Die Insomnie ist charakterisiert durch eine hohe Komorbidität, was wiederum die Notwendigkeit für eine differenzierte Abklärung unterstreicht. Bis eine Schlafstörung diagnostiziert wird, leiden 80 Prozent der Betroffenen mehr als ein Jahr daran, 50 Prozent sogar mehr als fünf Jahre.
Laura Scherber
Wenn jemand gelegentlich in Zusammenhang mit Veränderungen oder Belastungen schlecht schläft, ist das ziemlich normal, weil der Schlaf Ausdruck der Befindlichkeit und der Lebenssituation ist“, erklärt Univ. Doz. Gerda Saletu-Zyhlarz von der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Wien. Hellhörig sollte man hingegen werden, wenn eine ausgeprägte Tagesbeeinträchtigung vorliegt und der Schlaf mindestens dreimal pro Woche über einen Zeitraum von drei Monaten schlecht ist und die Gefahr für die Entwicklung einer chronischen Schlafstörung besteht. „Die Diagnose der Insomnie stützt sich immer auf die subjektive Wahrnehmung“, weiß Univ. Prof. Birgit Högl von der Universitätsklinik für Neurologie Innsbruck. Bei der Abklärung müssen verschiedene Ursachen in Betracht gezogen beziehungsweise ausgeschlossen werden. Manchmal spielen auch verzerrte Wahrnehmungen des Schlafbedarfs beziehungsweise der Schlaflosigkeit eine Rolle. Die Ursachen der Insomnie sind laut Saletu-Zyhlarz vielfältig. Wichtige Faktoren der Pathogenese sind genetische Komponenten beziehungsweise auch Persönlichkeitsvariablen wie weibliches Geschlecht, Veränderungen im GABAergen System, Veränderungen im Clock-Gen-Polymorphismus, Neurotizismus oder epigenetische Folgen bei Kindern durch vorgeburtliche Stress-Erlebnisse. Gleichzeitig ist die Insomnie durch eine hohe Komorbidität charakterisiert. In 35 Prozent der Fälle handelt es sich dabei um organische Erkrankungen oder die Einnahme von bestimmten Medikamenten, in 40 Prozent der Fälle um psychiatrische Erkrankungen wie Angststörungen, Anpassungsstörungen oder Depressionen. Gleichzeitig kann sich eine Insomnie als Folgeerscheinung jeder Schlafstörung entwickeln.
Differenzierte Abklärung notwendig
Die hohe Komorbidität unterstreicht die Notwendigkeit einer differenzierten Abklärung. Neben der körperlichen und psychischen Abklärung, dem Blutbild und der Erhebung der Einnahme von Medikamenten, Alkohol und anderen Substanzen, können Beobachtungen der Bettpartner wichtige Informationen liefern – zum Beispiel über eine Schlaf-bezogene Atemstörung, bei welcher der Betroffene das eigene Schnarchen nur in seltenen Fällen bemerkt und die Tagesmüdigkeit im Vordergrund steht. Äußert der Betroffene selbst Schlafstörungen, sollte nach Schnarchen und Atemaussetzern sowie Missempfindungen in den Beinen gefragt werden. Eine Schlafapnoe bleibt speziell bei Frauen häufig unerkannt, da sie nicht so stark schnarchen oder wenn kein Partner vorhanden ist, der die Symptome registriert. Dabei ist es laut Högl unter anderem „hormonell bedingt, dass die Häufigkeit der Schlafapnoe bei Frauen ab der Menopause stark zunimmt“. Eine weitere Schlaf-bezogene Ursache für die Insomnie kann ein Restless-Legs-Syndrom sein, das durch die Missempfindungen in den Beinen und dem damit einhergehenden Bewegungsdrang den Schlaf beeinträchtigt. „Manchmal können auch Störungen des zirkadianen Rhythmus hinter einer vermeintlichen Insomnie stecken“, weiß Högl. Dies kann zu Beeinträchtigungen führen, wenn ein Betroffener beispielsweise vor zwei beziehungsweise drei Uhr nachts nicht einschlafen kann, jedoch bereits in der Früh einer beruflichen Tätigkeit nachgehen muss.
