Rund ein Viertel aller Konsultationen einer Spezialambulanz in Industrienationen erfolgt wegen kindlicher Obstipation, in Notfallambulanzen sind es bis zu fünf Prozent aller Fälle. Entscheidend ist dabei, die Warnzeichen einer organisch bedingten Obstipation zu kennen, abzufragen und auszuschließen.
Bei Kindern,die älter als ein Jahr sind und eine Verstopfung haben, kann man davon ausgehen, dass keine organische Ursache, sondern eine funktionelle Obstipation vorliegt“, sagt Univ. Prof. Almuthe Hauer von der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde in Graz. Auslöser für die funktionelle Obstipation können unterschiedlicher Art sein. Zum einen kann sich im Rahmen einer kurz zuvor überstandenen, schweren Gastroenteritis eine sogenannte Pseudoverstopfung entwickeln, wenn die Ernährung mit einer faserarmen Schonkost wieder aufgenommen wird. Zum anderen kann ein übertriebenes, stark autoritäres Toilettentraining dazu führen, dass die Kinder den Stuhlgang vermeiden. „Das Kind ist in einem Alter, wo es sozialisiert wird und den Umgang mit den eigenen Ausscheidungsvorgängen lernt“, erklärt Univ. Prof. Martin Metzelder von der Universitätsklinik für Chirurgie in Wien. „Wird dieser Prozess in einer empfindlichen Phase irgendwie beeinträchtigt, können sich entsprechende Störungen entwickeln.“ Häufig steht die funktionelle Obstipation aber auch mit der Zusammensetzung der Nahrung in Verbindung, wenn zu wenig Ballaststoffe verzehrt werden.
Die häufigste organische Ursache für Obstipation bei Säuglingen ist der Morbus Hirschsprung, gefolgt von angeborenen Störungen oder anatomischen Malformationen, die zum Beispiel das Zusammenspiel von Muskulatur und Rektum oder die Wirbelsäule betreffen, oder auch neurologische Erkrankungen. „Bei den etwas älteren Kindern, im Alter von mehr als zwölf Monaten, ist der Morbus Hirschsprung immer noch eine häufige organische Ursache. Aber es kommen schon eher Stoffwechselprobleme wie die zystische Fibrose, die Zöliakie oder Störungen der Schilddrüsenfunktion vor“, so Hauer. Und weiter: „Entgegen der gelegentlich in den Medien vermittelten Häufigkeit liegt sexueller Abusus nicht so häufig zugrunde wie die anderen organischen Ursachen“.
Organische Ursachen ausschließen
„Ob jemand einmal am Tag Stuhlgang hat, dreimal oder auch nur jeden zweiten Tag, ist unwesentlich, solange man keine Beschwerden hat“, betont Hauer. Leidet ein Kind unter Obstipation, hat es in der Regel Bauchschmerzen, verweigert die Nahrungsaufnahme oder ist schlecht gelaunt. Die Diagnose lässt sich mit einer „guten Anamnese“ (Hauer) und einer angemessenen medizinischen Diagnostik innerhalb von 30 bis 45 Minuten stellen; dabei geht man nach einem Stufenplan vor. Aus der Praxis weiß Hauer, dass besonders bei Kindern, die im Ausland geboren sind, häufig kein Mutter-Kind-Pass vorhanden ist und die Informationen daher auf Umwegen erfragt werden müssen. „Wenn man weiß, dass das Kind in den ersten zwölf Lebensstunden Stuhl hatte, dann ist es schon mal nichts ganz Schlimmes“, so Hauer.
