NOAKs und gastro­in­tes­ti­nale Blu­tun­gen: Sym­pto­ma­tik oft untypisch

25.10.2019 | Medizin


Nicht immer ist eine akute gastro­in­tes­ti­nale Blu­tung für den behan­deln­den All­ge­mein­me­di­zi­ner ersicht­lich, denn sie äußert sich oft nicht durch Häma­te­me­sis oder Melaena, son­dern nur durch einen lang­sa­men gra­du­el­len Blut­ver­lust. Beson­ders bei Pati­en­ten mit Risi­ko­fak­to­ren muss das NOAK sorg­fäl­tig aus­ge­wählt wer­den, um eine gastro­in­tes­ti­nale Blu­tung zu verhindern.


NOAKs mit den Prä­pa­ra­ten Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban hem­men den Gerin­nungs­fak­tor Xa; Dabi­ga­tran hemmt Throm­bin (Fak­tor IIa). Je nach Stu­die und Sub­stanz liegt die Häu­fig­keit einer gastro­in­tes­ti­nale Blu­tung unter einer The­ra­pie mit NOAKs über einen The­ra­pie­zeit­raum von 31 Mona­ten bei etwa 1,5 Pro­zent, weiß Priv. Doz. Tho­mas Gary von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin Graz. Im Ver­gleich mit Vit­amin K‑Antagonisten bie­tet die The­ra­pie mit NOAKs den Vor­teil, dass intra­ze­re­bra­len Blu­tun­gen deut­lich sel­te­ner auf­tre­ten und rela­tiv klare Dosie­run­gen ohne Gerin­nungs­kon­trol­len und Dosis-Adap­tie­run­gen mög­lich sind. Ein Nach­teil ist laut Gary die nur schwer mög­li­che Über­prü­fung der Com­pli­ance der Medi­ka­tion durch den behan­deln­den Arzt, da die monat­li­chen Gerin­nungs­kon­trol­len weg­fal­len. „Wäh­rend das Auf­tre­ten von intra­ze­re­bra­len Blu­tun­gen unter NOAKs um 70 Pro­zent redu­ziert wer­den konnte, tre­ten gastro­in­tes­ti­nale Blu­tun­gen bei man­chen Sub­stan­zen hin­ge­gen gehäuft auf“, erklärt Priv. Doz. Mar­kus Stüh­lin­ger von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin III Inns­bruck. Eine Kon­tra­in­di­ka­tion für die Gabe von NOAKs ergibt sich der­zeit laut Gary aus dem Vor­lie­gen einer mecha­ni­schen Herz­klappe, da sich hier Vit­amin-K-Ant­ago­nis­ten als wir­kungs­vol­ler erwie­sen haben. Für die Behand­lung von Pati­en­ten mit einer stark ein­ge­schränk­ten Nie­ren­funk­tion (glome­ru­läre Fil­tra­ti­ons­rate unter 15 Mil­li­li­ter pro Minute) gibt es für die NOAKs bis­her keine publi­zier­ten Stu­dien. Da Vit­amin K‑Antagonisten in Stu­dien „wenig gute Daten“ (Gary) her­vor­ge­bracht haben, wird die Anti­ko­agu­la­ti­ons­frage bei stark ein­ge­schränk­ter Nie­ren­funk­tion oder Hämo­dia­lyse selbst unter Exper­ten oft von Fall zu Fall dis­ku­tiert.

Risi­ko­fak­to­ren beachten

Bei den NOAKs gibt es grund­sätz­lich Prä­pa­rate, die mit häu­fi­ge­ren gastro­in­tes­ti­na­len Blu­tun­gen asso­zi­iert sind und Prä­pa­rate, bei denen gastro­in­tes­ti­nale Blu­tun­gen sel­te­ner auf­tre­ten, wobei letz­tere beson­ders für Pati­en­ten mit Risi­ko­fak­to­ren indi­ziert sind. Risi­ko­fak­to­ren für gastro­in­tes­ti­nale Blu­tun­gen umfas­sen laut Stüh­lin­ger das Alter (Lebens­al­ter über 75 Jahre), bekannte gastro­in­tes­ti­nale Grund­er­kran­kun­gen oder ver­gan­gene Blu­tun­gen im Gastro­in­tes­ti­nal­trakt. Emp­foh­len wird hier vor allem Apixaban. „Zusätz­lich sollte man unbe­dingt einen Pro­to­nen­pum­pen­in­hi­bi­tor ver­ord­nen, um Blu­tun­gen im Vor­hin­ein zu ver­hin­dern, gerade wenn Risi­ko­fak­to­ren bereits vor­han­den sind“, erklärt Stüh­lin­ger. Das Blu­tungs­ri­siko bei Pati­en­ten unter einer NOAK-The­ra­pie ließe sich außer­dem durch kri­ti­sches Hin­ter­fra­gen der Begleit­me­di­ka­tion oft dras­tisch redu­zie­ren, betont Gary.