„Schlafstörungen sind üblicherweise ein chronisches Geschehen, da die meisten Patienten den Arzt nicht wegen der Schlafstörungen aufsuchen“, weiß Saletu-Zyhlarz aus der Praxis. Und weiter: „Bevor die Schlafstörung diagnostiziert wird, leiden 80 Prozent der Patienten bereits mehr als ein Jahr daran, 50 Prozent sogar über fünf Jahre.“ Sie erachtet es daher als wichtig, dass der Allgemeinmediziner aktiv nach dem Schlaf fragt. Werden Symptome geschildert, sollte anamnestisch abgeklärt werden, um welche Schlafstörung es sich handelt. Eine zusätzliche Abklärung im Schlaflabor ist dann wesentlich, wenn es sich um eine lang bestehende Schlafstörung handelt, die sich darüber hinaus im Verlauf als scheinbar Therapie-resistent erweist. Für eine erhöhte Sensitivität für das Thema Schlafstörungen kann beispielsweise das Auflegen von Informationsmaterial und Fragebögen in der Ordination sorgen.
Kognitive Verhaltenstherapie: sehr gute Resultate
Bei Vorliegen einer Insomnie beinhalten die Behandlungsempfehlungen zum einen die kognitive Verhaltenstherapie und zum anderen die pharmakologische Therapie. „Die Programme für die Cognitive Behavioral Therapy für Insomnie werden meist in Form einer Gruppentherapie, mittlerweile auch schon Internet-basiert angeboten und verzeichnen sehr gute Resultate“, erklärt Högl. Obwohl bereits zahlreiche internationale Fachgesellschaften und Insomnie-Spezialisten die kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie empfehlen, wird sie in Österreich „bedauerlicherweise“ (Högl) noch nicht flächendeckend eingesetzt. Bei dieser Evidenz-basierten Therapie handelt es sich um einen multimodalen Ansatz, der Psychoedukation und die Schlafhygiene betreffende Regeln integriert. Das Erlernen von Entspannungstechniken, die Reflexion der eigenen Erwartungen an die Schlafqualität und das Wissen, was zu tun ist, wenn man nicht einschlafen kann, sind demnach wichtige Aspekte. Gleichzeitig haben geregelte Schlafzeiten und Schlafumgebungsfaktoren wie Temperatur und Licht einen Einfluss auf die Schlafqualität, ergänzt Saletu-Zyhlarz.
Bei der pharmakologischen Therapie der Insomnie seien in erster Linie Benzodiazepine, Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten und einige sedierende Antidepressiva indiziert. Wegen der „unbegründeten“ jedoch großen persistierenden Angst vor Benzodiazepinen würden in der Praxis oft andere Medikamente wie Antihistaminika, Antipsychotika, Neuroleptika, Phytotherapeutika oder Melatonin verschrieben. Dabei handle es sich jedoch nicht um Mittel der ersten Wahl und darüber hinaus sind sie teilweise mit unangenehmen Nebenwirkungen verbunden.
Eine der Hauptursachen dafür, dass andere Präparate verschrieben werden, ist das Risiko, von Benzodiazepinen abhängig zu werden. Saletz-Zyhlarz dazu: „Natürlich haben Benzodiazepine ein Abhängigkeitspotential. Allerdings laufen laut Studien nur zwei von 100.000 Patienten, die Benzodiazepine nehmen, Gefahr, abhängig zu werden.“ Außerdem existieren genaue Richtlinien und Empfehlungen, in denen darüber informiert wird, welche Personen ein höheres Abhängigkeitspotential haben und wann man mit der Verschreibung dieser Substanzgruppe vorsichtig sein sollte.
Besonders gefährdet, eine Benzodiazepin-Abhängigkeit zu entwickeln, sind Personen, die zuvor schon andere Substanzen wie Alkohol oder Drogen missbräuchlich verwendet haben. Auch bei Persönlichkeitsstörungen sind Benzodiazepine kontraindiziert. Zweites zentrales Kriterium der Abhängigkeit ist die Dosissteigerung. „Da die Gefahr der Abhängigkeit durch eine rasche Steigerung der Dosis zunimmt, ist es notwendig, die Einnahme nach Verschreibung des Medikaments zu kontrollieren und zu begleiten“, betont Saletu-Zyhlarz. Während die Dosis zu Beginn sicher anzupassen und gegebenenfalls zu steigern ist, sollten im weiteren Verlauf Dosissteigerungen nur behutsam vorgenommen werden. Wird ein Benzodiazepin abgesetzt, ist es wichtig, dies nicht schlagartig, sondern langsam – gemäß der Halbwertszeit – zu reduzieren. Was nach Ansicht von Saletu-Zyhlarz jedoch am wichtigsten ist: Schlafstörungen schnell zu behandeln, denn „je länger sie dauern, umso gravierender sind die Auswirkungen und umso schwieriger wird es, sie zu behandeln.“
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 3 /10.02.2019