Die Aggression stellt das zentrale Element der depressiven Symptomatik beim Mann dar – und wird daher häufig nicht diagnostiziert. Da die Suizidraten bei Männern deutlich höher sind, obwohl die Depressionsrate geringer ist, spricht man von einem epidemiologischen Paradoxon.
Laura Scherber
In der Literatur gibt es kaum etwas Konstanteres, als die geschlechtsspezifischen oder Gender-spezifischen epidemiologischen Unterschiede zwischen Mann und Frau bei der Lebenszeitprävalenz von Depressionen“, erklärt Univ. Prof. Armand Hausmann von der Universitätsklinik für Psychiatrie I der Medizinischen Universität Innsbruck. Mit vier bis 20 Prozent haben Frauen eine zwei- bis dreifach höhere Wahrscheinlichkeit, im Leben eine unipolare Depression zu entwickeln, als Männer (2,3 bis 13 Prozent). Bei der bipolaren Störung insgesamt gibt es hingegen keine spezifischen Geschlechtsunterschiede; bei der durch Hypomanie charakterisierten Subform sind wieder überwiegend Frauen betroffen. Da die Suizidraten bei Männern deutlich höher sind, obwohl die Depressionsrate geringer ist, spricht man in diesem Zusammenhang von einem „epidemiologischen Paradoxon“, wie Hausmann erklärt. Möglicherweise werden depressive Erkrankungen bei Männern oft nicht diagnostiziert, weil sie auf den ersten Blick nicht als depressive Symptomatik imponieren.
Weitere entscheidende Gender-spezifische Unterschiede gibt es bei der Symptomatik. „Die Depressions-Symptomatik ist beim Mann wahrscheinlich durch Testosteron bedingt eher durch Aggression, Dysphorie und Fluchttendenzen gekennzeichnet“, weiß Univ. Prof. Siegfried Kasper von der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie am AKH Wien. Neben einer depressiven Verstimmtheit und der Antriebsstörung sind weitere wichtige Symptome eine höhere Tendenz zur Selbstmedikation mit Alkohol und Nikotin sowie eine erhöhte Risikobereitschaft, erkennbar an risikoreichen Aktivitäten wie schnellem Autofahren oder waghalsigen Bergtouren. Außerdem weisen depressive Männer eine höhere Suizidneigung auf als depressive Frauen und nehmen seltener Therapieangebote in Anspruch. Männer kommen auch selten aus eigener Initiative mit einer depressiven Symptomatik zum Arzt, sondern folgen entweder der Aufforderung ihrer Partnerin oder kommen aus vermeintlich anderen Gründen zur Abklärung. Dazu zählen etwa körperliche Symptome wie Engegefühl im Brustraum, Kopfschmerzen, Schwitzen, innere Unruhe oder Zittern, die meist direkte Symptome der Depression darstellen. Risikofaktoren für die Entwicklung einer depressiven Symptomatik sind Kasper zufolge Verlusterlebnisse (zum Beispiel der Verlust eines Partners oder der Arbeitsstelle), hoher Blutdruck sowie Diabetes mellitus, der mit einer Beeinträchtigung der sexuellen Funktion einhergehen kann, was für die Betroffenen sehr belastend ist. „Der Verlust der Partnerin ist für Männer in den meisten Fällen schwieriger als für Frauen, da sie meistens sozial besser organisiert sind und stabilere Beziehungen pflegen“, führt Kasper aus. Aus der Literatur sei bekannt, dass gute soziale Beziehungen einen protektiven Faktor darstellen, wodurch Depressionen und andere psychiatrische Erkrankungen seltener entstehen, ergänzt Hausmann.
Als Ursachen für die Gender-spezifischen Unterschiede werden neurobiologische, soziologische und psychologische Faktoren diskutiert. Eine höhere Dichte an Östrogen- und Progesteronrezeptoren in Hirnregionen, die bei der Emotionsverarbeitung von Bedeutung sind, und im Hippocampus, die Beeinflussung des serotonergen Neurotransmittersystems durch die ovariellen Steroidhormone sowie eine höhere Konzentration der Monoaminooxidase und damit ein vermehrter Abbau biogener Amine stehten in Verdacht, die Entwicklung einer Depression zu begünstigen, so Hausmann. Weitere Erklärungen beziehen sich auf Unterschiede in der Stressachse, bei Frauen eine höhere Empfindlichkeit gegenüber Traumata sowie der präventive Charakter des Testosterons. „Anhand des Konzepts des sogenannten Late-Onset-Hypogonadismus ist bekannt, dass eine Verringerung des Testosterons bei Männern im höheren Alter mit höheren Depressionsraten assoziiert ist“, erklärt Hausmann. Uneinigkeit besteht in der Literatur hingegen über den genetischen Einfluss. Im Rahmen der soziologischen und psychologischen Faktoren werden eine dysfunktionale Stressverarbeitung bei Männern, ein Gender Bias in der Diagnostik sowie das mangelnde Erkennen und Hilfesuchen bei Männern als Ursachen diskutiert.
