Obs­ti­pa­tion bei Kin­dern: Warn­zei­chen erkennen

10.11.2019 | Medi­zin


Rund ein Vier­tel aller Kon­sul­ta­tio­nen einer Spe­zi­al­am­bu­lanz in Indus­trie­na­tio­nen erfolgt wegen kind­li­cher Obs­ti­pa­tion, in Not­fall­am­bu­lan­zen sind es bis zu fünf Pro­zent aller Fälle. Ent­schei­dend ist dabei, die Warn­zei­chen einer orga­nisch beding­ten Obs­ti­pa­tion zu ken­nen, abzu­fra­gen und auszuschließen. 

Bei Kindern,die älter als ein Jahr sind und eine Ver­stop­fung haben, kann man davon aus­ge­hen, dass keine orga­ni­sche Ursa­che, son­dern eine funk­tio­nelle Obs­ti­pa­tion vor­liegt“, sagt Univ. Prof. Almu­the Hauer von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­­der- und Jugend­heil­kunde in Graz. Aus­lö­ser für die funk­tio­nelle Obs­ti­pa­tion kön­nen unter­schied­li­cher Art sein. Zum einen kann sich im Rah­men einer kurz zuvor über­stan­de­nen, schwe­ren Gas­tro­en­teri­tis eine soge­nannte Pseu­do­ver­stop­fung ent­wi­ckeln, wenn die Ernäh­rung mit einer faser­ar­men Schon­kost wie­der auf­ge­nom­men wird. Zum ande­ren kann ein über­trie­be­nes, stark auto­ri­tä­res Toi­let­ten­trai­ning dazu füh­ren, dass die Kin­der den Stuhl­gang ver­mei­den. „Das Kind ist in einem Alter, wo es sozia­li­siert wird und den Umgang mit den eige­nen Aus­schei­dungs­vor­gän­gen lernt“, erklärt Univ. Prof. Mar­tin Met­zel­der von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Chir­ur­gie in Wien. „Wird die­ser Pro­zess in einer emp­find­li­chen Phase irgend­wie beein­träch­tigt, kön­nen sich ent­spre­chende Stö­run­gen ent­wi­ckeln.“ Häu­fig steht die funk­tio­nelle Obs­ti­pa­tion aber auch mit der Zusam­men­set­zung der Nah­rung in Ver­bin­dung, wenn zu wenig Bal­last­stoffe ver­zehrt werden. 

Die häu­figste orga­ni­sche Ursa­che für Obs­ti­pa­tion bei Säug­lin­gen ist der Mor­bus Hirsch­sprung, gefolgt von ange­bo­re­nen Stö­run­gen oder ana­to­mi­schen Mal­for­ma­tio­nen, die zum Bei­spiel das Zusam­men­spiel von Mus­ku­la­tur und Rek­tum oder die Wir­bel­säule betref­fen, oder auch neu­ro­lo­gi­sche Erkran­kun­gen. „Bei den etwas älte­ren Kin­dern, im Alter von mehr als zwölf Mona­ten, ist der Mor­bus Hirsch­sprung immer noch eine häu­fige orga­ni­sche Ursa­che. Aber es kom­men schon eher Stoff­wech­sel­pro­bleme wie die zys­ti­sche Fibrose, die Zölia­kie oder Stö­run­gen der Schild­drü­sen­funk­tion vor“, so Hauer. Und wei­ter: „Ent­ge­gen der gele­gent­lich in den Medien ver­mit­tel­ten Häu­fig­keit liegt sexu­el­ler Abusus nicht so häu­fig zugrunde wie die ande­ren orga­ni­schen Ursachen“.

