Obwohl sich die Blutzuckerwerte in mehr als 90 Prozent der Fälle nach der Geburt wieder normalisieren, haben Frauen mit einem Gestationsdiabetes ein bis zu siebenfach höheres Risiko, in den nächsten fünf bis zehn Jahren einen Typ 2-Diabetes zu entwickeln.
Laura Scherber
Die Prävalenz des Gestationsdiabetes in Österreich liegt ähnlich wie in anderen mitteleuropäischen Ländern zwischen sieben und zehn Prozent aller Schwangerschaften“, schätzt Univ. Prof. Friedrich Hoppichler von der Abteilung für Innere Medizin des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder in Salzburg. Zwar existierten in Österreich je nach Studie auch Prävalenzraten von mehr als 20 Prozent; dabei handle es sich jedoch „in den meisten Fällen“ (Hoppichler) um ein besonderes und damit nicht für die Allgemeinbevölkerung repräsentatives Patientenkollektiv mit einem erhöhten Diabetes-Risiko.
Analog zum Typ 2-Diabetes habe laut dem Experten auch die Prävalenz des Gestationsdiabetes in den letzten Jahren sowohl national als auch international zugenommen. Die Ursachen dafür sind steigende Prävalenz von Übergewicht und Adipositas in der Bevölkerung allgemein sowie Schwangerschaften in einem höheren Lebensalter der Mutter. „Die Internationale Diabetes-Gesellschaft geht davon aus, dass 16 Prozent der Schwangeren irgendeine Form von hohem Blutzucker haben. Allerdings haben ein bis zwei Prozent von ihnen bereits einen vorbestehenden Diabetes“, weiß Univ. Prof. Alexandra Kautzky-Willer von der Universitätsklinik für Innere Medizin am AKH Wien. Frauen, die an Typ 1- oder Typ 2-Diabetes leiden, und planen, schwanger zu werden, sollten grundsätzlich in einem spezialisierten Zentrum betreut werden. So könne der Stoffwechsel im Vorfeld optimiert, die Schwangerschaft und der Diabetes überwacht sowie der Status der Spätkomplikationen bestimmt werden. Ebenso kann sich während der Schwangerschaft ein Gestationsdiabetes auch bei Frauen entwickeln, die bis dahin einen unauffälligen Glukosestoffwechsel aufwiesen. „Daher kommt dem Screening auf Gestationsdiabetes, wie dies in Österreich im Mutter-Kind-Pass enthalten ist, eine große Bedeutung zu“, so Hoppichler.
Akute Komplikationen
Bei Vorliegen eines Gestationsdiabetes können laut Kautzky-Willer milde bis schwere, akute Komplikationen auftreten, die sich unmittelbar auf die Schwangerschaft und die Geburt beziehen. Eine Frau mit einem Gestationsdiabetes hat grundsätzlich ein erhöhtes Infektionsrisiko wie zum Beispiel für Harnwegsinfekte, eine stärkere Blutungsneigung sowie ein potentiell höheres Risiko, eine Schwangerschaftsdepression zu entwickeln. Der hohe Blutzuckerspiegel der Mutter geht via Plazenta auf das Kind über und führt zu einer reaktiv verstärkten Insulinsekretion. Die kindliche Hyperinsulinämie resultiert in einem verstärk-ten Größenwachstum, in der Zunahme des Fettgewebes sowie dem Wachstum von Insulin-empfindlichen Organen (Makrosomie).
Während des Geburtsvorganges kann es vermehrt zu Komplikationen kommen etwa zur kindlichen Plexusparese, Schulterdystokie oder Claviculafraktur. Auch das Risiko für eine Totgeburt ist bei einem nicht diagnostizierten – und nicht behandelten – Gestationsdiabetes erhöht – speziell bei Adipositas der Mutter oder beim Vorliegen von Gerinnungs- oder Blutdruckproblemen. Auch das erhöhte Risiko einer postpartalen kindlichen Hypoglykämie ist zu beachten. Weiters können beim Kind Elektrolytverschiebungen, Anpassungsstörungen und respiratorische Probleme auftreten. Hoppichler dazu: „Eine unmittelbare neonatologische Versorgung ist deshalb für die Kinder unabdingbar.“
Zusätzliche Risken
„Das Risiko für die Entwicklung eines Typ 2-Diabetes ist bei Mutter und Kind bei Vorliegen eines Gestationsdiabetes erhöht“, weiß Hoppichler. Und weiter: „Gleichzeitig steigt dieses Risiko für die Mutter mit jeder weiteren Schwangerschaft an.“ Obwohl sich die Blutzuckerwerte in mehr als 90 Prozent der Fälle nach der Geburt wieder normalisieren, haben Frauen mit einem Gestationsdiabetes ein siebenfach höheres Risiko, in den nächsten fünf bis zehn Jahren einen Typ 2-Diabetes zu entwickeln, erklärt Hoppichler. Weitere häufig auftretende Langzeitkomplikationen bei der Mutter sind kardiovaskuläre Erkrankungen und Hypertonie sowie die Entwicklung eines metabolischen Syndroms.
