Pilz­re­sis­ten­zen – (Noch) kein Problem

Mai 2018 | Medi­zin


Wäh­rend in vie­len ande­ren Staa­ten Resis­ten­zen gegen Pilze ein Pro­blem dar­stel­len, ist die Situa­tion in Öster­reich im inter­na­tio­na­len Ver­gleich sehr gut. In der Pra­xis ist ein The­ra­­pie-Ver­­­sa­­gen nicht zwangs­läu­fig auf eine Resis­tenz zurück­zu­füh­ren – oft stimmt die Dia­gnose ein­fach nicht.

In Öster­reich ist die Resis­tenz­rate bei Pil­zen rela­tiv gering. „Im inter­na­tio­na­len Ver­gleich ist die Situa­tion in Öster­reich sehr gut“, betont Univ. Prof. Cor­ne­lia Lass-Flörl von der Sek­tion für Hygiene und medi­zi­ni­sche Mikro­bio­lo­gie an der Med­Uni Inns­bruck. Mit 2,2 Pro­zent ist bei­spiels­weise die Flu­­co­­na­­zol- Resis­tenz in der Bevöl­ke­rung sehr nied­rig, wäh­rend andere Län­der von elf oder gar 15 Pro­zent berich­ten. Auch was Schim­mel­pilze betrifft, gibt es in Öster­reich (noch) keine Pro­bleme. In Groß­bri­tan­nien und Hol­land hin­ge­gen wei­sen bereits 15 Pro­zent der kli­nisch rele­van­ten Schim­mel­pilze eine Azol-Resis­­tenz auf. Lass-Flörl zu den Ursa­chen: „Ver­mut­lich spielt der mas­sive Ein­satz von Fun­gi­zi­den in der Tul­pen­zucht spe­zi­ell und Pflan­zen­zucht ganz all­ge­mein in Hol­land eine Rolle.“ Wor­über der­zeit in die­sem Zusam­men­hang dis­ku­tiert wird: Ob und inwie­weit die Gefahr besteht, dass der Pilz über die Luft wei­ter­ge­tra­gen wird. 

Die Pro­ble­ma­tik, die sich in Öster­reich stellt, skiz­ziert Univ. Prof. Ange­lika Stary, Lei­te­rin der Pilz­am­bu­la­to­rien Wien. Es gehe darum, die Pati­en­ten rich­tig zu behan­deln und Anti­my­ko­tika ziel­ge­rich­tet ein­zu­set­zen. Zu Beginn ste­hen dabei die kli­ni­sche Dia­gnose und die Labor­dia­gnos­tik. „Man neigt heute schnell dazu, zu den­ken, es könnte sich um einen Pilz han­deln, wenn keine Bak­te­rien nach­ge­wie­sen wer­den kön­nen und greift umso schnel­ler zum Anti­my­ko­ti­kum“, sagt Lass-Flörl. 

Für die Behand­lung ste­hen in Öster­reich drei Grup­pen zur Ver­fü­gung: Ampho­te­ri­cin B‑Verbindungen (Polyene; sie decken das brei­teste Erre­­ger-Spe­k­­trum ab); Azole – sie wir­ken als Schmal­­spe­k­­trum-Anti­­my­­ko­­tika bei­spiels­weise gegen Can­dida und als Brei­t­­spe­k­­trum-Azol etwa auch gegen Schim­mel. „Nicht zuletzt the­ra­pie­ren wir mit Echi­no­can­di­nen, die das Mit­tel der Wahl gegen Can­­dida-Infe­k­­ti­o­­nen sind“, so Lass-Flörl. Diese Behand­lung bleibe jedoch meist Inten­siv­sta­tio­nen vorbehalten. 

Ein The­ra­pie­ver­sa­gen ist nicht zwangs­läu­fig auf eine Resis­tenz gegen das Anti­my­ko­ti­kum zurück­zu­füh­ren. Oft ist auch die Dia­gnose nicht rich­tig gestellt. So erfolgt in vie­len Fäl­len eine Blick­dia­gnose – etwa bei Fuß­pilz auf­grund der Ver­än­de­run­gen des Zehen­nagels. Bleibt bei der ver­meint­li­chen Dia­gnose „Nagel­my­kose“ mit anschlie­ßen­der Anti­my­kose der Erfolg aus, kann es sich auch um „nicht Pilz-bedingte Nagel­ver­än­de­run­gen han­deln“, betont Stary. In die­sem Fall sollte bereits vor The­ra­pie­be­ginn über­prüft wer­den, ob tat­säch­lich eine Pilz-Infe­k­­tion vor­liegt. Für Rou­ti­ne­un­ter­su­chun­gen bei einer frag­li­chen Resis­tenz kommt der Epsi­­lo­­me­­ter-Test (E‑Test) zum Ein­satz, der in der Regel inner­halb von zwei Tagen ein Ergeb­nis lie­fert. Bei Unklar­hei­ten oder bei Ver­dacht auf sehr sel­tene Resis­ten­zen wird der „auf­wän­di­gere euro­päi­sche Stan­dard­test als Refe­renz­me­thode her­an­ge­zo­gen“, erläu­tert Lass-Flörl. Hier dau­ert es drei bis vier Tage, bis das Test­ergeb­nis vor­liegt. Immer wie­der komme es vor, dass Resis­tenz­tests im Labor durch­ge­führt wer­den, obwohl der Pati­ent auf die Behand­lung anspricht. Die Exper­tin wei­ter: „Nicht jeder Pilz, der im Reagenz­glas resis­tent ist, zeigt auch im Men­schen ein Resis­tenz­ver­hal­ten. In die­sem Fall zählt allein der kli­ni­sche Erfolg.“ 