Beson­ders die Hem­mung der Throm­bo­zy­ten­funk­tion ist zu beden­ken, wenn in den vor­an­ge­gan­ge­nen zwölf Mona­ten ein Stent im arte­ri­el­len Strom­ge­biet (peri­phere Gefäße oder Koro­na­rien) implan­tiert wurde. „Ist die Stentim­plan­ta­tion vor mehr als zwölf Mona­ten erfolgt bezie­hungs­weise bei peri­phe­ren Gefä­ßen vor mehr als drei Mona­ten, reicht die NOAK-The­ra­pie allein für das Offen­hal­ten der arte­ri­el­len Stents aus und eine beglei­tende Throm­bo­zy­ten­funk­ti­ons­hem­mung kann abge­setzt wer­den“, erklärt Gary. Im Zwei­fels­fall ist eine Nach­frage beim betreu­en­den angio­lo­gi­schen oder kar­dio­lo­gi­schen Zen­trum sinn­voll. „Nicht immer ist eine akute gastro­in­tes­ti­nale Blu­tung für den behan­deln­den All­ge­mein­me­di­zi­ner sicht­bar“, betont Stüh­lin­ger. Aller­dings kön­nen Sym­ptome wie eine Anämie oder Eisen­man­gel auf eine okkulte Blu­tung hin­deu­ten, sodass bei Pati­en­ten unter einer NOAK-The­ra­pie in die­sem Fall die Über­wei­sung zu einer endo­sko­pi­schen Abklä­rung indi­ziert ist. „Unter Umstän­den äußert sich eine gastro­in­tes­ti­nale Blu­tung gar nicht durch eine Häma­te­me­sis oder Melaena, son­dern ein­fach nur durch einen lang­sa­men, gra­du­el­len Blut­ver­lust“, hebt Stüh­lin­ger hervor. 

„Ist eine gastro­in­tes­ti­nale Blu­tung unter NOAKs auf­ge­tre­ten, muss man die Wir­kung des Prä­pa­ra­tes so schnell wie mög­lich auf­he­ben“, betont Stüh­lin­ger. Wurde das Prä­pa­rat erst kurz vor­her ein­ge­nom­men, kann man durch die Gabe von Aktiv­kohle ver­hin­dern, dass die gesamte Dosis des NOAK von der gastro­in­tes­ti­na­len Schleim­haut ins Blut absor­biert wird. Bei lebens­be­droh­li­chen Blu­tun­gen ist laut Gary im Fall einer Dabi­ga­tran-The­ra­pie die Gabe eines Anti­dots mög­lich (Prax­bind®). Han­delt es sich um eine lebens­be­droh­li­che Blu­tung unter Fak­tor-Xa-Hem­mern, ist die Gabe eines Fak­to­ren­kon­zen­trats in der Dosis 25 bis 50 IE pro Kilo­gramm Kör­per­ge­wicht indi­ziert. „Bei nicht lebens­be­droh­li­chen Blu­tun­gen und guter Nie­ren­funk­tion reicht meist das Aus­set­zen der Anti­ko­agu­la­tion für die The­ra­pie von Blu­tungs­kom­pli­ka­tio­nen aus, da die Sub­stan­zen auf­grund ihrer kur­zen Halb­werts­zeit schnell aus­ge­schie­den wer­den“, erklärt Gary. Bei einer Blu­tung ist grund­sätz­lich eine exakte Labo­r­ab­nahme (inklu­sive aktu­el­ler Nie­ren­funk­ti­ons­pa­ra­me­ter) wich­tig. Dar­über hin­aus muss im Rah­men der Endo­sko­pie der Gastro­in­tes­ti­nal­trakt nach der Blu­tungs­quelle gesucht und diese gestillt wer­den, wobei der Blu­tung auch andere Ursa­chen wie Mali­gnome zugrunde lie­gen kön­nen. (SLa)

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2019