Ethik: Miss­trauen macht Medi­zin teuer

10.10.2018 | Themen


Schlie­ßen Medi­zin und Öko­no­mie ein­an­der aus? Kann Gesund­heits­po­li­tik, die auf Finanz­lo­gik setzt und mensch­li­che Werte und Zeit weg­ra­tio­na­li­siert, sich selbst gerecht wer­den? Dar­über reflek­tierte Medi­zi­nethi­ker Univ. Prof. Gio­vanni Maio beim Wie­ner Spi­tals­ärz­te­kon­gress. Er ist davon über­zeugt, dass die Miss­trau­ens­quote die Medi­zin unru­hig und auch teuer macht.

Wie finan­ziert, orga­ni­siert und opti­miert man in Zei­ten des öko­no­mi­schen Drucks das Gesund­heits­sys­tem eines Sozi­al­staa­tes, ohne dabei Wesen und Iden­ti­tät der Medi­zin außer Acht zu las­sen? Mit die­sen Fra­gen setzte sich Univ. Prof. Gio­vanni Maio vom Insti­tut für Ethik und Geschichte der Medi­zin an der Uni­ver­si­tät Frei­burg am Wie­ner Spi­tals­ärz­te­kon­gress im Sep­tem­ber 2018 aus­ein­an­der. Das Span­nungs­feld Medi­zin ver­sus Öko­no­mie stand dabei im Mittelpunkt. 

Medi­zin sei stets als „inter­ak­ti­ons­ori­en­tierte, ver­stän­di­gungs­ori­en­tierte und soziale Dis­zi­plin“ zu betrach­ten, so der Medi­zi­nethi­ker, der davor warnt, das Mensch­li­che, Soziale, Für­sorg­li­che der Medi­zin zuguns­ten von betriebs­wirt­schaft­li­cher Ratio­na­li­tät und Logik aus­zu­lö­schen. Die­ses „ein­sei­tige, poli­tisch her­bei­ge­führte und gesteu­erte Ver­ständ­nis von Öko­no­mie“ hätte nicht nur zur Ver­schlech­te­rung der Arbeits­be­din­gun­gen der Gesund­heits­be­rufe geführt, son­dern auch zu „bedenk­li­chen Ein­bu­ßen im Umgang mit Pati­en­ten“. Denn die Öko­no­mie sei eine Dis­zi­plin, die gut zu haus­hal­ten habe, um dem Men­schen zu die­nen. Maio wei­ter: „Das steht kei­nes­wegs im Gegen­satz zur Ethik, son­dern ist viel­mehr Teil eben die­ser, da wir ein Gebot der Wirt­schaft­lich­keit ethisch begrün­den müs­sen und können.“ 

