Insom­nie: Oft spät diagnostiziert

10.02.2019 | Medi­zin


Die Insom­nie ist cha­rak­te­ri­siert durch eine hohe Komor­bi­di­tät, was wie­derum die Not­wen­dig­keit für eine dif­fe­ren­zierte Abklä­rung unter­streicht. Bis eine Schlaf­stö­rung dia­gnos­ti­ziert wird, lei­den 80 Pro­zent der Betrof­fe­nen mehr als ein Jahr daran, 50 Pro­zent sogar mehr als fünf Jahre.
Laura Scher­ber

Wenn jemand gele­gent­lich in Zusam­men­hang mit Ver­än­de­run­gen oder Belas­tun­gen schlecht schläft, ist das ziem­lich nor­mal, weil der Schlaf Aus­druck der Befind­lich­keit und der Lebens­si­tua­tion ist“, erklärt Univ. Doz. Gerda Saletu-Zyhlarz von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie Wien. Hell­hö­rig sollte man hin­ge­gen wer­den, wenn eine aus­ge­prägte Tages­be­ein­träch­ti­gung vor­liegt und der Schlaf min­des­tens drei­mal pro Woche über einen Zeit­raum von drei Mona­ten schlecht ist und die Gefahr für die Ent­wick­lung einer chro­ni­schen Schlaf­stö­rung besteht. „Die Dia­gnose der Insom­nie stützt sich immer auf die sub­jek­tive Wahr­neh­mung“, weiß Univ. Prof. Bir­git Högl von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie Inns­bruck. Bei der Abklä­rung müs­sen ver­schie­dene Ursa­chen in Betracht gezo­gen bezie­hungs­weise aus­ge­schlos­sen wer­den. Manch­mal spie­len auch ver­zerrte Wahr­neh­mun­gen des Schlaf­be­darfs bezie­hungs­weise der Schlaf­lo­sig­keit eine Rolle. Die Ursa­chen der Insom­nie sind laut Saletu-Zyhlarz viel­fäl­tig. Wich­tige Fak­to­ren der Patho­ge­nese sind gene­ti­sche Kom­po­nen­ten bezie­hungs­weise auch Per­sön­lich­keits­va­ria­blen wie weib­li­ches Geschlecht, Ver­än­de­run­gen im GABA­er­gen Sys­tem, Ver­än­de­run­gen im Clock-Gen-Poly­­­mor­­phis­­mus, Neu­ro­ti­zis­mus oder epi­ge­ne­ti­sche Fol­gen bei Kin­dern durch vor­ge­burt­li­che Stress-Erle­b­­nisse. Gleich­zei­tig ist die Insom­nie durch eine hohe Komor­bi­di­tät cha­rak­te­ri­siert. In 35 Pro­zent der Fälle han­delt es sich dabei um orga­ni­sche Erkran­kun­gen oder die Ein­nahme von bestimm­ten Medi­ka­men­ten, in 40 Pro­zent der Fälle um psych­ia­tri­sche Erkran­kun­gen wie Angst­stö­run­gen, Anpas­sungs­stö­run­gen oder Depres­sio­nen. Gleich­zei­tig kann sich eine Insom­nie als Fol­ge­er­schei­nung jeder Schlaf­stö­rung entwickeln.

