Während bei jungen Diabetes-Patienten die Vermeidung von Spätfolgen im Vordergrund steht, sind es bei alten Patienten Therapiesicherheit und Lebensqualität. Moderne Medikamente wie DPP-4-Inhibitoren oder SGLT-2-Inhibitoren sind mit einem niedrigen Hypoglykämierisiko assoziiert und daher nach oder mit Metformin bevorzugt einzusetzen.
Laura Scherber
Die Diabetesprävalenz steigt in den Industrienationen weltweit an, wobei die Inzidenz besonders in den höheren Altersgruppen zunimmt. „Bei den über 70-Jährigen sind 25 Prozent manifest diabetisch, weitere 25 Prozent haben wahrscheinlich zumindest eine leichte Glukosestoffwechselstörung“, erklärt Univ. Prof. Peter Fasching von der 5. Medizinischen Abteilung mit Endokrinologie, Rheumatologie und Akutgeriatrie des Wilhelminenspitals in Wien. Meist liegt eine Kombination aus Adipositas, Sarkopenie und physischer Inaktivität zugrunde, verbunden mit einer progredienten Beta-Zell-Dysfunktion und einer daraus resultierenden postprandialen Hyperglykämie.
ei geriatrischen Patienten sind bei der Wahl der adäquaten Therapie zusätzliche Herausforderungen wie Komorbiditäten, kognitive Einschränkungen sowie Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen zu beachten. Prinzipiell stehen laut Fasching aber die gleichen Medikamente zur Verfügung wie bei jüngeren. Dabei weisen die neueren Medikamente ein niedrigeres Hypoglykämierisiko auf als Insulin oder Sulfonylharnstoffe und sind daher gerade für geriatrische Patienten besser geeignet.
Metformin stellt die Erstlinientherapie eines Diabetes mellitus Typ 2 dar, sofern keine Kontraindikationen wie etwa eine Nierenfunktionseinschränkung vorliegen. „Da die Nierenfunktion auch temporär bei Infekten, Durchfallerkrankungen oder nach Operationen verschlechtert sein kann, sollten die sogenannten Sick-Day-Rules eingehalten und auf eine Einnahme von Metformin während dieser Tage verzichtet werden“, erklärt Univ. Prof. Michael Krebs von der Klinischen Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel der MedUni Wien. Die neuen DPP-4-Inhibitoren hingegen sind auch bei eingeschränkter Organfunktion einsetzbar und gut verträglich. Sie haben allerdings wiederum keine protektiven Effekte auf das kardiovaskuläre Risiko, wie Fasching einbringt. Bei der Verabreichung sind daher eine Nierenfunktionsstörung oder eine Herzinsuffizienz substanzspezifisch zu berücksichtigen. „Als lang bekannte, günstige Alternative gibt es natürlich auch die Sulfonylharnstoffe. Weil sie aber gerade bei älteren Patienten mit Nierenfunktionsstörungen mit einem hohen Risiko für Hypoglykämien verbunden sind, sollten sie bei dieser Patientengruppe nicht im Vordergrund stehen“, betont Krebs.
Die zweite moderne Substanzgruppe, die SGLT-2-Inhibitoren, habe sich in klinischen Studien sehr gut bewährt, wie Fasching ausführt. So konnten etwa bei älteren Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen die Raten von Herzinsuffizienz, Hospitalisierung, Mortalität und generellen Funktionseinschränkungen deutlich reduziert werden. Hier sind bei der Therapieeinleitung laut Krebs relativ strikte Vorgaben hinsichtlich der Nierenfunktion zu beachten. Gleichzeitig sind mögliche Nebenwirkungen wie genitale Pilzinfektionen oder ein erhöhter Flüssigkeitsverlust sowie euglykämische diabetische Ketoazidosen im Rahmen von Infektionen oder Operationen zu bedenken, wie Fasching hinzufügt. Eine weitere Therapieoption stellen die subkutan verabreichten GLP-1-Analoga dar. Sie werden allerdings derzeit in der Geriatrie seltener eingesetzt, da sie den Appetit vermindern und gewichtsreduzierend wirken.
Zusätzliche Insulintherapie
Werden die Zielwerte mit keiner dieser Substanzgruppen erreicht, ist auch im Alter eine Basalinsulin-unterstützte orale Therapie (BOT) indiziert. Das heißt, es werden langwirksames Insulin beziehungsweise ein Insulinanalogon zusätzlich zu den bereits vorbestehenden oralen Medikamenten verabreicht. Fasching hält es für besonders wichtig, zu Beginn der Insulintherapie Patienten und Angehörige beziehungsweise Pflegepersonal im Umgang mit Blutzuckermessung, Insulingabe, Insulinpens und Ernährung zu schulen. „Auch Lebensstilmaßnahmen wie körperliche Bewegung und eine ausgewogene, kohlenhydrat- und fettreduzierte Ernährung tragen natürlich zu einer Stoffwechselverbesserung bei“, erklärt Fasching. Bei älteren Patienten über 70 Jahren ist es allerdings nicht das Hauptziel, eine Gewichtsreduktion unter allen Umständen zu erzielen. Laut dem Experten geht es im Alter vielmehr darum, die Funktionalität zu erhalten sowie Untergewicht und Mangelernährung zu vermeiden.
Für die Wahl der Medikation und der Grenzwerte ist das individuelle Therapieziel entscheidend. „Bei jüngeren Patienten steht die Vermeidung von Diabetes-assoziierten Spätfolgen wie Retinopathien, Nephropathien und Neuropathien im Vordergrund, da diese nach etwa zehn bis 15 Jahren Erkrankungsdauer auftreten und mit großer Wahrscheinlichkeit noch miterlebt werden“, erklärt Krebs. Um den Blutzucker möglichst optimal einzustellen, werden auch Einschränkungen der Lebensqualität oder das gelegentliche Auftreten von Hypoglykämien in Kauf genommen. Bei älteren Patienten spielen hingegen Therapiesicherheit und Lebensqualität eine größere Rolle, da bei ihnen der Eintritt der Spätfolgen weniger wahrscheinlich ist. Statt einer strengen und optimalen Einstellung der Blutzuckerwerte, sollen bei diesen Patienten laut Krebs in erster Linie Nebenwirkungen wie Hypoglykämien vermieden werden. Diese können gerade bei älteren Menschen zu Stürzen, Verletzungen und Knochenbrüchen mit nachfolgender Bettlägerigkeit führen. „Handelt es sich um gesunde und funktionell unabhängige Patienten, wird ein HbA1c von etwa sieben Prozent angestrebt, sofern dies mit einer sicheren Medikation und entsprechender Lebensqualität erreichbar ist“, erklärt Fasching. Besteht das Risiko einer Hypoglykämie, werden auch höhere HbA1c-Zielwerte bis zu acht Prozent toleriert.
Entscheidend für die Therapie ist auch die Unterstützung der Angehörigen oder des Pflegepersonals. „In der Praxis sehen wir, dass die Therapie in den meisten Fällen wegen des sozialen Settings nicht funktioniert und die Wahl des richtigen Medikaments in vielen Fällen eigentlich sekundär ist“, erklärt Krebs. So kann das Management der Therapie für ältere Menschen eine Herausforderung darstellen, ebenso bei Patienten mit Demenz oder kognitiven Beeinträchtigungen. Hier muss die Praktikabilität im Alltag mit Patienten und Angehörigen besprochen werden.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 9 / 10.05.2019