank­heits­bild der neu­ro­pa­thi­schen Schmer­zen, die durch die Ver­let­zung von peri­phe­ren und/​oder zen­tra­len Ner­ven zustande kom­men und nach Ampu­ta­tion als Schmerz in einem nicht mehr vor­han­de­nen Kör­per­ab­schnitt wahr­ge­nom­men wer­den“, ergänzt Univ. Prof. Michael K. Her­bert von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Spe­zi­elle Anäs­the­sio­lo­gie, Schmerz- und Inten­siv­me­di­zin der Med Uni Graz. Die Schmerz­sym­pto­ma­tik kann dabei ver­schie­dene For­men anneh­men vom Atta­­cken-för­­mi­­gen, ein­schie­ßen­den, mes­ser­stich­ar­ti­gen, elek­tri­sie­ren­den Schmerz über bren­nende oder krampf­ar­tige Emp­fin­dun­gen bis hin zum Dau­er­schmerz, even­tu­ell mit inter­mit­tie­ren­den ein­schie­ßen­den Schmer­zen. „Etwa 15 Pro­zent aller Pati­en­ten nach einer Ampu­ta­tion lei­den unter einer schwe­ren Schmerz­form, mit einem Wert von über sechs auf einer Schmerz­skala von eins bis zehn“, so Kress.

Meist Extre­mi­tä­ten betroffen

Der Phan­tom­schmerz betrifft in den meis­ten Fäl­len die Extre­mi­tä­ten, wobei auch Fälle nach einer Brust-Ampu­­ta­­tion und nach der Extrak­tion eines Zah­nes (aty­pi­sche Odon­t­al­gie) in der Lite­ra­tur beschrie­ben wur­den. Gemäß den Zah­len einer deut­schen Befra­gung aus dem Jahr 2019 war der Ampu­ta­ti­ons­ort in 95,5 Pro­zent der Fälle das Bein, in etwa 4,5 Pro­zent der Arm und dabei meis­tens die Fin­ger oder Teile eines Fin­gers. Der Grund für den Ver­lust war in 42 Pro­zent der Fälle ein Unfall, in 24 Pro­zent eine arte­ri­elle Ver­schluss­krank­heit, in jeweils neun Pro­zent ein Tumor oder Dia­be­tes mel­li­tus, in 7,5 Pro­zent Kriegs­ver­let­zun­gen und in 6,4 Pro­zent Ent­zün­dun­gen. Der Zeit­punkt des erst­ma­li­gen Auf­tre­tens des Phan­tom­schmer­zes ist hete­ro­gen und kann unmit­tel­bar nach der Ampu­ta­tion ein­set­zen, wenige Wochen oder sogar Jahre nach der Ampu­ta­tion. „Eine schmerz­freie Latenz von meh­re­ren Jah­ren stellt keine Sicher­heit dar, dass auch in Zukunft kein Phan­tom­schmerz auf­tritt“, betont Herbert. 

Im Rah­men der Dia­gnos­tik ist es essen­ti­ell, den Phan­tom­schmerz von der nicht-schmer­z­haf­­ten Phan­tom­sen­sa­tion und dem Stumpf­schmerz abzu­gren­zen, „da sonst ein voll­kom­men fal­scher The­ra­pie­an­satz gewählt wird“, betont Kress. „Der Stumpf­schmerz ist in der Regel ein nicht-neu­ro­­pa­­thi­­scher Schmerz, der im noch vor­han­de­nen Stumpf durch eine Ent­zün­dung oder ein Neurom aus­ge­löst wird, also eine Aus­wu­che­rung von Ner­ven­axo­nen, die fast immer nach Ampu­ta­tio­nen auf­tritt oder auch durch eine schlecht­sit­zende Pro­these“, führt der Experte aus. Grund­sätz­lich kön­nen auch alle drei Phä­no­mene bei einem Pati­en­ten gleich­zei­tig auf­tre­ten. „Wir haben einer­seits die Pati­en­ten, die durch den Man­gel an Input Sym­ptome ent­wi­ckeln, und ande­rer­seits Pati­en­ten, die ver­mut­lich durch die ekto­pi­sche Erre­gung der abge­schnit­te­nen Ner­ven­endi­gun­gen zu viel an Input haben, der über eine peri­phere, zu einer zen­tra­len Sen­si­bi­li­sie­rung führt“, berich­tet Kress.

