Dia­be­tes im Alter: The­ra­pie­si­cher­heit an ers­ter Stelle

10.05.2019 | Medi­zin


Wäh­rend bei jun­gen Dia­­be­­tes-Pati­en­­ten die Ver­mei­dung von Spät­fol­gen im Vor­der­grund steht, sind es bei alten Pati­en­ten The­ra­pie­si­cher­heit und Lebens­qua­li­tät. Moderne Medi­ka­mente wie DPP-4-Inhi­­bi­­to­­ren oder SGLT-2-Inhi­­bi­­to­­ren sind mit einem nied­ri­gen Hypo­gly­kämie­ri­siko asso­zi­iert und daher nach oder mit Met­formin bevor­zugt ein­zu­set­zen.

Laura Scher­ber

Die Dia­be­tes­prä­va­lenz steigt in den Indus­trie­na­tio­nen welt­weit an, wobei die Inzi­denz beson­ders in den höhe­ren Alters­grup­pen zunimmt. „Bei den über 70-Jäh­­ri­­gen sind 25 Pro­zent mani­fest dia­be­tisch, wei­tere 25 Pro­zent haben wahr­schein­lich zumin­dest eine leichte Glu­ko­se­stoff­wech­sel­stö­rung“, erklärt Univ. Prof. Peter Fasching von der 5. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Endo­kri­no­lo­gie, Rheu­ma­to­lo­gie und Akut­geria­trie des Wil­hel­mi­nen­spi­tals in Wien. Meist liegt eine Kom­bi­na­tion aus Adi­po­si­tas, Sar­ko­pe­nie und phy­si­scher Inak­ti­vi­tät zugrunde, ver­bun­den mit einer pro­gre­dien­ten Beta-Zell-Dys­­­fun­k­­tion und einer dar­aus resul­tie­ren­den post­p­ran­dia­len Hyperglykämie.

ei ger­ia­tri­schen Pati­en­ten sind bei der Wahl der adäqua­ten The­ra­pie zusätz­li­che Her­aus­for­de­run­gen wie Komor­bi­di­tä­ten, kogni­tive Ein­schrän­kun­gen sowie Neben­wir­kun­gen und Arz­nei­mit­tel­in­ter­ak­tio­nen zu beach­ten. Prin­zi­pi­ell ste­hen laut Fasching aber die glei­chen Medi­ka­mente zur Ver­fü­gung wie bei jün­ge­ren. Dabei wei­sen die neue­ren Medi­ka­mente ein nied­ri­ge­res Hypo­gly­kämie­ri­siko auf als Insu­lin oder Sul­f­onyl­harn­stoffe und sind daher gerade für ger­ia­tri­sche Pati­en­ten bes­ser geeignet.

Met­formin stellt die Erst­li­ni­en­the­ra­pie eines Dia­be­tes mel­li­tus Typ 2 dar, sofern keine Kon­tra­in­di­ka­tio­nen wie etwa eine Nie­ren­funk­ti­ons­ein­schrän­kung vor­lie­gen. „Da die Nie­ren­funk­tion auch tem­po­rär bei Infek­ten, Durch­fall­erkran­kun­gen oder nach Ope­ra­tio­nen ver­schlech­tert sein kann, soll­ten die soge­nann­ten Sick-Day-Rules ein­ge­hal­ten und auf eine Ein­nahme von Met­formin wäh­rend die­ser Tage ver­zich­tet wer­den“, erklärt Univ. Prof. Michael Krebs von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Endo­kri­no­lo­gie und Stoff­wech­sel der Med­Uni Wien. Die neuen DPP-4-Inhi­­bi­­to­­ren hin­ge­gen sind auch bei ein­ge­schränk­ter Organ­funk­tion ein­setz­bar und gut ver­träg­lich. Sie haben aller­dings wie­derum keine pro­tek­ti­ven Effekte auf das kar­dio­vasku­läre Risiko, wie Fasching ein­bringt. Bei der Ver­ab­rei­chung sind daher eine Nie­ren­funk­ti­ons­stö­rung oder eine Herz­in­suf­fi­zi­enz sub­stanz­spe­zi­fisch zu berück­sich­ti­gen. „Als lang bekannte, güns­tige Alter­na­tive gibt es natür­lich auch die Sul­f­onyl­harn­stoffe. Weil sie aber gerade bei älte­ren Pati­en­ten mit Nie­ren­funk­ti­ons­stö­run­gen mit einem hohen Risiko für Hypo­gly­kämien ver­bun­den sind, soll­ten sie bei die­ser Pati­en­ten­gruppe nicht im Vor­der­grund ste­hen“, betont Krebs.

Die zweite moderne Sub­stanz­gruppe, die SGLT-2-Inhi­­bi­­to­­ren, habe sich in kli­ni­schen Stu­dien sehr gut bewährt, wie Fasching aus­führt. So konn­ten etwa bei älte­ren Pati­en­ten mit kar­dio­vasku­lä­ren Vor­er­kran­kun­gen die Raten von Herz­in­suf­fi­zi­enz, Hos­pi­ta­li­sie­rung, Mor­ta­li­tät und gene­rel­len Funk­ti­ons­ein­schrän­kun­gen deut­lich redu­ziert wer­den. Hier sind bei der The­ra­pie­ein­lei­tung laut Krebs rela­tiv strikte Vor­ga­ben hin­sicht­lich der Nie­ren­funk­tion zu beach­ten. Gleich­zei­tig sind mög­li­che Neben­wir­kun­gen wie geni­tale Pilz­in­fek­tio­nen oder ein erhöh­ter Flüs­sig­keits­ver­lust sowie eugly­kämische dia­be­ti­sche Keto­a­zi­do­sen im Rah­men von Infek­tio­nen oder Ope­ra­tio­nen zu beden­ken, wie Fasching hin­zu­fügt. Eine wei­tere The­ra­pie­op­tion stel­len die sub­ku­tan ver­ab­reich­ten GLP-1-Ana­­loga dar. Sie wer­den aller­dings der­zeit in der Ger­ia­trie sel­te­ner ein­ge­setzt, da sie den Appe­tit ver­min­dern und gewichts­re­du­zie­rend wirken.

