USA Gesund­heits­po­li­tik der Demo­kra­ten: Medi­care für alle

25.09.2018 | Themen


Eine staat­lich finan­zierte Kran­ken­ver­si­che­rung für alle US-Bür­ger – die Vor­stel­lun­gen des par­tei­lo­sen Ber­nie San­ders und wei­te­rer nam­haf­ter Poli­ti­ker des lin­ken Flü­gels der Demo­kra­ten wür­den eine fun­da­men­tale Reform des US-ame­ri­ka­ni­schen Gesund­heits­we­sens bedeu­ten, wie es selbst Oba­ma­care nicht war.
Nora Schmitt-Sau­sen

Ber­nie San­ders. Dies ist der Name des Man­nes, der in der Nach- Obama-Ära die demo­kra­ti­sche Debatte um die US-Gesund­heits­po­li­tik mit­be­stimmt. Der 77-Jäh­rige, der 2016 im inner­par­tei­li­chen Wahl­kampf knapp an Hil­lary Clin­ton schei­terte und sich womög­lich für den Prä­si­dent­schafts­wahl­kampf 2020 posi­tio­niert, hatte das Ren­nen um die demo­kra­ti­sche Kan­di­da­tur auch mit einer Vision geprägt: eine staat­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung für alle US-Bür­ger, finan­ziert über Steuergelder. 

Im Spät­som­mer 2017, inmit­ten der repu­bli­ka­ni­schen Ver­su­che, die Gesund­heits­re­form von Barack Obama zurück­zu­dre­hen, goss San­ders Öl ins Feuer: Als Gegen­po­si­tion zu den repu­bli­ka­ni­schen Manö­vern prä­sen­tierte er einen eige­nen Geset­zes­ent­wurf. Der Vor­schlag: San­ders möchte das Staats­pro­gramm Medi­care, über das bis­lang Ame­ri­kas Senio­ren ab 65 Jah­ren und Men­schen mit Behin­de­run­gen abge­si­chert sind, für alle öff­nen. Medi­care ist in der Bevöl­ke­rung aus­ge­spro­chen popu­lär. Der­zeit sind 57 Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner (Stand 2016) auf diese Weise kran­ken­ver­si­chert. Der Geset­zes­ent­wurf hatte auf Grund der aktu­el­len Mehr­heits­ver­hält­nisse im US-Kon­gress keine Chance, über­haupt ange­hört zu wer­den. Beide Kam­mern sind aktu­ell in den Hän­den der Repu­bli­ka­ner. Poli­ti­sche Bedeu­tung hat er den­noch. Denn: Der Vor­stoß gilt als Blau­pause für das, was von demo­kra­ti­schen Kan­di­da­ten im Prä­si­dent­schafts­wahl­kampf 2020 zu erwar­ten ist. An der Seite von San­ders stan­den bei der Prä­sen­ta­tion in Washing­ton meh­rere poten­ti­elle demo­kra­ti­sche Her­aus­for­de­rer von Donald Trump wie etwa die popu­läre Sena­to­rin Eliza­beth War­ren von Mas­sa­chu­setts, die als beson­ders geeig­nete Anwär­te­rin gehan­delt wird. „Es ist etwas grund­le­gend falsch, wenn eines der reichs­ten und mäch­tigs­ten Län­der der Welt nicht sicher­stel­len kann, dass sich eine Per­son einen Arzt leis­ten kann, wenn sie krank ist. Das ist keine Art zu leben“, betont War­ren damals wie heute. 

Grö­ßere Revo­lu­tion als Obamacare 

Was der par­tei­lose San­ders und wei­tere nam­hafte Poli­ti­ker des lin­ken Flü­gels der Demo­kra­ten vor­ge­legt haben, ist ein Ent­wurf für eine fun­da­men­tale Reform des US-ame­ri­ka­ni­schen Gesund­heits­we­sens in Aus­ma­ßen, wie es selbst Oba­ma­care nicht ange­gan­gen war. Zur Erin­ne­rung: Obama hat Maß­nah­men ein­ge­lei­tet, das US-Gesund­heits­sys­tem sozia­ler, kos­ten­güns­ti­ger und effi­zi­en­ter zu machen. Es wurde erst­mals eine Pflicht zur Kran­ken­ver­si­che­rung ein­ge­führt und der Zugang zur Ver­sor­gung über einen neuen indi­vi­du­el­len Ver­si­che­rungs­markt sowie die Aus­wei­tung von Medi­caid, dem Ver­sor­gungs­pro­gramm für sozial Schwa­che, gesi­chert. Fast 20 Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner haben pro­fi­tiert – wenn­gleich Oba­ma­care auch eini­ger Kor­rek­tu­ren bedarf, wie sich Exper­ten einig sind.