Zu den Präventionsmaßnahmen, die die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes in 50 Prozent der Frauen nach einem Gestationsdiabetes verhindern könnten, zählen die Änderung des Lebensstils mit gesunder Ernährung, mehr Bewegung, Gewichtsreduktion bei Übergewicht sowie Stillen. Kinder, deren Mütter an Gestationsdiabetes gelitten haben, weisen als Langzeitfolgen ein größeres Risiko für Übergewicht und die Entwicklung eines Prä-Typ 2-Diabetes auf. Kautzky-Willer dazu: „Das kann wahrscheinlich durch die fetale Programmierung erklärt werden. Es geht auf das im Mutterleib veränderte Nährstoffmilieu und die veränderte Hormonsituation zurück und diese Langzeiteffekte auf den Energiehaushalt und den Stoffwechsel“, so Kautzky-Willer.
Empfehlungen bei Risikoschwangerschaft
In der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche wird bei allen Schwangeren ein oraler Glukosetoleranztest durchgeführt – gemäß den Leitlinien der Österreichischen Diabetes Gesellschaft und der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. „Bei einem hohen Risiko, besonders bei Übergewicht oder Adipositas oder wenn in einer vorherigen Schwangerschaft bereits ein Gestationsdiabetes bestanden hat, sollte der Glukosetoleranztest schon früher erfolgen“, betont Hoppichler. Allerdings ist auch der Gestationsdiabetes durch ein sehr vielfältiges Krankheitsbild mit unterschiedlichen Subtypen charakterisiert. Bei der einen Gruppe unterscheidet man diejenigen, die vor allem Insulin-resistent sind mit einem metabolischen Syndrom, vermehrtem Bauchfett, wenig Bewegung und hochkalorischer Ernährung; bei der anderen Gruppe handelt es sich um Schlanke, die sich genügend bewegen und gesund ernähren. Kautzky-Willer dazu: „Das Problem bei diesen Personen ist nicht die Insulinresistenz, sondern eine zu geringe Insulinausschüttung.“
Das Wichtigste im Umgang mit Gestationsdiabetes ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Diabetologen und Gynäkologen, die Erfahrung mit diabetischen Schwangeren haben, wie beide Experten ausführen. „Während der Schwangerschaft sind engmaschige Kontrollen notwendig, da die Therapie kontinuierlich angepasst und üblicherweise bis zur Geburt gesteigert werden muss“, erklärt Kautzky-Willer. Dies umfasst neben der Ernährungsberatung die Kontrolle der Blutglukosewerte, die zumindest viermal pro Tag gemessen werden sollen. Dabei sollte der Nüchternblutzucker unter 95 Milligramm pro Deziliter und der Wert eine Stunde nach den drei Hauptmahlzeiten unter 140 Milligramm pro Deziliter liegen. Werden diese Grenzwerte mehrfach überschritten und erzielen Ernährungsumstellung und Bewegung nicht die gewünschten Werte, muss eine Insulintherapie eingeleitet werden. Hoppichler ergänzt: „Entsprechend der Befundkonstellation kann der diabetologische Experte auch eine Therapie mit Metformin indizieren, um die Insulinempfindlichkeit zu verbessern.“
Neben der Kontrolle der Blutglukosewerte ist die Überwachung der kindlichen Entwicklung essentiell, insbesondere das Wachstum und die Biometrie des Kindes sowie die Durchblutung der Plazenta, erklären Kautzky-Willer und Hoppichler unisono. Da es aufgrund der Makrosomie zu schwerwiegenden Problemen kommen kann, wird sonographisch regelmäßig der Abdomen-Umfang des Kindes ermittelt. Dieser ist bei Überschreiten der 90. Perzentile eindeutig zu groß und stellt bereits ab der 75. Perzentile ein Warnsignal dar. Die Rückmeldung darüber an die behandelnden Diabetologen ist für die Einstellung des Blutzuckerspiegels von großer Bedeutung. Bei der Mutter sind vor allem der Blutdruck und die Gewichtsentwicklung zu überwachen.
Ein plötzlicher Abfall des kindlichen Insulinbedarfs gegen Ende der Schwangerschaft stellt ein Warnsignal dar und deutet auf Durchblutungsprobleme der Plazenta hin. „Der Gynäkologe muss auf Basis der Untersuchungen entscheiden, wann der ideale Geburtstermin ist und wie der ideale Geburtsmodus aussieht“, betont Kautzky-Willer. Dabei geht es um die Entscheidung darüber, ob eine normale Entbindung möglich ist, die Geburt eingeleitet werden muss oder ob eine Sectio vorgenommen werden sollte. Frauen mit einem Gestationsdiabetes sollten in der Regel nicht übertragen, wobei auch eine zu frühe Geburt nicht anzuraten ist. Werden bei Diagnose und Therapie die Leitlinienempfehlungen eingehalten, zeigt sich, dass „das Outcome der Schwangerschaft bei Frauen mit Gestationsdiabetes keinen wesentlichen Unterschied zu dem von Frauen ohne Gestationsdiabetes aufweist“, fasst Hoppichler die Erkenntnisse zusammen.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 6 / 25.03.2019