Unspe­zi­fi­scher Kreuz­schmerz: Neue Leit­li­nie erstellt

15.08.2018 | Medi­zin


Unter der Ver­ant­wor­tung des Gesund­heits­mi­nis­te­ri­ums mit Unter­stüt­zung durch die Pro­jekt­gruppe Ver­sor­gungs­for­schung der ÖÄK wurde in Zusam­men­ar­beit mit den asso­zi­ier­ten Fach­ge­sell­schaf­ten der ÖÄK eine Leit­li­nie* zum Thema „Unspe­zi­fi­scher Kreuz­schmerz“ erstellt. Die­ser sollte – um Chro­ni­fi­zie­rung zu ver­mei­den – so früh wie mög­lich vor­zugs­weise mit nicht-medi­­­ka­­men­­tö­­sen Maß­nah­men behan­delt wer­den. Bei Chro­ni­fi­zie­rung wird eine umfas­sende mul­ti­modale Therapie/​Rehabilitation empfohlen.

Die wich­tigs­ten Emp­feh­lun­gen sind: mus­ku­los­ke­lettale Beschwer­den soll­ten als sich wech­sel­sei­tig ver­stär­kende Kreis­läufe auf meh­re­ren Ebe­nen (Körper/​Psyche/​Soziales) betrach­tet wer­den. Ziel ist es, bedroh­li­che Erkran­kun­gen mit abwend­ba­rem Ver­lauf frü­hest­mög­lich aus­zu­schlie­ßen und durch eine recht­zei­tige Behand­lung chro­ni­sche Ver­läu­fen vor­zu­beu­gen. Pri­mä­res The­ra­pie­ziel ist die Schmerz­min­de­rung bezie­hungs­weise Schmerz­be­kämp­fung. Psy­cho­so­zia­len Risi­ko­fak­to­ren und Risi­ko­fak­to­ren am Arbeits­platz für die Chro­ni­fi­zie­rung soll früh­zei­tig ent­ge­gen­ge­wirkt werden. 

Dia­gnos­tik

Wenn sich bei Pati­en­ten mit aku­ten Kreuz­schmer­zen durch die Ana­mnese und die kör­per­li­che Unter­su­chung beim Erst­kon­takt kein Hin­weis auf einen gefähr­li­chen Ver­lauf oder andere Ernst zu neh­mende Patho­lo­gien ergibt, wird emp­foh­len, keine wei­te­ren dia­gnos­ti­schen Maß­nah­men durch­zu­füh­ren. Die sorg­fäl­tige Ana­mnese umfasst Schmerz­cha­rak­te­ris­tik, Loka­li­sa­tion, Aus­strah­lung, Beginn, aus­lö­sende, ver­stär­kende oder lin­dernde Maß­nah­men, den tages­zeit­li­chen Ver­lauf, Stärke und Beein­träch­ti­gung bei täg­li­chen Ver­rich­tun­gen und frü­here Epi­so­den. Nach­ge­hen sollte man Hin­wei­sen auf extra­ver­te­bra­gene Ursa­chen sowie Warn­hin­wei­sen auf spe­zi­fi­sche Ursa­chen mit drin­gen­dem Hand­lungs­be­darf; auch sol­chen, bei denen eine Ver­laufs­be­ob­ach­tung ange­zeigt erscheint. Bei extra­ver­te­bra­ge­nen Ursa­chen ist beson­ders an abdo­mi­nelle und vis­ze­rale Pro­zesse, Gefäß­ver­än­de­run­gen, gynä­ko­lo­gi­sche, uro­lo­gi­sche, neu­ro­lo­gi­sche, psy­cho­so­ma­ti­sche und psych­ia­tri­sche Ursa­chen zu denken. 

Im Hin­blick auf spe­zi­fi­sche Ursa­chen sollte unter Ande­rem an eine Fraktur/​Osteoporose, Infek­tion, Radikulopathien/​Neuropathien, Tumor­me­tasta­sen, axiale Spon­dy­loar­thri­tis (Mor­bus Bech­te­rew) gedacht wer­den. Die kör­per­li­che Unter­su­chung soll durch­ge­führt wer­den, um Ernst zu neh­mende Patho­lo­gien zu erken­nen und die Wahr­schein­lich­keit von abwend­ba­ren gefähr­li­chen Erkran­kun­gen abzuschätzen. 