Neuere For­schungs­er­geb­nisse zei­gen, dass die Neu­ro­plas­ti­zi­tät für die Ent­wick­lung des Phan­tom­schmer­zes eine Rolle spielt. Durch den Weg­fall der neu­ro­na­len Impulse aus dem ampu­tier­ten Glied fin­det eine kor­ti­kale Reor­ga­ni­sa­tion im soma­to­sen­so­ri­schen Kor­tex statt, wor­auf­hin das Areal, das die ver­lo­rene Kör­per­re­gion prä­sen­tiert, nun auch neu­ro­na­len Input aus ande­ren benach­bar­ten kor­ti­ka­len Area­len bekommt. „Grund­sätz­lich hat der typi­sche Phan­tom­schmerz immer eine zen­tral­ner­vöse, eine peri­phere und eine psy­chisch modu­lie­rende Kom­po­nente“, erläu­tert Kress.

Emo­tio­nale Belas­tung und Stress kön­nen den Phan­tom­schmerz ver­stär­ken; psy­cho­lo­gi­sche Fak­to­ren wie­derum kön­nen dazu bei­tra­gen, dass neu­ro­pa­thi­sche Schmer­zen stär­ker emp­fun­den wer­den. Laut Kress exis­tie­ren fünf Risi­ko­fak­to­ren für die Ent­wick­lung eines per­sis­tie­ren­den post­ope­ra­ti­ven Schmer­zes: ein bereits bestehen­der chro­ni­scher Schmerz; ein sehr star­ker, schlecht behan­del­ter post­ope­ra­ti­ver Schmerz; Cata­stro­phi­zing; jun­ges Alter und weib­li­ches Geschlecht. Gleich­zei­tig haben Pati­en­ten mit einer gut sit­zen­den, funk­tio­nel­len Bein­pro­these weni­ger Phan­tom­schmer­zen als Pati­en­ten, die ihre Pro­these auf­grund einer unzu­rei­chen­den Funk­ti­ons­fä­hig­keit oder auf­grund von Beschwer­den nicht oder nur sel­ten tragen.

Für den Phan­tom­schmerz exis­tiert nicht nur ein ein­zi­ges The­ra­pie­ver­fah­ren, das bei allen Pati­en­ten mit einer hohen Wahr­schein­lich­keit zu einer erfolg­rei­chen Schmerz­re­duk­tion führt. Kress dazu: „Zur Anwen­dung kommt eine mul­ti­dis­zi­pli­näre, mul­ti­modale The­ra­pie, mit der man den Phan­tom­schmerz gut redu­zie­ren, in der Regel aber sel­ten hei­len kann“. Bei der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie wer­den anti­neu­ro­pa­thisch wirk­same Medi­ka­mente ein­ge­setzt: tri­zy­kli­sche Anti­de­pres­siva am Abend (Amitri­pty­lin) oder Sero­­to­­nin-Nor­a­d­­re­­na­­lin-Wie­­der­auf­­nah­­me­he­m­­mer (Dulo­xe­tin, Ven­la­fa­xin), die mit weni­ger Neben­wir­kun­gen asso­zi­iert sind. „Häu­fig wer­den diese Medi­ka­mente mit Anti­kon­vul­siva aus der Gaba­­pen­­ti­­noid-Reihe kom­bi­niert, also mit hoch­do­sier­tem Gaba­pen­tin oder Pre­ga­ba­lin“, erklärt Kress. Führt diese Erst­li­ni­en­the­ra­pie zu kei­ner Bes­se­rung, wer­den auch Opio­ide ein­ge­setzt. Neben Tra­ma­dol hat sich laut dem Exper­ten das rela­tiv neue Tapentadol eta­bliert, das – ohne meta­bo­li­siert wer­den zu müs­sen – sowohl als Ago­nist am μ‑Opioidrezeptor wirkt, als auch als selek­ti­ver Nor­a­d­­re­­na­­lin-Wie­­der­auf­­nah­­me­he­m­­mer. In sehr schwe­ren Fäl­len mit beson­ders elek­tri­sie­ren­den, ein­schie­ßen­den Phä­no­me­nen wird auch auf klas­si­sche Anti­kon­vul­siva wie Car­ba­ma­ze­pin zurück­ge­grif­fen. „Nicht evi­denz­ba­siert und schlecht wirk­sam sind hin­ge­gen Ben­zo­dia­ze­pine oder andere Psy­cho­phar­maka“, betont Kress. In eini­gen Stu­dien wird zwar auch der Ein­satz von Cal­ci­to­nin pro­pa­giert. Aller­dings feh­len bis­her noch große kli­ni­sche Stu­dien, die die­sen Zusam­men­hang bele­gen. „Aus­sa­ge­kräf­tige Stu­dien sind beim Phan­tom­schmerz häu­fig schwie­rig, da ein Groß­teil der Ampu­ta­tio­nen unfall­be­dingt und damit nicht plan­bar ist“, erklärt Her­bert. Und wei­ter: „Außer­dem ist es ethisch frag­wür­dig, einen Pati­en­ten mit Phan­tom­schmerz nur mit Pla­cebo zu behandeln.“

