Bei einem atopischen Elternteil beträgt das Risiko für die Entstehung einer Neurodermitis 30 Prozent, bei zwei atopischen Elternteilen oder einem Geschwisterkind 60 Prozent. Welche Rolle dabei Nahrungsmittelallergien spielen und worauf es bei der Therapie der Neurodermitis ankommt, darüber diskutierten Experten bei einem von der ÖÄZ organisierten Round Table.
Agnes M. Mühlgassner
Bei welchen Symptomen sollte man an eine Neurodermitis denken?
Johannes Neuhofer: Es gibt ein paar typische Zeichen, die schon als einfache Blickdiagnose Hinweise geben: trockene unscharf begrenzte weißliche Flecken im Wangenbereich oder an den Oberarmen und seitliche Lichtung der Augenbrauen. Die Hautprobleme sind sehr vielschichtig und auch altersabhängig. Der Juckreiz ist der Impulsgeber des circulus vitiosus bei Neurodermitis.
Welchen Stellenwert hat die Diagnose ‚Neurodermitis‘ bei den Zuweisungen an das Allergiezentrum, an dem Sie tätig sind?
Stefan Wöhrl: Es gibt eine völlig überproportional hohe Zahl an Selbst-Diagnosen bezüglich Nahrungsmittelallergie. Mit Ausnahme von Neurodermitis-Patienten gibt es aber kaum Menschen, die tatsächlich eine Nahrungsmittelallergie haben. Solche Allergien kommen speziell bei unter Sechsjährigen vor. 25 Prozent dieser Kinder haben die drei typischen Nahrungsmittelallergien gegen Milch, Ei und Weizen und je nach Exposition auch gegen Soja. In maritimen Ländern sind es auch Fisch und Meeresfrüchte. Das zweite Allergen, das eine große Rolle spielt, ist die Erdnuss. Und bei kleinen Kindern zeigen sich Lebensmittelallergien typischerweise an der Haut.
Woran leiden die mit der Diagnose ‚Neurodermitis‘ zugewiesenen Patienten tatsächlich?
Wöhrl: Ein Gutteil der erwachsenen Patienten mit Hautsymptomen hat eine chronische Urtikaria. Die Allgemeinmediziner sollten ihre Patienten ermutigen, die Hautveränderungen zu fotografieren. In den englischen Leitlinien zum Beispiel ist das Handyfoto zur Diagnose einer Neurodermitis mittlerweile inkludiert. Entscheidend für die Differentialdiagnose: Die Urtikaria wandert und ist flüchtig.
Welche Therapien kommen bei Neurodermitis zum Einsatz?
Matthias Schmuth: Im Zuge der Basistherapie erfolgt eine regelmäßige Rückfettung zur Stärkung der Hautbarriere. In aktuellen Studien konnte nachgewiesen werden, dass man mit einer Basistherapie bei Neugeborenen mit einer positiven Familienanamnese das Auftreten einer Neurodermitis innerhalb der ersten zwei Lebensjahre um bis zu 50 Prozent reduzieren kann.
Beatrix Volc-Platzer: Bei der Entzündung kommen lokale Kortikosteroide zum Einsatz, weil Kortison am verlässlichsten und am schnellsten wirkt. Alternativ oder im Anschluss an eine erfolgreiche Therapie mit lokalen Steroiden stehen für Kinder, aber auch für Erwachsene mit schweren Ekzemen lokale Kalzineurininhibitoren zur Verfügung. Findet man mit der Lokaltherapie allein kein Auslangen, besteht primär für Erwachsene die Möglichkeit der UV-Therapie oder man muss zu Systemtherapien wie Kortikosteroide, Cyclosporin A, Azathioprin oder neuerdings auch Biologika greifen.
Klemens Rappersberger: Aktuell verfügen wir bei schweren Verlaufsformen auch über ein Biologikum, mit dem wir bisher gute Erfahrungen gemacht haben.