Die Basis­un­ter­su­chung umfasst Inspek­tion, Pal­pa­tion, Prü­fung auf loka­len Druck- oder Klopf­schmerz des Pro­ces­sus spi­no­sus oder der Ilio­sa­cral­ge­lenke und die ori­en­tie­rende Beweg­lich­keits­prü­fung: Ante-/Re­­tro-/ Late­ral­fle­xion der Len­den­wir­bel­säule, ori­en­tie­rende Prü­fung von Mus­kel­kraft und Sen­si­bi­li­tät, even­tu­ell Lase­­que-Zei­chen und Bra­­gard-Test, Unter­su­chung des sacro-ili­a­­ca­­len Gelen­kes, Fin­­ger- Boden-Abstand, Scho­­ber-Zei­chen, Beweg­lich­keits­prü­fung der Hüft­ge­lenke, Patrick-Zei­chen sowie Vor- und Rück­lauf­phä­no­mene. Bei einer neu­ro­lo­gi­schen Begleit­sym­pto­ma­tik wird eine ergän­zende Basis­un­ter­su­chung emp­foh­len: Unter­su­chung der Mus­kel­kraft von Kenn­mus­keln sowie Kenn­re­flexe und Ner­ven­deh­nungs­zei­chen. Bei spä­tes­tens vier Wochen Schmerz­dauer und unzu­rei­chen­dem The­ra­pie­er­folg trotz leit­li­ni­en­ge­rech­ter The­ra­pie sol­len psy­cho­so­ziale Fak­to­ren durch den koor­di­nie­ren­den Arzt mit einem stan­dar­di­sier­ten Scree­­ning-Instru­­ment abge­fragt wer­den. Dies gilt auch für arbeits­platz­be­zo­gene Risikofaktoren. 

Bild­ge­bung

Bei aku­ten und rezi­di­vie­ren­den Kreuz­schmer­zen ohne rele­van­ten Hin­weis auf gefähr­li­che Ver­läufe und andere Ernst zu neh­mende Patho­lo­gien in Ana­mnese und kör­per­li­cher Unter­su­chung soll vor­erst keine bild­ge­bende Dia­gnos­tik durch­ge­führt wer­den. Aller­dings: Bestehen nach vier bis sechs Wochen leit­li­ni­en­ge­rech­ter The­ra­pie anhal­tende akti­vi­täts­ein­schrän­kende oder pro­gre­diente Kreuz­schmer­zen wei­ter­hin, ist die Indi­ka­tion für eine bild­ge­bende Dia­gnos­tik zu überprüfen. 

Labor

Bei aku­ten Kreuz­schmer­zen ohne rele­van­ten Hin­weis auf gefähr­li­che Ver­läufe oder andere Ernst zu neh­mende Patho­lo­gien soll keine rou­ti­ne­mä­ßige Labor­un­ter­su­chung durch­ge­führt wer­den. Bei chro­ni­schen Kreuz­schmer­zen unkla­rer Ursa­che und Beginn vor dem 45. Lebens­jahr ist bei Vor­lie­gen von mehr als einem wei­te­ren typi­schen Sym­ptom einer Spon­dy­loar­thri­tis die Bestim­mung von HLA B27 dia­gnos­tisch sinn­voll. Lie­gen hin­ge­gen Warn­hin­weise auf spe­zi­fi­sche Ursa­chen vor, sol­len je nach Ver­dachts­dia­gnose und Dring­lich­keit wei­tere bild­ge­bende Unter­su­chun­gen oder Labor­un­ter­su­chun­gen und/​oder Über­wei­sun­gen an spe­zi­elle fach­ärzt­li­che Behand­lun­gen unmit­tel­bar erfolgen. 

Bestehen die Schmer­zen trotz leit­li­ni­en­ge­rech­ter The­ra­pie län­ger als zwölf Wochen, wei­ters bei unzu­rei­chen­dem Behand­lungs­er­folg nach sechs Wochen Schmerz­dauer sowie dem Vor­lie­gen von psy­cho­so­zia­len und/​oder arbeits­platz­be­zo­ge­nen Risi­ko­fak­to­ren oder bei chro­nisch unspe­zi­fi­schen Kreuz­schmer­zen mit erneu­ter the­ra­pie­re­sis­ten­ter Exazer­ba­tion wird ein inter­dis­zi­pli­nä­res Assess­ment für die wei­tere The­ra­pie­emp­feh­lung vorgeschlagen. 

