Nicht alle Patienten mit erhöhten Leberwerten haben auch eine Leberzirrhose. Daher sollte auch auf andere Parameter wie etwa eine verminderte Thrombozytenzahl, die als indirekter Parameter für eine Leberzirrhose gilt, geachtet werden. Da das zentrale Symptom der Leberzirrhose die Müdigkeit ist, wird sie als „typischer Schmerz“ der Leber bezeichnet.
Laura Scherber
Das Krankheitsbild der Leberzirrhose resultiert de facto aus allen chronischen Lebererkrankungen und wiederkehrenden Leberschädigungen und ist einerseits durch die Fibrose und andererseits durch eine Funktionseinschränkung der typischen Leberaufgaben wie Entgiftung und Stoffwechsel charakterisiert“, erklärt Assoc. Prof. Priv. Doz. Thomas Reiberger von der Universitätsklinik für Innere Medizin III der MedUni Wien. Die Leberzirrhose ist eine häufige Erkrankung in Österreich – mit steigender Tendenz. Dies ist wie in den meisten westlichen Ländern vor allem auf den Alkoholkonsum, die nicht-alkoholische Fettleberentzündung (Steatohepatitis oder NASH) sowie eine Virushepatitis B oder C zurückzuführen. „Bei den Patienten manifestiert sich eine Leberzirrhose häufig mit unspezifischen Symptomen“, weiß Univ. Prof. Heinz Zoller von der Universitätsklinik für Innere Medizin I an der MedUni Innsbruck. „Da die Müdigkeit das zentrale Symptom ist, wird sie als der typische Schmerz der Leber bezeichnet“, so Zoller. Weitere Symptome sind Appetitlosigkeit, unklarer Gewichtsverlust, Abnahme der Muskelmasse, Zunahme des Bauchumfangs, Spannungsgefühl und Ödemneigung. Spezifischere Krankheitszeichen sind der Ikterus, Leberhautzeichen wie Spider naevi, Lacklippen, Lackzunge oder Trommelschlägelfinger. Zusätzlich kommt es in den Spätstadien der Leberzirrhose zu Aszites, zum Leberkoma oder schweren inneren Blutungen (Ösophagusvarizen-Blutungen).
Stufenweise Diagnostik
Bei der Diagnostik der Leberzirrhose ist laut Zoller ein stufenweises Vorgehen zu empfehlen. Der erste Schritt dient dem Ausschluss einer chronischen Virushepatitis, vor allem der chronischen Virushepatitis B und C. „Die zweite, sehr häufige Erkrankung, die zu einer Leberzirrhose führen kann, ist die Hämochromatose, weshalb der Eisenstatus durch die Transferrinsättigung überprüft werden sollte“, erklärt Zoller. Die dritte zu überprüfende Gruppe sind Erkrankungen, die mit Fettablagerungen in der Leber assoziiert sind, entweder bedingt durch Alkohol oder im Rahmen der nicht-alkoholischen Steatohepatitis durch das metabolische Syndrom. Die vierte Gruppe umfasst die autoimmunen und cholestatischen Lebererkrankungen, also die Autoimmunhepatitis sowie Autoimmunerkrankungen an den Gallenwegen, die sogenannte primär biliäre Cholangitis und die primär sklerosierende Cholangitis, so der Experte.
Laborparameter erheben
Im Rahmen der Diagnostik werden Reiberger zufolge Laborparameter erhoben, um Patienten mit einer höheren Vortestwahrscheinlichkeit für eine Leberzirrhose herauszufiltern. Herangezogen werden nicht-invasive Fibrosescores (FIB-4-Score, NAFLD-Fibrose-Score oder APRI-Score), Ultraschall oder bildgebende Verfahren sowie die Elastographie, mit der die Steifigkeit des Lebergewebes und damit indirekt auch der Fibrosegrad gemessen werden kann. „Außerdem kommen laborbasierte Parameter wie der MELD-Score und der Child-Pugh-Score zur Prognoseeinschätzung zum Einsatz; ebenso funktionelle Tests, zum Beispiel Atemtests, mit denen man indirekt die Stoffwechselfunktion der Leber abbilden kann“, ergänzt Reiberger. Durch die gezielte Anamnese kann ein ungesunder Lebensstil erhoben werden: Hierzu zählen das Ernährungsverhalten und das Aktivitätsniveau, der Alkoholkonsum, Adipositas und sonstige Symptome des metabolischen Syndroms. Gleichzeitig deuten erhöhte Laborparameter wie das Gamma-GT und GPT auf eine chronische Lebererkrankung hin. „Nicht alle Patienten mit erhöhten Leberwerten haben auch eine Leberzirrhose“, betont Reiberger. Daher empfehle es sich, auf andere Parameter wie eine niedrige Thrombozytenanzahl zu achten, „die als indirekter Parameter für eine Leberzirrhose beziehungsweise einen erhöhten Pfortaderdruck gilt“. Ein Patient mit erhöhten Leberwerten und erniedrigter Thrombozytenanzahl hat prinzipiell eine erhöhte Vortestwahrscheinlichkeit für eine Leberzirrhose.
Für die Wahl der Therapie ist das Staging der Erkrankung essentiell. Hier wird der MELD-Score herangezogen, der objektiv und reproduzierbar ist und sich aus den Parametern Kreatinin, INR und Bilirubin errechnet, so Zoller. „Liegt der Wert unter zwölf bis 15, spricht man von einem kompensierten Stadium der Leberzirrhose. Es ist dadurch charakterisiert, dass kein Aszites und keine Enzephalopathie vorliegen“, erklärt der Experte. Die dekompensierte Leberzirrhose ist hingegen mit dem Auftreten einer Enzephalopathie, von Aszites, Ösophagusvarizen und/oder Blutungen assoziiert.
