Nicht immer ist eine akute gastrointestinale Blutung für den behandelnden Allgemeinmediziner ersichtlich, denn sie äußert sich oft nicht durch Hämatemesis oder Melaena, sondern nur durch einen langsamen graduellen Blutverlust. Besonders bei Patienten mit Risikofaktoren muss das NOAK sorgfältig ausgewählt werden, um eine gastrointestinale Blutung zu verhindern.
NOAKs mit den Präparaten Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban hemmen den Gerinnungsfaktor Xa; Dabigatran hemmt Thrombin (Faktor IIa). Je nach Studie und Substanz liegt die Häufigkeit einer gastrointestinale Blutung unter einer Therapie mit NOAKs über einen Therapiezeitraum von 31 Monaten bei etwa 1,5 Prozent, weiß Priv. Doz. Thomas Gary von der Universitätsklinik für Innere Medizin Graz. Im Vergleich mit Vitamin K‑Antagonisten bietet die Therapie mit NOAKs den Vorteil, dass intrazerebralen Blutungen deutlich seltener auftreten und relativ klare Dosierungen ohne Gerinnungskontrollen und Dosis-Adaptierungen möglich sind. Ein Nachteil ist laut Gary die nur schwer mögliche Überprüfung der Compliance der Medikation durch den behandelnden Arzt, da die monatlichen Gerinnungskontrollen wegfallen. „Während das Auftreten von intrazerebralen Blutungen unter NOAKs um 70 Prozent reduziert werden konnte, treten gastrointestinale Blutungen bei manchen Substanzen hingegen gehäuft auf“, erklärt Priv. Doz. Markus Stühlinger von der Universitätsklinik für Innere Medizin III Innsbruck. Eine Kontraindikation für die Gabe von NOAKs ergibt sich derzeit laut Gary aus dem Vorliegen einer mechanischen Herzklappe, da sich hier Vitamin-K-Antagonisten als wirkungsvoller erwiesen haben. Für die Behandlung von Patienten mit einer stark eingeschränkten Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate unter 15 Milliliter pro Minute) gibt es für die NOAKs bisher keine publizierten Studien. Da Vitamin K‑Antagonisten in Studien „wenig gute Daten“ (Gary) hervorgebracht haben, wird die Antikoagulationsfrage bei stark eingeschränkter Nierenfunktion oder Hämodialyse selbst unter Experten oft von Fall zu Fall diskutiert.
Risikofaktoren beachten
Bei den NOAKs gibt es grundsätzlich Präparate, die mit häufigeren gastrointestinalen Blutungen assoziiert sind und Präparate, bei denen gastrointestinale Blutungen seltener auftreten, wobei letztere besonders für Patienten mit Risikofaktoren indiziert sind. Risikofaktoren für gastrointestinale Blutungen umfassen laut Stühlinger das Alter (Lebensalter über 75 Jahre), bekannte gastrointestinale Grunderkrankungen oder vergangene Blutungen im Gastrointestinaltrakt. Empfohlen wird hier vor allem Apixaban. „Zusätzlich sollte man unbedingt einen Protonenpumpeninhibitor verordnen, um Blutungen im Vorhinein zu verhindern, gerade wenn Risikofaktoren bereits vorhanden sind“, erklärt Stühlinger. Das Blutungsrisiko bei Patienten unter einer NOAK-Therapie ließe sich außerdem durch kritisches Hinterfragen der Begleitmedikation oft drastisch reduzieren, betont Gary.
Besonders die Hemmung der Thrombozytenfunktion ist zu bedenken, wenn in den vorangegangenen zwölf Monaten ein Stent im arteriellen Stromgebiet (periphere Gefäße oder Koronarien) implantiert wurde. „Ist die Stentimplantation vor mehr als zwölf Monaten erfolgt beziehungsweise bei peripheren Gefäßen vor mehr als drei Monaten, reicht die NOAK-Therapie allein für das Offenhalten der arteriellen Stents aus und eine begleitende Thrombozytenfunktionshemmung kann abgesetzt werden“, erklärt Gary. Im Zweifelsfall ist eine Nachfrage beim betreuenden angiologischen oder kardiologischen Zentrum sinnvoll. „Nicht immer ist eine akute gastrointestinale Blutung für den behandelnden Allgemeinmediziner sichtbar“, betont Stühlinger. Allerdings können Symptome wie eine Anämie oder Eisenmangel auf eine okkulte Blutung hindeuten, sodass bei Patienten unter einer NOAK-Therapie in diesem Fall die Überweisung zu einer endoskopischen Abklärung indiziert ist. „Unter Umständen äußert sich eine gastrointestinale Blutung gar nicht durch eine Hämatemesis oder Melaena, sondern einfach nur durch einen langsamen, graduellen Blutverlust“, hebt Stühlinger hervor.
„Ist eine gastrointestinale Blutung unter NOAKs aufgetreten, muss man die Wirkung des Präparates so schnell wie möglich aufheben“, betont Stühlinger. Wurde das Präparat erst kurz vorher eingenommen, kann man durch die Gabe von Aktivkohle verhindern, dass die gesamte Dosis des NOAK von der gastrointestinalen Schleimhaut ins Blut absorbiert wird. Bei lebensbedrohlichen Blutungen ist laut Gary im Fall einer Dabigatran-Therapie die Gabe eines Antidots möglich (Praxbind®). Handelt es sich um eine lebensbedrohliche Blutung unter Faktor-Xa-Hemmern, ist die Gabe eines Faktorenkonzentrats in der Dosis 25 bis 50 IE pro Kilogramm Körpergewicht indiziert. „Bei nicht lebensbedrohlichen Blutungen und guter Nierenfunktion reicht meist das Aussetzen der Antikoagulation für die Therapie von Blutungskomplikationen aus, da die Substanzen aufgrund ihrer kurzen Halbwertszeit schnell ausgeschieden werden“, erklärt Gary. Bei einer Blutung ist grundsätzlich eine exakte Laborabnahme (inklusive aktueller Nierenfunktionsparameter) wichtig. Darüber hinaus muss im Rahmen der Endoskopie der Gastrointestinaltrakt nach der Blutungsquelle gesucht und diese gestillt werden, wobei der Blutung auch andere Ursachen wie Malignome zugrunde liegen können. (SLa)
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 20 /25.10.2019