The­ra­pie­pla­nung

Den Pati­en­ten wird emp­foh­len, wei­ter­hin aktiv zu blei­ben. Abge­ra­ten wird von Bett­ruhe, har­ten Matrat­zen, Kine­sio­ta­ping, medi­zi­ni­schen Hilfs­mit­teln. In der aku­ten Phase sollte eine rasche Sym­­p­tom-adäquate The­ra­pie erfol­gen. Diese umfasst nicht­me­di­ka­men­töse The­ra­pien wie Bewe­gungs­the­ra­pie, manu­elle Medi­zin, kom­bi­nierte phy­si­ka­li­sche The­ra­pie­for­men, bei aus­blei­ben­dem Erfolg Aku­punk­tur, bei Chro­ni­fi­zie­rungs­ri­siko Ent­span­nungs­ver­fah­ren (pro­gres­sive Mus­kel­re­la­xa­tion) und medi­ka­men­töse The­ra­pie – (siehe Emp­feh­lung 5–1).

Auch die US-ame­­ri­­ka­­ni­­sche Leit­li­nie „Non inva­sive tre­at­ments for acute, sub­a­cute and chro­nic low back pain: a cli­ni­cal prac­tice gui­de­line from the ame­ri­can col­lege of phy­si­ci­ans 2017“ ent­hält diese Emp­feh­lung zur vor­erst nicht-medi­­­ka­­men­­tö­­sen Therapie. 

Lie­gen psy­cho­so­ziale Risi­ko­fak­to­ren vor, wird Ver­hal­tens­the­ra­pie angeraten. 

Neben phy­si­ka­li­schen Moda­li­tä­ten in Kom­bi­na­tion wer­den in ver­schie­de­nen Pha­sen Ein­zel­an­wen­dun­gen oder Kom­bi­na­tio­nen von Moda­li­tä­ten wie Inter­fe­renz­strom­the­ra­pie, Kurz­wel­len­dia­ther­mie (nur im Aus­schluss effek­ti­ver The­ra­pie­me­tho­den), Laser­the­ra­pie, Heil­mas­sage, Rücken­schule, Wär­me­the­ra­pie (Wärme­pa­ckun­gen), Impuls­strom­be­hand­lun­gen wie TENS, the­ra­peu­ti­scher Ultra­schall, neu­ro­mus­ku­läre Elek­tro­sti­mu­la­tion (Schwell­strom), Bewe­gungs­the­ra­pie und medi­zi­ni­sche Trai­nings­the­ra­pie sowie kom­plexe Bal­neo­the­ra­pie emp­foh­len. Abge­ra­ten wird von Magnet­feldthe­ra­pie, per­ku­ta­ner elek­tri­scher Ner­ven­sti­mu­la­tion (PENS), Trak­tion mit Gerät. Dabei ist dar­auf hin­zu­wei­sen, dass dies nicht die Indi­zie­rung bei spe­zi­fi­schen For­men von Kreuz­schmerz betrifft; hier kön­nen diese Ver­fah­ren sehr wohl ange­zeigt sein. Auch Yoga und Tai Chi wer­den empfohlen. 

Eine medi­ka­men­töse The­ra­pie unter­stützt im aku­ten Sta­dium nicht­me­di­ka­men­töse Maß­nah­men sowie in der chro­ni­schen Phase die mul­ti­moda­len Behand­lungs­pro­gramme bei nicht tole­ra­bler schmerz­be­ding­ter funk­tio­nel­ler Beein­träch­ti­gung. Zu beden­ken sind rele­vante Risi­ken mit zum Teil auch erheb­li­chen gesund­heit­li­chen Fol­gen beson­ders bei Lang­zeit­an­wen­dung. Des­halb wird emp­foh­len, Nut­zen und Risi­ken einer medi­ka­men­tö­sen Behand­lung sorg­fäl­tig abzuwägen. 