Es gehe nicht darum, zu pola­ri­sie­ren oder gar Feind­bil­der zwi­schen Medi­zin und Öko­no­mie zu schaf­fen. Zu sagen, dass die Medi­zin nur Ärzte, jedoch keine Öko­no­men brau­che, sei grund­le­gend falsch. Viel­mehr müsse die Funk­tion der Öko­no­mie kri­tisch hin­ter­fragt wer­den. Es sei essen­ti­ell, zu ver­ste­hen, dass Medi­zin als soziale Pra­xis, die sich stets im Wan­del befin­det, kei­nem betriebs­wirt­schaft­li­chen Finanz­kal­kül unter­lie­gen kann. Denn For­schung und Wis­sen­schaft wür­den schließ­lich nicht apo­dik­tisch von Grund­sät­zen aus­ge­hen, son­dern sich viel­mehr tag­täg­lich erneut und wie­der­holt in Frage stel­len. „Münzt man indus­tri­elle Ratio­na­li­tät unre­flek­tiert auf medi­zi­ni­sche Ratio­na­li­tät um, so erge­ben sich zwei­fels­ohne Span­nungs­fel­der, vor denen wir die Augen nicht ver­schlie­ßen dür­fen“, resü­miert der Experte. Besagte Span­nungs­fel­der wie­derum geben natür­li­che Anreize, ein­zu­spa­ren. Dies sei auf­grund der Res­sour­cen­knapp­heit in der Medi­zin an sich nicht unver­nünf­tig. Aller­dings betreffe der Ein­spar­druck vor allem per­so­nelle Res­sour­cen. Und beson­ders an die­sem Punkt sieht Maio die Iden­ti­tät, den Kern­ge­dan­ken der Medi­zin gefähr­det. „Imple­men­tiert man eine indus­tri­elle Ablauf­pro­ze­dur unhin­ter­fragt in der Medi­zin, fasst hier plötz­lich eine neue Ratio­na­li­tät Fuß. Spart man medi­zi­ni­sches Per­so­nal ein, mini­miert man auto­ma­tisch auch Zeit und Kon­takt mit dem Pati­en­ten.“ Die Folge: Pati­en­ten wür­den „fließ­band­ar­tig durch­ge­schleust, sim­pli­fi­ziert, sche­ma­ti­siert und kate­go­ri­siert, kurz gesagt in ihrer indi­vi­du­el­len Beson­der­heit nicht mehr wahr­ge­nom­men“. Das Wesen der Medi­zin sei jedoch, den Pati­en­ten immer in sei­ner Gesamt­heit, ein­ge­bet­tet in sein sozia­les Umfeld zu betrach­ten. Eine adäquate Ana­mnese, zutref­fende Dia­gnose und anschlie­ßende The­ra­pie könne nur unter Ein­be­zie­hung etwai­ger Komor­bi­di­tä­ten sowie der Per­sön­lich­keit und der indi­vi­du­el­len Lebens­si­tua­tion eines Pati­en­ten erfol­gen – und dies brau­che eben Zeit. „Es geht darum, Wis­sens­for­men zu syn­the­ti­sie­ren, um im Ein­zel­fall pas­sende Ent­schei­dun­gen tref­fen zu kön­nen.“ Jenes Wis­sen basiere nun auf Wer­ten, die öko­no­misch nicht mess­bar sind, die Medi­zin und ihren Grund­ge­dan­ken der Huma­ni­tät und Für­sorge jedoch auszeichnen. 

Sich in der Medi­zin ledig­lich anhand mess­ba­rer Werte, anhand „schwar­zer Zah­len“ zu defi­nie­ren, erach­tet Maio als „irra­tio­nal“ und als schlich­ten „Gedan­ken­feh­ler“. Denn sowohl Ein­spar­druck als auch Ren­ta­bi­li­tätskal­kül – Stich­wort Fall­pau­scha­len­re­ge­lung – wür­den kei­nes­falls die Effi­zi­enz stei­gern. Viel­mehr werde dadurch Unpro­duk­ti­vi­tät geschaf­fen und der Frei­raum, sich auf den ein­zel­nen Pati­en­ten ein­zu­las­sen, weg­ra­tio­na­li­siert. „Für einen Arzt dür­fen Ein­nah­me­si­tua­tion und Gewinn­stei­ge­rung nicht rele­vant sein, zumin­dest nicht im direk­ten Umgang mit dem Pati­en­ten“, erläu­tert der Medi­zi­nethi­ker. Und wei­ter: „Das ein­deu­tig Nütz­li­che, das ein­deu­tig Effek­tive und Heil­same müs­sen Ärzte immer ihren Pati­en­ten zu Gute kom­men las­sen. Betriebs­wirt­schaft­li­ches Ren­ta­bi­li­täts­den­ken im Kon­takt mit dem Pati­en­ten ist unan­ge­bracht und wird der Medi­zin an sich nicht gerecht.“ Als effi­zi­ent hin­ge­gen erach­tet Maio vor allem, in Gesprä­che und Beglei­tung zu inves­tie­ren. Sorg­sam und gewis­sen­haft durch­ge­führte Erst­ge­sprä­che schaff­ten Ver­trauen, ver­hin­der­ten unnö­ti­gen Aktio­nis­mus, „machen die Medi­zin im All­ge­mei­nen ruhi­ger“. Denn: „Die Miss­trau­ens­quote ist es, wel­che die Medi­zin unru­hig und auch teuer macht.“ Struk­tu­relle Ver­än­de­run­gen und Effi­zi­enz­stei­ge­rung im her­kömm­lich indus­tri­el­len Sinne dür­fen dem­nach die Begeg­nung zwi­schen Arzt und Pati­en­ten nicht beein­flus­sen. Sie soll­ten allen­falls „abseits des Kran­ken­betts demo­kra­tisch bespro­chen werden“. 