Orga­ni­sche Ursa­chen ausschließen

„Ob jemand ein­mal am Tag Stuhl­gang hat, drei­mal oder auch nur jeden zwei­ten Tag, ist unwe­sent­lich, solange man keine Beschwer­den hat“, betont Hauer. Lei­det ein Kind unter Obs­ti­pa­tion, hat es in der Regel Bauch­schmer­zen, ver­wei­gert die Nah­rungs­auf­nahme oder ist schlecht gelaunt. Die Dia­gnose lässt sich mit einer „guten Ana­mnese“ (Hauer) und einer ange­mes­se­nen medi­zi­ni­schen Dia­gnos­tik inner­halb von 30 bis 45 Minu­ten stel­len; dabei geht man nach einem Stu­fen­plan vor. Aus der Pra­xis weiß Hauer, dass beson­ders bei Kin­dern, die im Aus­land gebo­ren sind, häu­fig kein Mut­­ter-Kind-Pass vor­han­den ist und die Infor­ma­tio­nen daher auf Umwe­gen erfragt wer­den müs­sen. „Wenn man weiß, dass das Kind in den ers­ten zwölf Lebens­stun­den Stuhl hatte, dann ist es schon mal nichts ganz Schlim­mes“, so Hauer.

Um sicher­zu­ge­hen, dass der Obs­ti­pa­tion keine orga­ni­sche Ursa­che zugrunde liegt, muss im Rah­men der Aus­schluss­dia­gnos­tik der all­ge­meine Ent­wick­lungs­zu­stand des Kin­des beur­teilt wer­den: die neu­ro­lo­gi­schen Reflexe, das Vor­han­den­sein von peri­ana­len Ent­zün­dun­gen, von beglei­ten­den gastro­in­tes­ti­na­len, endo­kri­nen oder meta­bo­li­schen Stö­run­gen sowie von ano­rek­ta­len Fehl­bil­dun­gen. Auch bestimmte Medi­ka­mente kön­nen Obs­ti­pa­tion ver­ur­sa­chen wie zum Bei­spiel bestimmte Schmerz­me­di­ka­mente, Codein oder auch Che­mo­the­ra­peu­tika. Laut Met­zel­der ist es wich­tig, die Warn­zei­chen einer orga­ni­schen Obs­ti­pa­tion zu ken­nen, abzu­fra­gen und aus­zu­schlie­ßen: auf­fäl­li­ger Anus, kleine Fis­teln, Ein­griffe am Ano­rek­tum vor der Befun­dung oder ein spä­ter Meko­­nium-Abgang (Kinds­pech). „Kar­di­nal­sym­ptom bei der Obs­ti­pa­tion ist die Stuhlin­kon­ti­nenz“, betont der Experte. Dazu kommt es, wenn die Stuhl­säule das Rek­tum erreicht, es aber zu kei­ner nor­ma­len Defä­ka­tion kommt und der Darm in die­sem Bereich über einen län­ge­ren Zeit­raum sehr gewei­tet wird, wodurch Stuhl­schmie­ren resul­tiert. „Der Ultra­schall ist ein wich­ti­ges Dia­gnos­ti­kum, da man bei vol­ler Blase das dahin­ter gele­gene Rek­tum und die Kot­säule sehr gut erken­nen kann“, führt Met­zel­der wei­ter aus. Inwie­fern ein Kind mit dem Fin­ger aus­ge­tas­tet wer­den sollte, ist laut Hauer von Fall zu Fall zu ent­schei­den, da sogar bös­ar­tige Erkran­kun­gen schon mit­tels Tast­be­fund gefun­den wur­den, es für das Kind bei Vor­lie­gen einer Ent­zün­dung aber unter Umstän­den schmerz­haft oder trau­ma­ti­sie­rend sein kann. Gleich­zei­tig ist es wich­tig, den Harn zu kon­trol­lie­ren und Harn­wegs­in­fekte aus­zu­schlie­ßen. Besteht der Ver­dacht auf Mor­bus Hirsch­sprung, wird nach der Ent­lee­rung des kind­li­chen Dar­mes eine Rek­­tum-Mano­­me­­trie durch­ge­führt. Fehlt der Rela­xa­ti­ons­re­flex des Sphinc­ter, ist die Rek­­tum-Sau­g­­bi­o­p­­sie der nächste Schritt und je nach Aus­prä­gung des Mor­bus Hirsch­sprung die Zuwei­sung zur Kinderchirurgie. 