Bei allen chronischen Lebererkrankungen, die noch nicht zur Leberzirrhose geführt haben, zielt die Therapie primär darauf ab, den auslösenden Faktor zu beseitigen – das heißt etwa eine Virushepatitis zu behandeln, den pathologischen Alkoholkonsum zu reduzieren oder bei einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis den zugrunde liegenden Diabetes mellitus und die Hypertonie zu behandeln sowie die Lebensstil-assoziierten Faktoren zu verbessern. Die Therapie richtet sich im Allgemeinen nach dem Ausmaß der Leberdysfunktion und nach der Ausprägung des Pfortaderhochdrucks. „Die Behandlung der portalen Hypertension stellt einen entscheidenden Bestandteil im Management der Patienten mit Leberzirrhose dar“, betont Reiberger. ZumEinsatz kommen vor allem nicht-selektive Betablocker, die Endoskopie mit Gummibandligatur bei Varizen im Ösophagus oder im Magen sowie Maßnahmen zur Senkung des Ammoniak-Spiegels. „Bei Patienten mit Aszites steht für die symptomatische Behandlung eine diuretische Therapie im Vordergrund, idealerweise mit Aldosteron-Antagonisten wie zum Beispiel Spironolacton in Kombination mit einem Schleifendiuretikum wie Furosemid“, führt Zoller näher aus. Bei Therapie-refraktären Aszites sollte die Implantation eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) in Erwägung gezogen werden.
Bei der Behandlung von Patienten mit Ösophagusvarizen ist eine Blutungsprophylaxe indiziert. Dies kann primär prophylaktisch vor dem Auftreten der ersten Blutung erfolgen, wenn große Ösophagusvarizen vorhanden sind, indem nicht-selektive Betablocker wie Propranolol oder Carvedilol eingesetzt werden oder eine endoskopische Gummibandligatur. Ist es bereits zu Blutungen infolge von Ösophagusvarizen gekommen, stellt die Kombination der endoskopischen Gummibandligatur und eines nicht-selektiven Betablockers die Therapie der Wahl dar, so Zoller.
Da ein Risiko von etwa einem Prozent für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms besteht, sollte bei jedem Patienten mit Leberzirrhose alle sechs Monate eine abdominelle Sonographie durchgeführt werden. Einige Fachgesellschaften empfehlen zudem die regelmäßige Kontrolle des Tumormarkers Alpha-Fetoprotein.
Bei der Leberzirrhose muss es sich nicht zwangsläufig um ein irreversibles Geschehen handeln. „In frühen Stadien, im Allgemeinen mit einer Child-Pugh-A-Zirrhose oder einem MELD-Score von unter zehn bis zwölf Punkten, kann die Leberzirrhose auch noch reversibel sein und in frühere oder weniger vernarbte Stadien übergehen“, erklärt Reiberger. Bei Patienten mit einer bestehenden Leberdysfunktion, das heißt mit einer Child-Pugh-B- oder Child-Pugh-C-Zirrhose oder einem MELD-Score von über 15, ist die Erkrankung zumeist nicht mehr vollständig heilbar. Bei allen Patienten mit einer dekompensierten Leberzirrhose sollte überprüft werden, ob eine Lebertransplantation in Frage kommt, so die Experten unisono. „Bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Lebererkrankung, einem Child-Pugh-C oder MELD-Score von über 15, ist eine Lebertransplantation oft die einzige lebensrettende Maßnahme“, weiß Reiberger.
Allerdings kommt nicht jeder dieser Patienten für eine Lebertransplantation in Frage. Eine große Rolle spielen laut dem Experten das biologische Alter und die Compliance, also die Bereitschaft des Patienten, seinen Lebensstil zu verbessern und seinen Alkoholkonsum einzuschränken. „In Österreich gibt es drei Transplantzentren, an denen insgesamt circa 150 Lebertransplantationen pro Jahr durchgeführt werden“, so Reiberger. Die durchschnittliche Wartezeit auf ein Lebertransplantat beträgt etwa sechs Monate. „Die Lebertransplantation hat selbst ein Mortalitätsrisiko von etwa zehn Prozent“, erklärt der Experte: „Danach haben die Patienten aber ein exzellentes Langzeit-Überleben.“
„Das Idealziel wäre natürlich, chronische Lebererkrankungen zu diagnostizieren, bevor es überhaupt zur Entwicklung einer Leberzirrhose kommt“, betont Zoller. Dabei geht es in erster Linie darum, risikohaften Alkoholkonsum zu erkennen und Patienten mit einem metabolischen Syndrom frühzeitig auf das Vorhandensein einer Lebererkrankung zu untersuchen, um prophylaktisch eingreifen zu können. Durch vielversprechende Therapieoptionen lässt sich die chronische Virushepatitis gut behandeln, die Hämochromatose durch die Aderlasstherapie heilen und die immunologischen Erkrankungen der Leber durch eine frühzeitige immunsuppressive Therapie günstig beeinflussen. Beim Screening ist zu bedenken, dass auch ein Alkoholiker eine chronische Virushepatitis haben kann und nicht immer das typische Bild vorliegen muss. „Befinden sich Patienten bereits im zirrhotischen Stadium, müssen sie adäquaten Untersuchungen und Stagings zugewiesen werden, um sicherzustellen, dass Gastroskopie und abdominelle Sonographie in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden“, so Zoller abschließend.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 13-14 / 15.07.2019