San­ders denkt noch wei­ter – er möchte nahezu die gesamte bis­he­rige Struk­tur des US-Gesund­heits­we­sens aus­he­beln und eine ein­heit­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung schaf­fen. In einem Atem­zug sol­len auch die Leis­tun­gen aus­ge­wei­tet wer­den: Zahn­me­di­zin, Hör­ge­räte, Repro­duk­ti­ons­me­di­zin, Müt­ter­ver­sor­gung etc. – all das sollte die Gesund­heits­ver­sor­gung in den USA laut San­ders künf­tig beinhal­ten. Gleich­zei­tig sieht San­ders durch den brei­ten Zugang aller Bür­ger in ein und das­selbe Ver­sor­gungs­sys­tem gro­ßes Ein­spar­po­ten­tial, allein schon durch den Weg­fall der immensen Kos­ten für Büro­kra­tie, die das kom­plexe US-ame­ri­ka­ni­sche Sys­tem der­zeit verursacht. 

Zusam­men­ge­fasst: Der Staat wird nach den Vor­stel­lun­gen der Links­au­ßen zum zen­tra­len Part­ner der Bür­ger bei der Gesund­heits­ver­sor­gung und macht aus die­ser ein Recht für alle. Medi­care for All würde die The­men Kran­ken­ver­si­che­rung und Beschäf­ti­gung ent­kop­peln. Pri­vate Anbie­ter, die in den USA tra­di­tio­nell vor allem als indi­vi­du­elle Ver­si­che­rungs­part­ner der Unter­neh­men auf­tre­ten, wür­den nahezu kom­plett aus dem Sys­tem verdrängt. 

In Anleh­nung an den Vor­stoß von San­ders sind in den ver­gan­ge­nen Mona­ten gleich von meh­re­ren demo­kra­ti­schen Mit­glie­dern des US-Senats und einer ein­fluss­rei­chen libe­ra­len Denk­fa­brik eigene Ideen vor­ge­stellt wor­den. In ihren Details unter­schie­den sich die Pläne teils erheb­lich. Ihre zen­trale Bot­schaft bleibt aber gleich: mehr Staat in der Gesundheitsversorgung. 

Bestärkt fühlt sich der linke Flü­gel durch Umfra­gen zur Gesund­heits­po­li­tik. Hier zeich­net sich seit gerau­mer Zeit ein Wan­del in der Stim­mung der Bevöl­ke­rung ab, die tra­di­tio­nell mehr das Indi­vi­duum als den Staat für das eigene Leben in der Ver­ant­wor­tung sieht. Die Bereit­schaft, das Gesund­heits­we­sen hin­sicht­lich einer staat­lich getra­ge­nen Vari­ante zu ver­än­dern, steigt. Weit mehr als jeder zweite Ame­ri­ka­ner sei inzwi­schen dafür, erge­ben ver­schie­dene Umfra­gen von renom­mier­ten Häu­sern über­ein­stim­mend; ein star­ker Wert in dem oft zwei­ge­teil­ten Land. 

Für die Kon­ser­va­ti­ven in den USA gel­ten die Vor­stöße von San­ders und Co als „extrem“. Genauso wie Linke den Vor­stoß der Repu­bli­ka­ner bewer­ten, die Macht über die Gesund­heits­ver­sor­gung wie­der vor allem in die Hände der Ver­si­che­rer und allen­falls der Bun­des­staa­ten zu legen. 

„Extrem“. Das ist jedoch nicht aus­schließ­lich die Hal­tung der Repu­bli­ka­ner. Selbst in den eige­nen demo­kra­ti­schen Rei­hen glaubt längst nicht jeder, dass mit einem sehr weit lin­ken Vor­stoß die Wäh­ler zurück­zu­er­obern sind. Mode­ra­tere Demo­kra­ten, zu denen auch die Par­tei­spitze rund um Nancy Pelosi gehört, lehn­ten ein Wag­nis wie Medi­care for All lange Zeit ab. Die Bür­ger der USA seien dafür noch nicht bereit. Aller­dings zeigte sich Pelosi unlängst offe­ner: Man müsse die auf dem Tisch lie­gen­den Vor­schläge mit Blick „auf den Zugang, den sie geben, die Erschwing­lich­keit und wie wir dafür bezah­len wür­den“ analysieren. 