Um sicherzugehen, dass der Obstipation keine organische Ursache zugrunde liegt, muss im Rahmen der Ausschlussdiagnostik der allgemeine Entwicklungszustand des Kindes beurteilt werden: die neurologischen Reflexe, das Vorhandensein von perianalen Entzündungen, von begleitenden gastrointestinalen, endokrinen oder metabolischen Störungen sowie von anorektalen Fehlbildungen. Auch bestimmte Medikamente können Obstipation verursachen wie zum Beispiel bestimmte Schmerzmedikamente, Codein oder auch Chemotherapeutika. Laut Metzelder ist es wichtig, die Warnzeichen einer organischen Obstipation zu kennen, abzufragen und auszuschließen: auffälliger Anus, kleine Fisteln, Eingriffe am Anorektum vor der Befundung oder ein später Mekonium-Abgang (Kindspech). „Kardinalsymptom bei der Obstipation ist die Stuhlinkontinenz“, betont der Experte. Dazu kommt es, wenn die Stuhlsäule das Rektum erreicht, es aber zu keiner normalen Defäkation kommt und der Darm in diesem Bereich über einen längeren Zeitraum sehr geweitet wird, wodurch Stuhlschmieren resultiert. „Der Ultraschall ist ein wichtiges Diagnostikum, da man bei voller Blase das dahinter gelegene Rektum und die Kotsäule sehr gut erkennen kann“, führt Metzelder weiter aus. Inwiefern ein Kind mit dem Finger ausgetastet werden sollte, ist laut Hauer von Fall zu Fall zu entscheiden, da sogar bösartige Erkrankungen schon mittels Tastbefund gefunden wurden, es für das Kind bei Vorliegen einer Entzündung aber unter Umständen schmerzhaft oder traumatisierend sein kann. Gleichzeitig ist es wichtig, den Harn zu kontrollieren und Harnwegsinfekte auszuschließen. Besteht der Verdacht auf Morbus Hirschsprung, wird nach der Entleerung des kindlichen Darmes eine Rektum-Manometrie durchgeführt. Fehlt der Relaxationsreflex des Sphincter, ist die Rektum-Saugbiopsie der nächste Schritt und je nach Ausprägung des Morbus Hirschsprung die Zuweisung zur Kinderchirurgie.
Sofern eine organische Obstipation und damit ein potentielles Stoffwechselproblem, bösartige Erkrankungen, angeborene anatomische Malformationen oder Entzündungsaktivitäten ausgeschlossen wurden, kann man davon ausgehen, dass eine funktionelle Obstipation vorliegt. Für die Diagnose einer funktionellen Obstipation orientiert man sich an den aktuellen Rom IV-Kriterien, die das Vorliegen von mindestens zwei der folgenden Symptome über den Zeitraum von mindestens einem Monat fordern: weniger als zweimal Stuhlgang pro Woche, das aktive Zurückhalten des Stuhls, schmerzhafte Stuhlgänge wegen harten Stuhls, mindestens eine Episode pro Woche mit Inkontinenz oder die Produktion von ungewöhnlich großen Stuhlmengen.
Kreislauf durchbrechen
Vermeidet ein Kind aufgrund von schmerzhaften Erkrankungen oder Verletzungen am Anus durch zu harten Stuhl den Toilettengang, ist das erste Ziel, den Stuhl weicher zu machen und damit den Kreislauf zu durchbrechen, so Metzelder. Eingesetzt werden zum einen osmotisch und stuhlaufweichend wirksame Laxantien wie beispielsweise Polyethylenglycol oder seltener Lactulose, zum anderen stimulierende, motilitätsfördernde Abführmittel wie Bisacodyl. „Polyethylenglucol ist seit einiger Zeit weltweit die mit Abstand beste Substanz“, betont Hauer. Es ist sehr gut untersucht, praktisch nebenwirkungsfrei und wird im Darm nicht resorbiert. Bei der Dosierung wird schrittweise gesteigert, so dass das Kind ein bis zwei Tage Durchfall hat, um durch anschließende Reduktion der Dosis schließlich einen breiigen Stuhl einzustellen, der über mehrere Wochen oder Monate so gehalten wird. „Problematisch ist, dass es viele Rückfälle gibt, weil die Eltern nach fünf Tagen von dem Ergebnis begeistert sind und aufhören, obwohl das Ganze an sich ein Projekt von Monaten bis Jahren ist“, betont Hauer. Die Analyse der Ernährungszusammensetzung gibt Aufschluss, ob es zielführend ist, lösliche Ballaststoffe über einen gewissen Zeitraum zu supplementieren.
Metzelder zufolge sollten die Stuhlfrequenzen über einen möglichst langen Zeitraum, wenn möglich über Monate, in einem Tagebuch dokumentiert werden, um den Erfolg beziehungsweise Misserfolg der Behandlung zu evaluieren. Neben der Ernährungsumstellung und körperlicher Bewegung stellt das Toilettentraining eine weitere Maßnahme dar, mit der die Darmentleerung angst- und schmerzfrei gestaltet werden soll. Regelmäßige Zeiten, eine entspannte Atmosphäre und Sitzposition sowie das Loben des Kindes bei erfolgtem Stuhlgang sind laut dem Experten dabei zu berücksichtigen. Wird der feste Stuhl mithilfe der medikamentösen Therapie nicht gelöst, können rektale Spülungen oder die digitale Ausräumung Abhilfe schaffen. Der chirurgische Eingriff ist derzeit eine Ultima ratio; in selektiven Fällen, wenn sich Dickdarmabschnitte irreversibel geweitet haben, kann eine Teilentfernung des betreffenden Dickdarmanteils indiziert sein. (ls)
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 21 /10.11.2019