Dahin­ge­hend streicht Maio beson­ders die Bedeu­tung eines „kon­struk­ti­ven Dia­logs zwi­schen Öko­no­men und Medi­zi­nern“ her­vor. Denn sei­ner Mei­nung zufolge sollte die Öko­no­mie der Medi­zin die­nen, sich in ihre Rich­tung bewe­gen, sie opti­mie­ren, sie unter­stüt­zen. „Wir müs­sen dar­über nach­den­ken, wie wir Struk­tu­ren ent­fal­ten kön­nen, die uns jene Dinge ermög­li­chen, die wirk­lich wich­tig und not­wen­dig sind“, reflek­tiert der Experte. „Ärzte müs­sen den poli­ti­schen Mut haben, exakt dafür ein­zu­ste­hen, darum zu kämp­fen, um so zu ver­hin­dern, dass sich Kli­ni­ken und Spi­tä­ler hin­ter betriebs­wirt­schaft­li­chen Belan­gen und schwar­zen Zah­len ver­schan­zen.“ Denn diese seien nach Ansicht von Maio kei­nes­falls aus­schlag­ge­bend für die Qua­li­tät der medi­zi­ni­schen Behand­lung. Es handle sich hier ledig­lich um „eine poli­tisch ver­ord­nete psy­cho­so­ziale Ratio­nie­rung“. Und wei­ter: „Ope­ra­tive Ein­griffe wer­den zwar vor­ge­nom­men, aber Gespräch und Beglei­tung des Pati­en­ten sind nicht mehr mög­lich“, erläu­tert Maio. So werde dem Pati­en­ten zwar gehol­fen, die­ser werde sich dabei jedoch nicht wohl, nicht gut auf­ge­ho­ben füh­len. „Der Pati­ent braucht den Ein­griff, aber eben auch einen Ansprech­part­ner, der ihn ver­steht und ihm das Gefühl gibt, auch wirk­lich Hilfe zu bekommen.“ 

Was wirk­lich not­wen­dig ist und ein Ver­trau­ens­ver­hält­nis zwi­schen Arzt und Pati­en­ten schafft, kann also weder algo­rith­misch fest­ge­legt noch sche­ma­ti­siert von einem Fall auf den ande­ren umge­münzt wer­den. Die eigent­li­chen Werte der Medi­zin – dar­un­ter zwi­schen­mensch­li­che Für­sorge, Sorg­falt, Acht­sam­keit – dür­fen nicht durch reine Finanz­lo­gik, Gewinn­ma­xi­mie­rung und Pro­spe­ri­tät gestri­chen wer­den. Denn dies wäre ein Wider­spruch in sich. Wün­schens­wert wäre hin­ge­gen ein Dia­log zwi­schen betriebs­wirt­schaft­li­chem und medi­zi­ni­schem Den­ken. „Denn die Öko­no­mie kann die Medi­zin allen­falls in ihrer Wei­ter­ent­wick­lung berei­chern – ohne sie ihrer Inte­gri­tät zu berau­ben“, so Gio­vanni Maio. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 19 /​10.10.2018