Zusätz­li­che Insulintherapie

Wer­den die Ziel­werte mit kei­ner die­ser Sub­stanz­grup­pen erreicht, ist auch im Alter eine Basa­l­in­­su­­lin-unter­­stützte orale The­ra­pie (BOT) indi­ziert. Das heißt, es wer­den lang­wirk­sa­mes Insu­lin bezie­hungs­weise ein Insu­lin­ana­lo­gon zusätz­lich zu den bereits vor­be­stehen­den ora­len Medi­ka­men­ten ver­ab­reicht. Fasching hält es für beson­ders wich­tig, zu Beginn der Insu­lin­the­ra­pie Pati­en­ten und Ange­hö­rige bezie­hungs­weise Pfle­ge­per­so­nal im Umgang mit Blut­zu­cker­mes­sung, Insu­lin­gabe, Insu­lin­pens und Ernäh­rung zu schu­len. „Auch Lebens­stil­maß­nah­men wie kör­per­li­che Bewe­gung und eine aus­ge­wo­gene, koh­­len­hy­­drat- und fett­re­du­zierte Ernäh­rung tra­gen natür­lich zu einer Stoff­wech­sel­ver­bes­se­rung bei“, erklärt Fasching. Bei älte­ren Pati­en­ten über 70 Jah­ren ist es aller­dings nicht das Haupt­ziel, eine Gewichts­re­duk­tion unter allen Umstän­den zu erzie­len. Laut dem Exper­ten geht es im Alter viel­mehr darum, die Funk­tio­na­li­tät zu erhal­ten sowie Unter­ge­wicht und Man­gel­er­näh­rung zu vermeiden.

Für die Wahl der Medi­ka­tion und der Grenz­werte ist das indi­vi­du­elle The­ra­pie­ziel ent­schei­dend. „Bei jün­ge­ren Pati­en­ten steht die Ver­mei­dung von Dia­­be­­tes-asso­­zi­ier­­ten Spät­fol­gen wie Reti­no­pa­thien, Nephro­pa­thien und Neu­ro­pa­thien im Vor­der­grund, da diese nach etwa zehn bis 15 Jah­ren Erkran­kungs­dauer auf­tre­ten und mit gro­ßer Wahr­schein­lich­keit noch mit­er­lebt wer­den“, erklärt Krebs. Um den Blut­zu­cker mög­lichst opti­mal ein­zu­stel­len, wer­den auch Ein­schrän­kun­gen der Lebens­qua­li­tät oder das gele­gent­li­che Auf­tre­ten von Hypo­gly­kämien in Kauf genom­men. Bei älte­ren Pati­en­ten spie­len hin­ge­gen The­ra­pie­si­cher­heit und Lebens­qua­li­tät eine grö­ßere Rolle, da bei ihnen der Ein­tritt der Spät­fol­gen weni­ger wahr­schein­lich ist. Statt einer stren­gen und opti­ma­len Ein­stel­lung der Blut­zu­cker­werte, sol­len bei die­sen Pati­en­ten laut Krebs in ers­ter Linie Neben­wir­kun­gen wie Hypo­gly­kämien ver­mie­den wer­den. Diese kön­nen gerade bei älte­ren Men­schen zu Stür­zen, Ver­let­zun­gen und Kno­chen­brü­chen mit nach­fol­gen­der Bett­lä­ge­rig­keit füh­ren. „Han­delt es sich um gesunde und funk­tio­nell unab­hän­gige Pati­en­ten, wird ein HbA1c von etwa sie­ben Pro­zent ange­strebt, sofern dies mit einer siche­ren Medi­ka­tion und ent­spre­chen­der Lebens­qua­li­tät erreich­bar ist“, erklärt Fasching. Besteht das Risiko einer Hypo­gly­kämie, wer­den auch höhere HbA1c-Ziel­­werte bis zu acht Pro­zent toleriert.

Ent­schei­dend für die The­ra­pie ist auch die Unter­stüt­zung der Ange­hö­ri­gen oder des Pfle­ge­per­so­nals. „In der Pra­xis sehen wir, dass die The­ra­pie in den meis­ten Fäl­len wegen des sozia­len Set­tings nicht funk­tio­niert und die Wahl des rich­ti­gen Medi­ka­ments in vie­len Fäl­len eigent­lich sekun­där ist“, erklärt Krebs. So kann das Manage­ment der The­ra­pie für ältere Men­schen eine Her­aus­for­de­rung dar­stel­len, ebenso bei Pati­en­ten mit Demenz oder kogni­ti­ven Beein­träch­ti­gun­gen. Hier muss die Prak­ti­ka­bi­li­tät im All­tag mit Pati­en­ten und Ange­hö­ri­gen bespro­chen werden.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2019