Allgemeinmediziner nehmen beiden Experten zufolge eine Schlüsselrolle bei der Diagnostik und Therapie von Depressionen ein, da sie die erste Anlaufstelle darstellen. Für die Diagnostik ist es notwendig, den Patienten in seiner psycho-sozialen Gesamtsituation zu betrachten. Informationen darüber, ob er allein oder in einer Partnerschaft lebt beziehungsweise wie zufrieden er mit seiner Beziehung ist, bieten erste Anhaltspunkte. Liegt Alkoholismus als Komorbidität vor, ist es wichtig herauszufinden, ob nicht doch eine depressive Symptomatik ursächlich ist. „Auch sollte eine sozial grenzwertige und aggressive Symptomatik nicht sofort als Persönlichkeitsstörung missinterpretiert werden“, betont Kasper.
Bei Verdacht auf eine depressive Symptomatik bei einem Mann ist beim diagnostischen Gespräch „ein hohes Maß an Feinfühligkeit erforderlich“, da das innere Gefühlsleben eines Mannes häufig nicht direkt zugänglich ist, weiß der Experte aus der Praxis. Die direkte Frage, ob ein Patient depressiv ist, wird er mit großer Sicherheit verneinen, da Depressivität von Männern in der Regel als Schwäche erlebt wird und nicht in das Selbstkonzept passt. Daher ist es Kasper zufolge zielführend, sich nach seiner sozialen Situation und seinem Umfeld zu erkundigen, ob es viel Streit und Aggressivität gibt, wobei der Patient meist schon beginnt, sich über andere auszulassen. „Als Arzt sollte man nicht verlegen sein, auch nach der Suizidalität zu fragen“, so Kasper. Dabei sollte man nicht direkt fragen, sondern beispielsweise folgendermaßen formulieren: „Das muss ja schrecklich sein. Ist das Leben mit so einem Umfeld denn überhaupt lebenswert?“. Werden die richtigen Fragen gestellt, fühlt sich der Patient verstanden, was wiederum die Diagnostik erleichtert und beschleunigt.
Vertrauensvolle Beziehung aufbauen
Bei der Interaktion mit einem depressiven Patienten stellt der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung und eines therapeutischen Klimas die Basis für die Behandlung dar, weiß Hausmann. Da sich die Krankheitseinsicht und die Einstellung zu depressiven Erkrankungen zwischen Männern und Frauen unterscheidet, gestaltet sich auch die therapeutische Herangehensweise jeweils anders, so Kasper. „Während man Frauen ein zwischenmenschliches Modell anbietet, das mehr auf dem Gefühlsleben basiert, sind bei Männern mechanistische Modelle wirksamer“. Laut dem Experten ist es in der Argumentation zielführend, die neurobiologischen Ursachen für eine Stimmungsverschiebung in den Vordergrund zu rücken, und dem Patienten zu vermitteln, dass ihn die Medikation – analog zur Medikation bei zu hohem Blutdruck – stärker macht und er dadurch noch mehr Leistung erbringen kann.
„Natürlich ist es differentialdiagnostisch wichtig, zu schauen, ob nicht eine gemischte Episode vorliegt, weil es bei Gabe von Antidepressiva in einer gemischten Episode zu Verschlechterungen kommen kann“, betont Hausmann. Den Patienten von einer Zuweisung zu einem Facharzt für Psychiatrie zu überzeugen, erfordert häufig ein gutes Argumentationsgeschick. Formulierungen, die die Problematik mit den medizinischen Ursachen herstellen und dem Patienten vermitteln, dass er unterstützt wird, sind laut Kasper besonders wirkungsvoll, wie zum Beispiel: „Sie sind mein Patient und ich schicke Sie nicht weg. Wir beide leisten uns jetzt den Luxus, dass Sie zum Facharzt gehen. Wenn Sie einen komplizierten Beinbruch hätten, würde ich Sie auch zum Unfallchirurgen schicken“.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 19 /10.10.2019