Dif­fe­ren­zierte Abklä­rung notwendig

Die hohe Komor­bi­di­tät unter­streicht die Not­wen­dig­keit einer dif­fe­ren­zier­ten Abklä­rung. Neben der kör­per­li­chen und psy­chi­schen Abklä­rung, dem Blut­bild und der Erhe­bung der Ein­nahme von Medi­ka­men­ten, Alko­hol und ande­ren Sub­stan­zen, kön­nen Beob­ach­tun­gen der Bett­part­ner wich­tige Infor­ma­tio­nen lie­fern – zum Bei­spiel über eine Schlaf-bezo­­gene Atem­stö­rung, bei wel­cher der Betrof­fene das eigene Schnar­chen nur in sel­te­nen Fäl­len bemerkt und die Tages­mü­dig­keit im Vor­der­grund steht. Äußert der Betrof­fene selbst Schlaf­stö­run­gen, sollte nach Schnar­chen und Atem­aus­set­zern sowie Miss­emp­fin­dun­gen in den Bei­nen gefragt wer­den. Eine Schlaf­apnoe bleibt spe­zi­ell bei Frauen häu­fig uner­kannt, da sie nicht so stark schnar­chen oder wenn kein Part­ner vor­han­den ist, der die Sym­ptome regis­triert. Dabei ist es laut Högl unter ande­rem „hor­mo­nell bedingt, dass die Häu­fig­keit der Schlaf­apnoe bei Frauen ab der Meno­pause stark zunimmt“. Eine wei­tere Schlaf-bezo­­gene Ursa­che für die Insom­nie kann ein Res­t­­less-Legs-Syn­­­drom sein, das durch die Miss­emp­fin­dun­gen in den Bei­nen und dem damit ein­her­ge­hen­den Bewe­gungs­drang den Schlaf beein­träch­tigt. „Manch­mal kön­nen auch Stö­run­gen des zir­ka­dia­nen Rhyth­mus hin­ter einer ver­meint­li­chen Insom­nie ste­cken“, weiß Högl. Dies kann zu Beein­träch­ti­gun­gen füh­ren, wenn ein Betrof­fe­ner bei­spiels­weise vor zwei bezie­hungs­weise drei Uhr nachts nicht ein­schla­fen kann, jedoch bereits in der Früh einer beruf­li­chen Tätig­keit nach­ge­hen muss.

„Schlaf­stö­run­gen sind übli­cher­weise ein chro­ni­sches Gesche­hen, da die meis­ten Pati­en­ten den Arzt nicht wegen der Schlaf­stö­run­gen auf­su­chen“, weiß Saletu-Zyhlarz aus der Pra­xis. Und wei­ter: „Bevor die Schlaf­stö­rung dia­gnos­ti­ziert wird, lei­den 80 Pro­zent der Pati­en­ten bereits mehr als ein Jahr daran, 50 Pro­zent sogar über fünf Jahre.“ Sie erach­tet es daher als wich­tig, dass der All­ge­mein­me­di­zi­ner aktiv nach dem Schlaf fragt. Wer­den Sym­ptome geschil­dert, sollte ana­mnes­tisch abge­klärt wer­den, um wel­che Schlaf­stö­rung es sich han­delt. Eine zusätz­li­che Abklä­rung im Schlaf­la­bor ist dann wesent­lich, wenn es sich um eine lang bestehende Schlaf­stö­rung han­delt, die sich dar­über hin­aus im Ver­lauf als schein­bar The­ra­­pie-resis­­tent erweist. Für eine erhöhte Sen­si­ti­vi­tät für das Thema Schlaf­stö­run­gen kann bei­spiels­weise das Auf­le­gen von Infor­ma­ti­ons­ma­te­rial und Fra­ge­bö­gen in der Ordi­na­tion sorgen.

Kogni­tive Ver­hal­tens­the­ra­pie: sehr gute Resultate

Bei Vor­lie­gen einer Insom­nie beinhal­ten die Behand­lungs­emp­feh­lun­gen zum einen die kogni­tive Ver­hal­tens­the­ra­pie und zum ande­ren die phar­ma­ko­lo­gi­sche The­ra­pie. „Die Pro­gramme für die Cogni­tive Beha­vio­ral The­rapy für Insom­nie wer­den meist in Form einer Grup­pen­the­ra­pie, mitt­ler­weile auch schon Inter­­net-basiert ange­bo­ten und ver­zeich­nen sehr gute Resul­tate“, erklärt Högl. Obwohl bereits zahl­rei­che inter­na­tio­nale Fach­ge­sell­schaf­ten und Insom­­nie-Spe­­zia­­lis­­ten die kogni­tive Ver­hal­tens­the­ra­pie bei Insom­nie emp­feh­len, wird sie in Öster­reich „bedau­er­li­cher­weise“ (Högl) noch nicht flä­chen­de­ckend ein­ge­setzt. Bei die­ser Evi­­denz-basier­­ten The­ra­pie han­delt es sich um einen mul­ti­moda­len Ansatz, der Psy­choe­du­ka­tion und die Schlaf­hy­giene betref­fende Regeln inte­griert. Das Erler­nen von Ent­span­nungs­tech­ni­ken, die Refle­xion der eige­nen Erwar­tun­gen an die Schlaf­qua­li­tät und das Wis­sen, was zu tun ist, wenn man nicht ein­schla­fen kann, sind dem­nach wich­tige Aspekte. Gleich­zei­tig haben gere­gelte Schlaf­zei­ten und Schlaf­um­ge­bungs­fak­to­ren wie Tem­pe­ra­tur und Licht einen Ein­fluss auf die Schlaf­qua­li­tät, ergänzt Saletu-Zyhlarz.