Doch: Nicht wenige Beob­ach­ter erin­nern daran, wie gefähr­lich Debat­ten um große Refor­men im Gesund­heits­we­sen sind. Dies habe nicht nur die hit­zige Dis­kus­sion um Oba­ma­care gezeigt. Ein Blick in die Geschichte zeige, wie unver­söhn­lich sich die poli­ti­schen Lager – und Bür­ger – in der Gesund­heits­po­li­tik gegen­über­ste­hen, ana­ly­sierte etwa ein Autor des Washing­to­ner Polit-Medi­ums POLITICO nach Bekannt­wer­den der Pläne von San­ders. Sicher ist auch: Noch haben zu wenige Ame­ri­ka­ner eine detail­lierte Vor­stel­lung davon, was eine vom Staat getra­gene Gesund­heits­ver­sor­gung für sie genau bedeu­ten würde; ent­spre­chend vor­sich­tig sind posi­tive Umfra­gen zu betrach­ten. Eine der­ar­tige kom­plette Revo­lu­tion des US-ame­ri­ka­ni­schen Gesund­heits­we­sens würde außer­dem Jahr­zehnte dau­ern – und zunächst ein­mal Bür­ger und Staat sehr viel Geld kos­ten. Noch in kei­nem ein­zi­gen US-Bun­des­staat – die bekannt­lich bei der Aus­ge­stal­tung der Gesund­heits­ver­sor­gung tra­di­tio­nell sehr gro­ßen Spiel­raum haben – konnte sich ein sol­cher Ansatz bis­lang durchsetzen. 

Wahl­kampf­thema Krankenversorgung 

Den­noch ist klar: Ein­mal mehr wird die Gesund­heits­ver­sor­gung eines der zen­tra­len Wahl­kampf­the­men in den bevor­ste­hen­den Wah­len der USA sein. In meh­re­ren Bun­des­staa­ten gibt es bereits Ver­su­che, den Wäh­lern eine Kran­ken­ver­si­che­rung für alle schmack­haft zu machen. Die dor­ti­gen demo­kra­ti­schen Kan­di­da­ten star­ten Ernst zu neh­mende Kam­pa­gnen – zum Teil aus Über­zeu­gung, zum Teil, um eine klare Gegen­po­si­tion zu den Repu­bli­ka­nern zu beziehen. 

Denn die Demo­kra­ten machen die Kon­ser­va­ti­ven lan­des­weit dafür ver­ant­wort­lich, dass das US-ame­ri­ka­ni­sche Gesund­heits­sys­tem seit dem Amts­an­tritt von Donald Trump noch mehr unter Druck ist als vor­her. Die Ver­su­che der Repu­bli­ka­ner, den von Obama ein­ge­lei­te­ten Wan­del im US-Gesund­heits­we­sen zu stop­pen, hät­ten sich auf dem Markt vor allem durch Preis­an­stiege nie­der­ge­schla­gen. Dies wird auch von unab­hän­gi­ger Stelle bestä­tigt. Das unab­hän­gige Con­gres­sio­nal Bud­get Office pro­gnos­ti­ziert den Preis­an­stieg für einen Stan­dard-Oba­ma­care-Plan mit durch­schnitt­lich 15 Pro­zent. Dies wird vor allem auf den Weg­fall der Ver­si­che­rungs­pflicht ab 2019 zurück­ge­führt, die im Zuge der repu­bli­ka­ni­schen Steu­er­re­form ein­ge­lei­tet wurde. 

Auch auf Bun­des­ebene wird die Debatte eine Rolle spie­len. Im Novem­ber 2018 steht die Zwi­schen­wahl auf dem Ter­min­ka­len­der. Die Bür­ger der USA ent­schei­den dann über die Zusam­men­set­zung von Senat und Reprä­sen­tan­ten­haus – der Aus­gang ist in bei­den Kam­mern unklar. Ändern sich die Mehr­heits­ver­hält­nisse, könnte dies eine Wie­der­be­le­bung der Debatte um die Gesund­heits­ver­sor­gung in den USA bedeu­ten. Die Wah­len zum Kon­gress, die genau zur Hälfte der Amts­zeit des amtie­ren­den Prä­si­den­ten abge­hal­ten wer­den, sind stets ein ers­ter Zwi­schen­test für die­sen und die regie­rende Par­tei. Die Bür­ger wer­den dann auch ihr Urteil über die Gesund­heits­po­li­tik fäl­len. Umfra­gen zufolge spielt diese für die Ame­ri­ka­ner eine zen­trale Rolle.
 

