Während in vielen anderen Staaten Resistenzen gegen Pilze ein Problem darstellen, ist die Situation in Österreich im internationalen Vergleich sehr gut. In der Praxis ist ein Therapie-Versagen nicht zwangsläufig auf eine Resistenz zurückzuführen – oft stimmt die Diagnose einfach nicht.
In Österreich ist die Resistenzrate bei Pilzen relativ gering. „Im internationalen Vergleich ist die Situation in Österreich sehr gut“, betont Univ. Prof. Cornelia Lass-Flörl von der Sektion für Hygiene und medizinische Mikrobiologie an der MedUni Innsbruck. Mit 2,2 Prozent ist beispielsweise die Fluconazol- Resistenz in der Bevölkerung sehr niedrig, während andere Länder von elf oder gar 15 Prozent berichten. Auch was Schimmelpilze betrifft, gibt es in Österreich (noch) keine Probleme. In Großbritannien und Holland hingegen weisen bereits 15 Prozent der klinisch relevanten Schimmelpilze eine Azol-Resistenz auf. Lass-Flörl zu den Ursachen: „Vermutlich spielt der massive Einsatz von Fungiziden in der Tulpenzucht speziell und Pflanzenzucht ganz allgemein in Holland eine Rolle.“ Worüber derzeit in diesem Zusammenhang diskutiert wird: Ob und inwieweit die Gefahr besteht, dass der Pilz über die Luft weitergetragen wird.
Die Problematik, die sich in Österreich stellt, skizziert Univ. Prof. Angelika Stary, Leiterin der Pilzambulatorien Wien. Es gehe darum, die Patienten richtig zu behandeln und Antimykotika zielgerichtet einzusetzen. Zu Beginn stehen dabei die klinische Diagnose und die Labordiagnostik. „Man neigt heute schnell dazu, zu denken, es könnte sich um einen Pilz handeln, wenn keine Bakterien nachgewiesen werden können und greift umso schneller zum Antimykotikum“, sagt Lass-Flörl.
Für die Behandlung stehen in Österreich drei Gruppen zur Verfügung: Amphotericin B‑Verbindungen (Polyene; sie decken das breiteste Erreger-Spektrum ab); Azole – sie wirken als Schmalspektrum-Antimykotika beispielsweise gegen Candida und als Breitspektrum-Azol etwa auch gegen Schimmel. „Nicht zuletzt therapieren wir mit Echinocandinen, die das Mittel der Wahl gegen Candida-Infektionen sind“, so Lass-Flörl. Diese Behandlung bleibe jedoch meist Intensivstationen vorbehalten.
Ein Therapieversagen ist nicht zwangsläufig auf eine Resistenz gegen das Antimykotikum zurückzuführen. Oft ist auch die Diagnose nicht richtig gestellt. So erfolgt in vielen Fällen eine Blickdiagnose – etwa bei Fußpilz aufgrund der Veränderungen des Zehennagels. Bleibt bei der vermeintlichen Diagnose „Nagelmykose“ mit anschließender Antimykose der Erfolg aus, kann es sich auch um „nicht Pilz-bedingte Nagelveränderungen handeln“, betont Stary. In diesem Fall sollte bereits vor Therapiebeginn überprüft werden, ob tatsächlich eine Pilz-Infektion vorliegt. Für Routineuntersuchungen bei einer fraglichen Resistenz kommt der Epsilometer-Test (E‑Test) zum Einsatz, der in der Regel innerhalb von zwei Tagen ein Ergebnis liefert. Bei Unklarheiten oder bei Verdacht auf sehr seltene Resistenzen wird der „aufwändigere europäische Standardtest als Referenzmethode herangezogen“, erläutert Lass-Flörl. Hier dauert es drei bis vier Tage, bis das Testergebnis vorliegt. Immer wieder komme es vor, dass Resistenztests im Labor durchgeführt werden, obwohl der Patient auf die Behandlung anspricht. Die Expertin weiter: „Nicht jeder Pilz, der im Reagenzglas resistent ist, zeigt auch im Menschen ein Resistenzverhalten. In diesem Fall zählt allein der klinische Erfolg.“
Pilzinfektionen im Fußbereich