NSAR soll­ten zur Behand­lung von unspe­zi­fi­schen Kreuz­schmer­zen in der nied­rigs­ten wirk­sa­men Dosie­rung und so kurz wie mög­lich ange­wen­det wer­den. Sie kön­nen par­en­te­ral, i. v. ver­ab­reicht wer­den, wobei die orale Gabe zu bevor­zu­gen ist. Bei Risi­ken für gastro­in­tes­ti­nale Kom­pli­ka­tio­nen sol­len pro­phy­lak­tisch Pro­to­nen­pum­pen­hem­mer, Miso­pro­s­tol oder der H2-Blo­­cker Famo­ti­din gege­ben wer­den. COX2- Hem­mer wer­den emp­foh­len, wenn NSAR kon­tra­in­di­ziert sind oder nicht ver­tra­gen wer­den. Met­ami­zol soll in der nied­rigs­ten wirk­sa­men Dosie­rung und so kurz wie mög­lich ange­wen­det wer­den, wenn NSAR kon­tra­in­di­ziert sind. Vom Ein­satz von Par­acet­amol wird abge­ra­ten. Opioid-Anal­ge­­tika kön­nen aku­ten unspe­zi­fi­schen Kreuz­schmer­zen bei feh­len­dem Anspre­chen oder Vor­lie­gen von Kon­tra­in­di­ka­tio­nen gegen Nichtopioid-Anal­ge­­tika ange­wen­det wer­den. Sie sind eine The­ra­pie­op­tion bei chro­nisch unspe­zi­fi­schen Kreuz­schmer­zen für vier bis zwölf Wochen, sol­len aber regel­mä­ßig eva­lu­iert wer­den. Zur Lang­zeit­be­hand­lung soll­ten sie nur im Rah­men eines the­ra­peu­ti­schen Gesamt­kon­zep­tes ange­wen­det wer­den, solange eine Wirk­sam­keit gege­ben ist. Trans­der­male Opio­ide soll­ten für die Behand­lung von aku­ten und sub­a­ku­ten nicht-spe­­zi­­fi­­schen Kreuz­schmer­zen nicht zum Ein­satz kom­men. Emp­foh­len wer­den Mus­kel­re­la­xan­tien bis maximal zwei Wochen The­ra­pie­dauer, wenn andere Ver­fah­ren sich als the­ra­pie­re­sis­tent erwie­sen haben. Anti­de­pres­siva sol­len nur bei the­ra­pie­re­sis­ten­ten chro­ni­schen Rücken­schmer­zen oder psy­chi­schen Komor­bi­di­tä­ten zum Ein­satz kom­men. Nicht emp­foh­len wer­den Anti­epi­lep­tika. Topisch appli­zier­bare Medi­ka­mente in Form von Cap­­sai­cin- Pflas­tern und Cap­­sai­cin-Cremes wer­den emp­foh­len, nicht aber topisch appli­zier­bare NSAR. Intra­ve­nös appli­zier­bare Schmerz­mit­tel, Lokal­an­äs­the­tika, Glu­ko­kor­ti­ko­ide und Misch­in­fu­sio­nen kön­nen zur Behand­lung nicht spe­zi­fi­scher Kreuz­schmer­zen ange­wen­det wer­den, intra­mus­ku­lär oder sub­ku­tan appli­zier­bare hin­ge­gen nicht. Die the­ra­peu­ti­sche Lokal­an­äs­the­sie kann zur Behand­lung von unspe­zi­fi­schen Kreuz­schmer­zen ver­wen­det wer­den. Bild­ge­bend gezielte per­ku­tane The­ra­pie­ver­fah­ren kön­nen für die Dia­gnos­tik und The­ra­pie von unspe­zi­fi­schen Kreuz­schmer­zen ange­wen­det wer­den, inter­ven­tio­nelle Schmerz­the­ra­pie (Radio­fre­quenz­ver­fah­ren) kön­nen nach einer akri­bi­schen und kri­ti­schen Tes­tung ange­wen­det wer­den. Von ope­ra­ti­ven The­ra­pie­ver­fah­ren wird abgeraten. 

Für die Prä­ven­tion von unspe­zi­fi­schen Kreuz­schmer­zen wird kör­per­li­che Akti­vi­tät und Bewe­gung emp­foh­len. Dabei sollte Edu­ka­tion nach dem bio­psy­cho­so­zia­len Krank­heits­mo­dell erfol­gen und Maß­nah­men am Arbeits­platz gesetzt werden. 

