Dia­be­tes-Leit­li­nie: Geän­derte Therapie-Regimes

25.10.2019 | Medizin


In der über­ar­bei­te­ten und erwei­ter­ten Fas­sung der Dia­be­tes-Leit­li­nie geht die Emp­feh­lung bei der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie zuneh­mend weg vom Insu­lin und den Sul­f­onyl­harn­stof­fen hin zu GLP1-Ana­loga und SGLT2-Inhi­bi­to­ren.

Laura Scher­ber

Das Herz­stück der neuen Leit­li­nie ist die The­ra­pie des Typ 2‑Diabetes, da es den Groß­teil der Pati­en­ten mit über 90 Pro­zent betrifft“, erklärt Univ. Prof. Alex­an­dra Kau­tzky-Wil­ler von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin III an der Med­Uni Wien. Die Über­ar­bei­tun­gen hin­sicht­lich des Typ 1‑Diabetes bezie­hen sich vor­wie­gend auf tech­ni­sche Neue­run­gen wie die kon­ti­nu­ier­li­che Glu­ko­se­mes­sung und die Ent­wick­lung in Rich­tung eines künst­li­chen Pan­kreas mit Pum­pen und Glu­ko­se­sen­so­ren.

Kom­mu­ni­ka­tion im Vordergrund

Bei der anti­hy­per­gly­kämischen The­ra­pie des Typ 2‑Diabetes hat sich der Exper­tin zufolge eine Art Para­dig­men­wech­sel voll­zo­gen – sowohl in den öster­rei­chi­schen als auch in den inter­na­tio­na­len Leit­li­nien der US-ame­ri­ka­ni­schen und euro­päi­schen Dia­be­tes­ge­sell­schaft. Wäh­rend die öster­rei­chi­schen Leit­li­nien schon seit gerau­mer Zeit zu einer indi­vi­dua­li­sier­ten, per­so­na­li­sier­ten Dia­be­testhe­ra­pie ten­die­ren, rückt die stän­dige Kom­mu­ni­ka­tion zwi­schen betreu­en­dem Arzt und Pati­en­ten nun noch stär­ker in den Vor­der­grund. Zu berück­sich­ti­gen ist „das gesamte Umfeld des Pati­en­ten, die psy­chi­sche und soziale Situa­tion, Risi­ken und Komor­bi­di­tä­ten sowie die Ver­ein­ba­rung von rea­lis­ti­schen Zie­len mit dem Pati­en­ten und wie viel er bereit ist, selbst bei­zu­tra­gen“, so Kau­tzky-Wil­ler. Eine ent­spre­chende Eva­lua­tion des The­ra­pie­er­folgs nach drei bis sechs Mona­ten und die Anpas­sung der Ziele zusam­men mit dem Pati­en­ten ist ein wich­ti­ger Bestand­teil der Therapie.

Die Basis­the­ra­pie des Typ 2‑Diabetes umfasst die Lebens­stil­mo­di­fi­ka­tio­nen wie die Ernäh­rungs­än­de­rung und Gewichts­re­duk­tion, die Stei­ge­rung von Bewe­gung und das Redu­zie­ren von Sitz­zei­ten. Wie bereits in den vor­he­ri­gen Leit­li­nien wer­den 150 Minu­ten Bewe­gung pro Woche in Form von Aus­dauer- und Kraft­trai­ning emp­foh­len. Im Rah­men der Ernäh­rungs­the­ra­pie ste­hen die medi­ter­rane und die nor­di­sche Diät im Vor­der­grund. Die Leit­li­nien sind laut der Exper­tin hin­sicht­lich der Ernäh­rung stark über­ar­bei­tet wor­den: „Neu hin­zu­ge­kom­men ist, dass wir nun auch die Trends in den Ernäh­rungs­for­men, die Low-Carb‑, Low-Fat-Diä­ten bezie­hungs­weise die keto­ge­nen Diä­ten aus­führ­li­cher abhan­deln und anhand gro­ßer Stu­dien zei­gen, dass man mit einer zumin­dest vor­über­ge­hen­den Very-Low-Calo­rie-Diet bei adi­pö­sen Typ 2‑Diabetikern eine deut­li­che Ver­bes­se­rung des Stoff­wech­sels, teil­weise sogar eine Remis­sion des Dia­be­tes erzie­len und diese Erfolge mit einer Low-Calo­rie-Diet noch wei­ter­füh­ren kann“. Wei­tere Lebens­stil­mo­di­fi­ka­tio­nen zum Thema Rau­chen und Alko­hol sind neu hin­zu­ge­kom­men, da ins­be­son­dere Rau­chen das Dia­be­tes­ri­siko erhöht und gerade in Öster­reich eine hohe Anzahl von Rau­chern unter den Dia­be­ti­kern zu ver­zeich­nen ist. 