Neben der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie gibt es eine Viel­zahl von ande­ren Ver­fah­ren, die bei der Behand­lung des Phan­tom­schmer­zes zum Ein­satz kom­men wie zum Bei­spiel die kogni­tive Ver­hal­tens­the­ra­pie, Bio­feed­back, Spie­gel­nut­zung, Nut­zung einer myo­elek­tri­schen Pro­these, sen­so­ri­sches Dis­kri­mi­na­ti­ons­trai­ning, Vor­stel­lungs­trai­ning oder Ima­gi­na­ti­ons­trai­ning. Auch wenn zu den ein­zel­nen Ver­fah­ren wenig kon­trol­lierte Stu­dien exis­tie­ren, zeigt sich in der Pra­xis, dass diese Ver­fah­ren durch­aus wirk­sam sind. „Da man heute davon aus­geht, dass chro­ni­sche Schmer­zen auf­grund von bio­psy­cho­so­zia­len Fak­to­ren ent­ste­hen, sollte das auch in der The­ra­pie berück­sich­tigt wer­den“, betont Her­bert. Ver­fah­ren wie die Spie­gel­the­ra­pie, bei der Pati­en­ten das nicht mehr vor­han­dene Glied gedank­lich ergän­zen und bewe­gen, machen sich den Mecha­nis­mus der kor­ti­ka­len Reor­ga­ni­sa­tion zunutze. „Empi­risch wurde gezeigt, dass die weit­ge­hende Ver­hin­de­rung der kor­ti­ka­len Reor­ga­ni­sa­tion das Auf­tre­ten von Phan­tom­schmerz ver­min­dert und dass man umge­kehrt Phan­tom­schmerz ver­rin­gern kann, wenn man ver­sucht, eine bereits ein­ge­tre­tene kor­ti­kale Reor­ga­ni­sa­tion wie­der rück­gän­gig zu machen“, weiß Kress. Obwohl alter­na­tive Ver­fah­ren wie Aku­punk­tur, Aku­pres­sur und Ent­span­nungs­tech­ni­ken als The­ra­pie drit­ter Wahl zäh­len, kön­nen sie im Ein­zel­fall durch­aus wirk­sam sein. Wenn mit klas­si­schen The­ra­pien keine Bes­se­rung erzielt wer­den kann, kön­nen bestimmte Neu­ro­mo­du­la­ti­ons­ver­fah­ren zum Ein­satz kom­men; diese wei­sen jedoch hete­ro­gene Evi­denz auf. Wäh­rend die Spi­nal Cord Sti­mu­la­tion beim Phan­tom­schmerz sel­ten wirk­sam ist, stellt die Motor­­cor­­tex-Sti­­mu­la­­tion eine wirk­sa­mere Option bei refrak­tä­ren Pati­en­ten dar. Der Ein­satz der nicht-inva­­si­­ven trans­kra­ni­el­len Magnet­sti­mu­la­tion beschränkt sich der­zeit noch auf Forschungszentren.

„Da es kei­nen Gold­stan­dard bei der The­ra­pie gibt, erfor­dert der Phan­tom­schmerz indi­vi­dua­li­sierte Prä­zi­si­ons­me­di­zin, also die Zusam­men­ar­beit eines inter­dis­zi­pli­nä­ren Teams mit der Aus­ar­bei­tung eines indi­vi­dua­li­sier­ten The­ra­pie­kon­zepts und die lau­fende Modu­lie­rung und Anpas­sung des The­ra­pie­pro­zes­ses“, betont Kress. Wäh­rend bei einem Stumpf­schmerz ortho­pä­di­sche Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tun­gen die pas­sende Anlauf­stelle sind, stellt beim Phan­tom­schmerz ein inter­dis­zi­pli­nä­res Schmerz­zen­trum mit neu­ro­pa­thi­scher Schmerz­be­hand­lung die rich­tige Anlauf­stelle dar. „Die Betreu­ung eines Pati­en­ten mit Phan­tom­schmerz ist nicht ein­fach und sollte in einer spe­zia­li­sier­ten Ein­rich­tung erfol­gen, in der hoch­wirk­same Schmerz­mit­tel rou­ti­ne­mä­ßig ein­ge­setzt wer­den“, betont Her­bert. Die rich­tige Dosie­rung, das Manage­ment von poten­ti­el­len Neben­wir­kun­gen und der Aus­tausch von bestimm­ten Medi­ka­men­ten sei spe­zi­ell beim Phan­tom­schmerz ein kom­ple­xes Unter­fan­gen und erfor­dere zumin­dest bei der medi­ka­men­tö­sen Erstein­stel­lung ent­spre­chende Expertise.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 21 /​10.11.2019