Bei chro­ni­fi­zier­ten Sta­dien (min­des­tens drei Monate unun­ter­bro­chene Schmerz­dauer und erheb­li­che schmerz­re­le­vante psy­chi­sche Komor­bi­di­tä­ten) sind mul­ti­modale The­ra­pie­pro­gramme und medi­zi­ni­sche Reha­bi­li­ta­tion ange­zeigt, wenn weni­ger inten­sive evi­denz­ba­sierte The­ra­pie­ver­fah­ren unzu­rei­chend wirk­sam waren. Anmer­kung: Mul­ti­modale The­ra­pie­pro­gramme umfas­sen schmerz­me­di­zi­ni­sche Behand­lung (phy­si­ka­li­sche The­ra­pie­mo­da­li­tä­ten, manu­elle The­ra­pie, medi­ka­men­töse The­ra­pie), inten­sive Infor­ma­tion und Schu­lung auf Basis eines bio­psy­cho­so­zia­len Krank­heits­mo­dells unter Bezug auf die indi­vi­du­elle Pro­ble­ma­tik, belas­tungs­do­sierte Stei­ge­rung der kör­per­li­chen Akti­vi­tät, Kör­per­wahr­neh­mungs­trai­ning, Schmerz-psy­cho­­the­ra­­peu­­ti­­sche Behand­lungs­maß­nah­men, Stär­kung der eige­nen Res­sour­cen im Umgang mit Schmerz und Beein­träch­ti­gung, Erler­nen von Ent­­­span­­nungs- und Stress­be­wäl­ti­gungs­tech­ni­ken, Genuss­trai­ning, stö­rungs­ori­en­tierte Ein­zel­the­ra­pie, Ein­be­zie­hung von rele­van­ten Komor­bi­di­tä­ten in das The­ra­pie­kon­zept. Gefor­dert wird in der Leit­li­nie ein The­ra­pie­um­fang von 100 The­ra­pie­stun­den inner­halb von vier bis sechs Wochen. Wohn­ort­nahe medi­zi­ni­sche Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men wer­den bei chro­ni­schen und chro­nisch rezi­di­vie­ren­den Kreuz­schmerz mit rele­van­ten Schä­di­gun­gen, Stö­run­gen und/​oder Beein­träch­ti­gun­gen ent­spre­chend der ICF-Klas­­si­­fi­­ka­­tion und ent­spre­chen­der Reha­bi­li­ta­ti­ons­fä­hig­keit und posi­ti­ver Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­gnose emp­foh­len, da vor allem die (man­gelnde) Kraft der Rücken­mus­ku­la­tur ent­schei­dend für das Ent­ste­hen von Rücken­schmer­zen ist. Inhalte sind Bewe­gungs­the­ra­pie, psy­cho­lo­gi­sche Inter­ven­tion, Ent­span­nungs­ver­fah­ren, phy­si­ka­li­sche Moda­li­tä­ten, Schmerz­be­wäl­ti­gung, ergo­no­mi­sche Schu­lun­gen, krank­heits­spe­zi­fi­sche Pati­en­ten­schu­lung, Gesund­heits­bil­dung, ernäh­rungs­the­ra­peu­ti­sche Schu­lung, Leis­tun­gen zur sozia­len und beruf­li­chen Inte­gra­tion. Die Inter­ven­tion erfolge durch ein mul­ti­pro­fes­sio­nel­les Team und sollte min­des­tens sechs Monate dauern. 

*) Die Leit­li­nie wurde in Zusam­men­ar­beit mit den asso­zi­ier­ten wis­sen­schaft­li­chen Fach­ge­sell­schaf­ten der Öster­rei­chi­schen Ärz­te­kam­mer unter dem Vor­sitz des Bun­des­mi­nis­te­ri­ums für Arbeit, Sozia­les, Gesund­heit und Kon­su­men­ten­schutz erar­bei­tet. Die Mit­glie­der der Arbeits­gruppe (in alpha­be­ti­scher Reihenfolge): 

• Centre of Excel­lence for Ortho­pa­e­dic Pain­ma­nage­ment Spei­sing (CEOPS)
• Öster­rei­chi­sche Ärz­te­kam­mer, Pro­jekt­gruppe Ver­sor­gungs­for­schung
• Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für All­ge­mein­me­di­zin (ÖGAM)
• Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für Anäs­the­sio­lo­gie, Reani­ma­tion und Inten­siv­me­di­zin (ÖGARI)
• Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für Innere Medi­zin (ÖGIM)
• Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für Neu­ro­chir­ur­gie (ÖGNC)
• Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für Neu­ro­lo­gie (ÖGN)
• Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für Neu­ro­ra­dio­lo­gie (ÖGNR)
• Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für Ortho­pä­die und ortho­pä­di­sche Chir­ur­gie (ÖGO)
• Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für Phy­si­ka­li­sche Medi­zin und Reha­bi­li­ta­tion (ÖGPMR)
• Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie (ÖGPP)
• Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für Rheu­ma­to­lo­gie und Reha­bi­li­ta­tion (ÖGR)
• Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für Unfall­chir­ur­gie (ÖGU)
• Öster­rei­chi­sche Röntgengesellschaft/​AG Osteo­ra­dio­lo­gie (ÖRG) 

TIPP: unter https://www.bmgf.gv.at/home/Gesundheit/Gesundheitssystem_Qualitaetssicherung/Qualitaetsstandards/Leitlinie_Kreuzschmerz_2018 steht die Leit­li­nie zum Down­load zur Verfügung

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 15–16 /​15.08.2018