Neuhofer: Auch ich verschreibe in der Ordination dieses Biologikum. Entscheidend ist ja, dass der Juckreiz verschwindet. So kann die Lebensqualität der Betroffenen deutlich verbessert werden.
Bei Erwachsenen mit Neurodermitis sind vor allem die krankheitsbedingten Ausfälle ein großes Thema.
Maria M. Hofmarcher: Grundsätzlich sind die krankheitsbedingten Ausfälle bei allen chronischen Krankheiten von Bedeutung. Zum einen geht es hier um direkte Kosten, die dadurch entstehen, wenn ein Betroffener im Gesundheitssystem Leistungen beansprucht. Andererseits entstehen indirekte Kosten, die auch private Kosten sein können, weil die Betroffenen alle Maßnahmen ergreifen, um den Juckreiz loszuwerden und nicht alles von den Kassen erstattet wird. Volkswirtschaftlich betrachtet können krankheitsbedingte Ausfälle schon enorme Auswirkungen haben, speziell wenn von einer Erkrankung Personen aus höheren Bildungsschichten und Einkommensgruppen betroffen sind. Vom Krankheitsleid und den Einbußen bei der Lebensqualität sind alle betroffen. Ein guter Zugang zu öffentlicher Versorgung ist besonders für benachteiligte Menschen sicherzustellen.
Schmuth: Weil es sich bei Neurodermitis um eine chronische Erkrankung handelt, ist es ganz wichtig, dass die Betroffenen eine Beziehung zum behandelnden Arzt aufbauen und auch eine gewisse Kontinuität vorhanden ist.
Volc-Platzer: Bei vielen chronischen Erkrankungen wie auch bei der Neurodermitis ist es das generelle Problem in der Medizin, dass es in der Interaktion zwischen Patienten und Ärzten oftmals keine Kontinuität gibt. Die Situation wird durch unser fragmentiertes Gesundheitssystem noch verschärft. Dazu kommt, dass die Zusammenarbeit innerhalb der Ärzteschaft, mit und auch zwischen den anderen Berufsgruppen oft einfach eine Zusatzleistung ist, die jeder erbringt, weil man will, dass die Patienten gut versorgt sind. Hier gibt es strukturell schon noch einige Hürden zu überwinden.
Rappersberger: Also bei der Beratung von Eltern mit einem Neurodermitis-Kind brauche ich persönlich mindestens 30 bis 45 Minuten, weil das sehr umfangreich ist. Und meistens haben die Eltern ja auch viele Fragen.
Volc-Platzer: Leider wird bei der Therapie oft außer Acht gelassen, dass die Patienten auch einen bestimmten Zeitplan verfolgen müssen. Man sollte die Lokaltherapie mit Wirkstoffen wie Steroiden langsam und stufenweise reduzieren und im Anschluss an die tägliche Applikation über beispielsweise eine Woche nur jeden zweiten Tag und über einen festgelegten Zeitraum durchführen. Nach Abheilung der aktiven Ekzemläsionen sollte man bei einer mäßigen bis schweren Neurodermitis zur sogenannten proaktiven Therapie übergehen. Dabei wird auf die Hautstellen, an denen das Ekzem stark ausgeprägt war, zwei Mal in der Woche Kortison oder ein Kalzineurininhibitor aufgetragen. Diese therapeutischen Prinzipien lassen sich am besten im Rahmen einer strukturierten Neurodermitis-Schulung durch dafür ausgebildete Hautfachärzte oder Kinderfachärzte gemeinsam mit Psychologen und Ernährungsberatern vermitteln.
Welche Rolle spielen Lebensmittelallergien bei Neurodermitis?