Bei der phar­ma­ko­lo­gi­schen The­ra­pie der Insom­nie seien in ers­ter Linie Ben­zo­dia­ze­pine, Ben­­zo­­dia­­ze­­pin-Reze­p­­tor-Ago­­­nis­­ten und einige sedie­rende Anti­de­pres­siva indi­ziert. Wegen der „unbe­grün­de­ten“ jedoch gro­ßen per­sis­tie­ren­den Angst vor Ben­zo­dia­ze­pi­nen wür­den in der Pra­xis oft andere Medi­ka­mente wie Anti­hist­ami­nika, Anti­psy­cho­tika, Neu­ro­lep­tika, Phy­to­the­ra­peu­tika oder Mela­to­nin ver­schrie­ben. Dabei handle es sich jedoch nicht um Mit­tel der ers­ten Wahl und dar­über hin­aus sind sie teil­weise mit unan­ge­neh­men Neben­wir­kun­gen verbunden.

Eine der Haupt­ur­sa­chen dafür, dass andere Prä­pa­rate ver­schrie­ben wer­den, ist das Risiko, von Ben­zo­dia­ze­pi­nen abhän­gig zu wer­den. Saletz-Zyhlarz dazu: „Natür­lich haben Ben­zo­dia­ze­pine ein Abhän­gig­keits­po­ten­tial. Aller­dings lau­fen laut Stu­dien nur zwei von 100.000 Pati­en­ten, die Ben­zo­dia­ze­pine neh­men, Gefahr, abhän­gig zu wer­den.“ Außer­dem exis­tie­ren genaue Richt­li­nien und Emp­feh­lun­gen, in denen dar­über infor­miert wird, wel­che Per­so­nen ein höhe­res Abhän­gig­keits­po­ten­tial haben und wann man mit der Ver­schrei­bung die­ser Sub­stanz­gruppe vor­sich­tig sein sollte.

Beson­ders gefähr­det, eine Ben­­zo­­dia­­ze­­pin-Abhän­­gi­g­­keit zu ent­wi­ckeln, sind Per­so­nen, die zuvor schon andere Sub­stan­zen wie Alko­hol oder Dro­gen miss­bräuch­lich ver­wen­det haben. Auch bei Per­sön­lich­keits­stö­run­gen sind Ben­zo­dia­ze­pine kon­tra­in­di­ziert. Zwei­tes zen­tra­les Kri­te­rium der Abhän­gig­keit ist die Dosis­stei­ge­rung. „Da die Gefahr der Abhän­gig­keit durch eine rasche Stei­ge­rung der Dosis zunimmt, ist es not­wen­dig, die Ein­nahme nach Ver­schrei­bung des Medi­ka­ments zu kon­trol­lie­ren und zu beglei­ten“, betont Saletu-Zyhlarz. Wäh­rend die Dosis zu Beginn sicher anzu­pas­sen und gege­be­nen­falls zu stei­gern ist, soll­ten im wei­te­ren Ver­lauf Dosis­stei­ge­run­gen nur behut­sam vor­ge­nom­men wer­den. Wird ein Ben­zo­dia­ze­pin abge­setzt, ist es wich­tig, dies nicht schlag­ar­tig, son­dern lang­sam – gemäß der Halb­werts­zeit – zu redu­zie­ren. Was nach Ansicht von Saletu-Zyhlarz jedoch am wich­tigs­ten ist: Schlaf­stö­run­gen schnell zu behan­deln, denn „je län­ger sie dau­ern, umso gra­vie­ren­der sind die Aus­wir­kun­gen und umso schwie­ri­ger wird es, sie zu behandeln.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 3 /​10.02.2019