Die beim Menschen am häufigsten vorkommende Pilz-Infektion ist jene im Fußbereich. Sie wird in 90 Prozent der Fälle durch Fadenpilze verursacht, speziell durch Dermatophyt trichophyton rubrum. Die Therapie sollte sich nach der Ausdehnung der Infektion im Nagelbereich richten, betont Stary. „Sind mehr als zwei bis drei Millimeter des Nagels befallen sind, empfiehlt sich eine systemische Therapie.“ Bei Dermatophyten-Infektionen ist zur Zeit Terbinafin das „wirksamste“ (Stary) systemische Therapeutikum. Es führt bei 80 bis 90 Prozent der Patienten zum Erfolg, sofern die Behandlung ausreichend lange erfolgt. Stary dazu: „Meist reichen drei Monate Therapie nicht aus.“ Zwar entwickelt der Pilz in dieser Zeit keine Resistenz gegen das Antimykotikum; wird die Behandlung allerdings zu rasch beendet, kann sich der Pilz im Keratin des Nagels sozusagen „erholen“ – meist am Übergang zwischen gesundem und erkranktem Teil des Nagels, wo er noch dazu schwer zu erreichen ist. Bei bis zu einem Drittel der Patienten ist der Pilz zwar vorhanden und wächst im Nagelbereich weiter; dennoch ist der Pilz-Nachweis nicht möglich. „Bei einem Therapie-Stillstand kann die Kombination mit einem anderen Antimykotikum hilfreich sein – etwa Terbinafin zusammen mit Itraconazol oder Fluconazol“, macht Stary aufmerksam.
Fingernägel: vorwiegend Sproßpilze
Ganz anders hingegen ist die Situation im Intertrigo-Bereich sowie an den Fingernägeln: Hier treten vor allem Sproßpilze auf. Speziell bei den Fingernägeln kann der Pilzbefall wie eine bakterielle Infektion erscheinen und auch ein putrides Sekret zeigen. Stary: „Unbedingt ist auch hier eine exakte Diagnose unerlässlich.“ Eine weitere Manifestationsstelle von Sproßpilzen ist der Genitalbereich. „Hier ist der Nachweis besonders wichtig, weil die Therapie je nach der Art des Pilzes modifiziert werden sollte“, erläutert Stary. Neben dem am häufigsten vorkommenden Sproßpilz Candida albicans existierten noch einige weitere „sehr hartnäckig zu behandelnde Sproßpilze, die eine hochdosierte und ausreichend lange Therapie erfordern“, weiß Stary aus der Praxis. Resistenzen sind zwar nicht bekannt; es kommt jedoch oft zu endogen bedingten Rezidiven. Unter Umständen ist dann über einen längeren Zeitraum eine intermittierende Behandlung oder eine Dauerprophylaxe notwendig. Betroffen sind vor allem Personen mit zusätzlichen Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Adipositas, unter antibiotischer Therapie oder bei vermehrter mechanischer Exposition.
Pilzinfektionen bei Kindern
Bei Kindern sind es vor allem Infektionen mit Microsporum canis im Kopfbereich, die eine besondere Herausforderung darstellen und mitunter diagnostisch Schwierigkeiten bereiten können. Aufgrund des ekzematösen und putriden Erscheinungsbildes wird die Mykose zunächst oft nicht erkannt und als bakterielle Infektion mit Antibiotika behandelt. Erst wenn sich die Symptomatik verschlechtert, wird eine Pilzuntersuchung durchgeführt. Ist die richtige Diagnose gestellt, muss die Behandlung meist über längere Zeit lokal und systemisch erfolgen. Stary dazu: „Die Probleme, die dabei auftreten können, sind auch hier nicht auf Resistenzen zurückzuführen, sondern hängen damit zusammen, dass Microsporum canis auf die gängigen Antimykotika wie Terbinafin, Itraconazol oder Fluconazol generell schlechter anspricht als in der amerikanischen Literatur angegeben.“ Der Grund: In den USA handelt es sich bei der Mykose des behaarten Kopfes meist um eine andere Pilzart wie zum Beispiel Trichophyton tonsurans, bei dem Antimykotika viel besser wirken als bei dem in Europa wesentlich häufiger auftretenden Microsporum canis. Notfalls muss hier sogar auf Griseofulvin zurückgegriffen werden. Was Stary außerdem rät: Erst wenn der Pilz-Nachweis negativ ist, sollte die Therapie beendet werden. Nicht vergessen sollte man auch auf die Behandlung des infizierten Tieres, sofern dieses greifbar ist und es sich nicht um ein „Urlaubsandenken“ handelt. MW
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 9 /10.05.2018