Sofern eine orga­ni­sche Obs­ti­pa­tion und damit ein poten­ti­el­les Stoff­wech­sel­pro­blem, bös­ar­tige Erkran­kun­gen, ange­bo­rene ana­to­mi­sche Mal­for­ma­tio­nen oder Ent­zün­dungs­ak­ti­vi­tä­ten aus­ge­schlos­sen wur­den, kann man davon aus­ge­hen, dass eine funk­tio­nelle Obs­ti­pa­tion vor­liegt. Für die Dia­gnose einer funk­tio­nel­len Obs­ti­pa­tion ori­en­tiert man sich an den aktu­el­len Rom IV-Kri­­te­­rien, die das Vor­lie­gen von min­des­tens zwei der fol­gen­den Sym­ptome über den Zeit­raum von min­des­tens einem Monat for­dern: weni­ger als zwei­mal Stuhl­gang pro Woche, das aktive Zurück­hal­ten des Stuhls, schmerz­hafte Stuhl­gänge wegen har­ten Stuhls, min­des­tens eine Epi­sode pro Woche mit Inkon­ti­nenz oder die Pro­duk­tion von unge­wöhn­lich gro­ßen Stuhlmengen.

Kreis­lauf durchbrechen

Ver­mei­det ein Kind auf­grund von schmerz­haf­ten Erkran­kun­gen oder Ver­let­zun­gen am Anus durch zu har­ten Stuhl den Toi­let­ten­gang, ist das erste Ziel, den Stuhl wei­cher zu machen und damit den Kreis­lauf zu durch­bre­chen, so Met­zel­der. Ein­ge­setzt wer­den zum einen osmo­tisch und stuh­lauf­wei­chend wirk­same Laxan­tien wie bei­spiels­weise Poly­ethy­len­gly­col oder sel­te­ner Lac­tu­lose, zum ande­ren sti­mu­lie­rende, moti­li­täts­för­dernde Abführ­mit­tel wie Bisa­co­dyl. „Poly­ethy­len­g­lu­col ist seit eini­ger Zeit welt­weit die mit Abstand beste Sub­stanz“, betont Hauer. Es ist sehr gut unter­sucht, prak­tisch neben­wir­kungs­frei und wird im Darm nicht resor­biert. Bei der Dosie­rung wird schritt­weise gestei­gert, so dass das Kind ein bis zwei Tage Durch­fall hat, um durch anschlie­ßende Reduk­tion der Dosis schließ­lich einen brei­igen Stuhl ein­zu­stel­len, der über meh­rere Wochen oder Monate so gehal­ten wird. „Pro­ble­ma­tisch ist, dass es viele Rück­fälle gibt, weil die Eltern nach fünf Tagen von dem Ergeb­nis begeis­tert sind und auf­hö­ren, obwohl das Ganze an sich ein Pro­jekt von Mona­ten bis Jah­ren ist“, betont Hauer. Die Ana­lyse der Ernäh­rungs­zu­sam­men­set­zung gibt Auf­schluss, ob es ziel­füh­rend ist, lös­li­che Bal­last­stoffe über einen gewis­sen Zeit­raum zu supplementieren.

Met­zel­der zufolge soll­ten die Stuhl­fre­quen­zen über einen mög­lichst lan­gen Zeit­raum, wenn mög­lich über Monate, in einem Tage­buch doku­men­tiert wer­den, um den Erfolg bezie­hungs­weise Miss­erfolg der Behand­lung zu eva­lu­ie­ren. Neben der Ernäh­rungs­um­stel­lung und kör­per­li­cher Bewe­gung stellt das Toi­let­ten­trai­ning eine wei­tere Maß­nahme dar, mit der die Darm­ent­lee­rung angst- und schmerz­frei gestal­tet wer­den soll. Regel­mä­ßige Zei­ten, eine ent­spannte Atmo­sphäre und Sitz­po­si­tion sowie das Loben des Kin­des bei erfolg­tem Stuhl­gang sind laut dem Exper­ten dabei zu berück­sich­ti­gen. Wird der feste Stuhl mit­hilfe der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie nicht gelöst, kön­nen rek­tale Spü­lun­gen oder die digi­tale Aus­räu­mung Abhilfe schaf­fen. Der chir­ur­gi­sche Ein­griff ist der­zeit eine Ultima ratio; in selek­ti­ven Fäl­len, wenn sich Dick­darm­ab­schnitte irrever­si­bel gewei­tet haben, kann eine Teil­ent­fer­nung des betref­fen­den Dick­darm­an­teils indi­ziert sein. (ls)

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 21 /​10.11.2019