Die größ­ten Ände­run­gen haben sich Kau­tzky-Wil­ler zufolge aber anhand der Fülle an neuen Stu­di­en­ergeb­nis­sen bei der medi­ka­men­tö­sen Behand­lung des Typ 2‑Diabetes erge­ben. Wäh­rend Met­formin bei feh­len­den Kon­tra­in­di­ka­tio­nen wei­ter­hin First-Line-The­ra­pie bleibt, haben die GLP1-Ana­loga oder die SGLT2-Inhi­bi­to­ren bei Vor­lie­gen von kar­dio­vasku­lä­ren Erkran­kun­gen oder der chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz in Stu­dien einen kla­ren Vor­teil zusätz­lich zur rei­nen Blut­zu­cker­sen­kung gezeigt. Die ganz neuen kar­dio­lo­gi­schen Emp­feh­lun­gen gehen noch einen Schritt wei­ter und set­zen Met­formin sogar zurück.

Bei Vor­lie­gen einer Herz­in­suf­fi­zi­enz mit oder ohne vor­han­dene Gefäß­pro­ble­ma­tik sind „unbe­dingt“ (Kau­tzky-Wil­ler) SGLT2-Inhi­bi­to­ren ein­zu­set­zen, da sie zur deut­li­chen Reduk­tion von Hos­pi­ta­li­sie­run­gen bei Herz­in­suf­fi­zi­enz bei­tra­gen. Auf die Gabe von Gli­ta­zo­nen (Pio­gli­ta­zon) ist hin­ge­gen zu ver­zich­ten, da es zu einer Ver­schlech­te­rung kom­men kann. Auch wenn kar­dio­vasku­läre oder renale Pro­bleme nicht gege­ben sind, ist ein wei­te­res wich­ti­ges Ziel, Hypo­gly­kämien zu ver­mei­den, wobei auch in die­sem Sinn GLP1-Ana­loga und SGLT2-Inhi­bi­to­ren emp­foh­len wer­den. Ähn­lich ver­hält es sich, wenn eine Gewichts­re­duk­tion erreicht oder eine Gewichts­zu­nahme ver­mie­den wer­den soll, da GLP1-Ana­loga und SGLT2-Inhi­bi­to­ren zu einer Gewichts­re­duk­tion füh­ren. Wer­den die The­ra­pie­ziele mit der ora­len Medi­ka­tion nicht erreicht, sind GLP-1-Ana­loga der Insu­lin­the­ra­pie vor­zu­zie­hen. Beim Gesta­ti­ons­dia­be­tes ver­hält es sich laut der Exper­tin nun gegen­sätz­lich: Insu­lin bleibt Erst­li­ni­en­the­ra­pie und Met­formin soll nur zusätz­lich bei mas­si­ver Insu­lin­re­sis­tenz gege­ben wer­den, da Met­formin mit höhe­rem Über­ge­wicht und höhe­rer Fett­masse beim Kind asso­zi­iert sein kann. Der Glu­ko­se­to­le­ranz­test kann künf­tig bereits vier Wochen nach der Ent­bin­dung durch­ge­führt werden.

Zwi­schen­zeit­lich sind seit der Ver­öf­fent­li­chung der Leit­li­nie im Rah­men der Jah­res­ta­gung der US-ame­ri­ka­ni­schen Dia­be­tes­ge­sell­schaft (ADA) wei­tere Stu­dien prä­sen­tiert wor­den, die wich­tige Ergeb­nisse für die medi­ka­men­töse The­ra­pie her­vor­ge­bracht haben.

Dazu gehö­ren die REWIND-Stu­die, in der Daten für die kar­dio­vasku­läre Sicher­heit des GLP-1-Rezep­tor-Ago­nis­ten Dulag­lutid vor­lie­gen; die CARO­LINA-Stu­die, in der ver­gleich­bar gute, kar­dio­vasku­läre Ergeb­nisse für den Sul­f­onyl­harn­stoff Glim­epi­rid und den DPP-4-Hem­mer Linag­lip­tin gefun­den wur­den; fer­ner die PIONEER-6-Stu­die, in der die orale Gabe des GLP-1-Rezep­tor-Ago­nis­ten Sema­glutid zu einer Ver­min­de­rung der Gesamt­sterb­lich­keit und der kar­dio­vasku­lä­ren Sterb­lich­keit geführt hat und die CREDENCE-Stu­die, in der Cana­g­li­fo­zin die Ver­schlech­te­rung der Nie­ren­funk­tion auf­hal­ten konnte. „Wir haben wirk­lich Sub­stan­zen, die zusätz­lich zur Blut­zu­cker­sen­kung ein­fach einen kar­dio­vasku­lä­ren und rena­len Bene­fit zei­gen. Aller­dings wird eine Kom­bi­na­tion von SGLT2-Hem­mern und GLP-1-Ana­loga bis­her lei­der von den Kran­ken­kas­sen noch nicht erstat­tet“, bedau­ert Kautzky-Willer.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2019