Wie Trump Oba­ma­care ver­än­dern will 

Obwohl die Repu­bli­ka­ner in bei­den Kam­mern des ame­ri­ka­ni­schen Kon­gres­ses die Mehr­heit haben, sind sie seit dem Amts­an­tritt von Donald Trump den­noch mehr­fach geschei­tert, den unter Barack Obama ein­ge­führ­ten Afford­a­ble Care Act – Oba­ma­care genannt – abzu­schaf­fen. Doch die Regie­rung lässt nichts unver­sucht, das Gesetz zu ver­än­dern – um ein schlech­tes Gesetz zu ver­bes­sern, argu­men­tie­ren die einen, um Oba­ma­care zu sabo­tie­ren, die ande­ren. Einige Bei­spiele aus den ver­gan­ge­nen Monaten: 

• Die Kon­ser­va­ti­ven haben durch die Abschaf­fung von Steu­er­straf­zah­lun­gen bei Nicht-Ver­si­che­rung ab 2019 die Pflicht zur Kran­ken­ver­si­che­rung aus­ge­he­belt.
• Die Regie­rung hat das Bud­get für Orga­ni­sa­tio­nen, die US-Bür­gern hel­fen, über die neu geschaf­fe­nen Online- Ver­si­che­rungs­märkte eine Ver­si­che­rung zu kau­fen, mehr­fach ver­rin­gert.
• Prä­si­dent Trump hat das Mar­ke­ting-Bud­get rund um den Erwerb von Oba­ma­care-Poliz­zen gekürzt.
• Die Regie­rung ermög­licht wie­der den Erwerb von Ver­si­che­run­gen, die nicht die Min­dest­an­for­de­run­gen zur Ver­sor­gung erfül­len, die unter Oba­ma­care vor­ge­schrie­ben waren.
• So kön­nen sich bei­spiels­weise klei­nere Unter­neh­men künf­tig zusam­men­schlie­ßen, um weni­ger teure – und in ihrer Leis­tung abge­speckte – Grup­pen­ver­si­che­run­gen für ihre Ange­stell­ten abzu­schlie­ßen.
• Die Regie­rung hat die Zah­lun­gen an Ver­si­che­rer, die über­pro­por­tio­nal viele Kranke unter ihren Ver­si­cher­ten haben, gestoppt. 

Ein wei­te­rer Schritt der Regie­rung Trump lässt den Schluss zu, dass das aktu­elle Ver­sor­gungs­sys­tem in den USA nicht nur poli­tisch, son­dern auch juris­tisch wie­der unter Druck gerät: So teilte das Jus­tiz­mi­nis­te­rium im Som­mer mit, dass es künf­tig nicht mehr hin­ter den Tei­len des Afford­a­ble Care Acts stehe, die vor­se­hen, Men­schen mit Vor-Erkran­kun­gen zu schüt­zen. Seit der Ein­füh­rung von Oba­ma­care dür­fen Ver­si­che­rer Men­schen mit Vor-Erkran­kun­gen nicht mehr ableh­nen oder von ihnen höhere Bei­träge ver­lan­gen. Doch das Minis­te­rium argu­men­tiert: Die­ser Bestand­teil von Oba­ma­care sei an jenen Teil des Geset­zes gekop­pelt, das den Zwang zur Ver­si­che­rung vor­schreibt. Diese Pflicht zur Ver­si­che­rung sei jedoch durch den Weg­fall der Steu­er­strafe ab 2019 nicht mehr gerecht­fer­tigt und damit auch der spe­zi­elle Schutz für kranke Ame­ri­ka­ner nicht mehr. 

Hin­ter­grund der Bekannt­gabe der Regie­rung ist eine Klage, die Texas und 19 andere repu­bli­ka­nisch geführte Bun­des­staa­ten mit genau die­ser Argu­men­ta­tion ein­ge­reicht haben. Die Klage zielt dar­auf ab, den Afford­a­ble Care Act zu kippen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 18 /​25.09.2018