Wöhrl: Bei Kindern, die eine Neurodermitis und eine Lebensmittelallergie haben, ist Kuhmilch das Nummer 1-Allergen. Bei Kindern dominiert die Milchallergie, die meistens verschwindet und bei 15 Prozent stellt sich im Laufe der Pubertät allmählich eine Laktose-Intoleranz ein. Trotzdem wird vielen Kindern Laktose-freie Kost zugemutet, was nicht zielführend ist, weil in der Laktose-freien Milch genauso viel Milcheiweiß wie in normaler Milch enthalten ist. Viele Menschen setzen sich mittlerweile selbst auf eine Diät, ohne dass eine entsprechende Diagnose vorliegt, beispielsweise essen sie Gluten-frei. Ich habe hier mittlerweile einen pragmatischen Zugang: Erwachsene sollen essen, was sie wollen. Kinder müssen aber vor unnötigen Diäten geschützt werden, weil sie im Wachstum sind und es rasch zur Mangelernährung eines Kindes kommen kann.
Wie groß ist das Risiko, wenn ein Elternteil vorbelastet ist?
Wöhrl: Grundsätzlich liegt das Risiko für Neurodermitis bei einem atopischen Elternteil bei ungefähr 30 Prozent, bei zwei atopischen Elternteilen oder einem atopischen Geschwisterkind bei 60 Prozent. Was aber noch ganz wichtig ist: Auch Diät erhöht die Wahrscheinlichkeit, überhaupt eine Allergie zu entwickeln, wenn sie noch nicht da ist. Also mein Fazit: keine Diät halten, sondern Mischkost. Der Mensch ist ein Allesfresser und das Immunsystem ist darauf trainiert, alles zu verdauen.
Neuhofer: Wenn man zu einer Atopie neigt und dann zum Beispiel Friseur wird, kann das ein Trigger dafür sein, dass die Neurodermitis ausbricht.
Wöhrl: Auch die Menopause dürfte ein solcher Faktor sein. Wenn die Talgproduktion durch die Sexualhormone abnimmt, kommt es bei vielen Frauen ab dem 45., 50. Lebensjahr wieder zur trockenen Haut, die sie schon vor der Pubertät gehabt haben.
Rappersberger: Ich sage den Eltern eines betroffenen Kindes immer, dass ich das Kind nicht heilen kann, aber dass man Neurodermitis gut behandeln kann.
Was sollte man jedenfalls beim Zusammenhang zwischen Nahrungsmittelallergien und Neurodermitis beachten?
Wöhrl: Die zentrale Botschaft lautet: keine Diät ohne ordentliche Diagnose. Aus einer Untersuchung in Frankreich weiß man, dass Neurodermitis-Betroffene für Pflegeprodukte rund 2.500 Euro im Jahr ausgeben, wobei aber solche Pflegeprodukte in Frankreich ganz grundsätzlich besser erstattet werden. Mittlerweile gibt es viele Studien, die sich mit den Risikofaktoren für die Entwicklung einer Neurodermitis beschäftigen. Es gibt ganz wenige schützende Faktoren – einer ist, auf einem Bauernhof aufzuwachen, wo es Vieh gibt. Der Hund im Haushalt ist vielleicht protektiver Faktor, aber nur, wenn er vor der Geburt des Kindes im Haushalt ist. Die Katze ist in keinem Fall protektiv. Aber eines ist klar: Wenn eine Allergie da ist, muss das Haustier weg. Die Haustiere spielen als Allergene eine viel wichtigere Rolle als Nahrungsmittel.
Die Teilnehmer:
MMag. Maria M. Hofmarcher, Ökonomin/Wien
MR Dr. Johannes Neuhofer, Bundesfachgruppenobmann Dermatologie in der ÖÄK
Univ. Prof. Dr. Matthias Schmuth, Universitätsklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der MedUni Innsbruck
Univ. Prof. Dr. Klemens Rappersberger, Krankenanstalt Rudolfstiftung Wien/Abteilung für Dermatologie und Venerologie
Univ. Prof. Dr. Beatrix Volc-Platzer, Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital Wien/Abteilung für Dermatologie
Priv. Doz. Mag. Dr. Stefan Wöhrl, Floridsdorfer Allergiezentrum/Wien
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 5 / 10.03.2019