Pilz­in­fek­tio­nen im Fußbereich 

Die beim Men­schen am häu­figs­ten vor­kom­mende Pilz-Infe­k­­tion ist jene im Fuß­be­reich. Sie wird in 90 Pro­zent der Fälle durch Faden­pilze ver­ur­sacht, spe­zi­ell durch Der­mato­phyt tri­cho­phy­ton rubrum. Die The­ra­pie sollte sich nach der Aus­deh­nung der Infek­tion im Nagel­be­reich rich­ten, betont Stary. „Sind mehr als zwei bis drei Mil­li­me­ter des Nagels befal­len sind, emp­fiehlt sich eine sys­te­mi­sche The­ra­pie.“ Bei Der­­mato­­phy­­ten-Infe­k­­ti­o­­nen ist zur Zeit Ter­bina­fin das „wirk­samste“ (Stary) sys­te­mi­sche The­ra­peu­ti­kum. Es führt bei 80 bis 90 Pro­zent der Pati­en­ten zum Erfolg, sofern die Behand­lung aus­rei­chend lange erfolgt. Stary dazu: „Meist rei­chen drei Monate The­ra­pie nicht aus.“ Zwar ent­wi­ckelt der Pilz in die­ser Zeit keine Resis­tenz gegen das Anti­my­ko­ti­kum; wird die Behand­lung aller­dings zu rasch been­det, kann sich der Pilz im Kera­tin des Nagels sozu­sa­gen „erho­len“ – meist am Über­gang zwi­schen gesun­dem und erkrank­tem Teil des Nagels, wo er noch dazu schwer zu errei­chen ist. Bei bis zu einem Drit­tel der Pati­en­ten ist der Pilz zwar vor­han­den und wächst im Nagel­be­reich wei­ter; den­noch ist der Pilz-Nach­­­weis nicht mög­lich. „Bei einem The­ra­­pie-Stil­l­­stand kann die Kom­bi­na­tion mit einem ande­ren Anti­my­ko­ti­kum hilf­reich sein – etwa Ter­bina­fin zusam­men mit Itra­co­na­zol oder Flu­co­na­zol“, macht Stary aufmerksam. 

Fin­ger­nä­gel: vor­wie­gend Sproßpilze 

Ganz anders hin­ge­gen ist die Situa­tion im Inter­­t­­rigo-Bereich sowie an den Fin­ger­nä­geln: Hier tre­ten vor allem Sproß­pilze auf. Spe­zi­ell bei den Fin­ger­nä­geln kann der Pilz­be­fall wie eine bak­te­ri­elle Infek­tion erschei­nen und auch ein putri­des Sekret zei­gen. Stary: „Unbe­dingt ist auch hier eine exakte Dia­gnose uner­läss­lich.“ Eine wei­tere Mani­fes­ta­ti­ons­stelle von Sproß­pil­zen ist der Geni­tal­be­reich. „Hier ist der Nach­weis beson­ders wich­tig, weil die The­ra­pie je nach der Art des Pil­zes modi­fi­ziert wer­den sollte“, erläu­tert Stary. Neben dem am häu­figs­ten vor­kom­men­den Sproß­pilz Can­dida albi­cans exis­tier­ten noch einige wei­tere „sehr hart­nä­ckig zu behan­delnde Sproß­pilze, die eine hoch­do­sierte und aus­rei­chend lange The­ra­pie erfor­dern“, weiß Stary aus der Pra­xis. Resis­ten­zen sind zwar nicht bekannt; es kommt jedoch oft zu endo­gen beding­ten Rezi­di­ven. Unter Umstän­den ist dann über einen län­ge­ren Zeit­raum eine inter­mit­tie­rende Behand­lung oder eine Dau­er­pro­phy­laxe not­wen­dig. Betrof­fen sind vor allem Per­so­nen mit zusätz­li­chen Risi­ko­fak­to­ren wie Dia­be­tes mel­li­tus, Adi­po­si­tas, unter anti­bio­ti­scher The­ra­pie oder bei ver­mehr­ter mecha­ni­scher Exposition. 

Pilz­in­fek­tio­nen bei Kindern 

Bei Kin­dern sind es vor allem Infek­tio­nen mit Micro­spo­rum canis im Kopf­be­reich, die eine beson­dere Her­aus­for­de­rung dar­stel­len und mit­un­ter dia­gnos­tisch Schwie­rig­kei­ten berei­ten kön­nen. Auf­grund des ekze­ma­tö­sen und putri­den Erschei­nungs­bil­des wird die Mykose zunächst oft nicht erkannt und als bak­te­ri­elle Infek­tion mit Anti­bio­tika behan­delt. Erst wenn sich die Sym­pto­ma­tik ver­schlech­tert, wird eine Pilz­un­ter­su­chung durch­ge­führt. Ist die rich­tige Dia­gnose gestellt, muss die Behand­lung meist über län­gere Zeit lokal und sys­te­misch erfol­gen. Stary dazu: „Die Pro­bleme, die dabei auf­tre­ten kön­nen, sind auch hier nicht auf Resis­ten­zen zurück­zu­füh­ren, son­dern hän­gen damit zusam­men, dass Micro­spo­rum canis auf die gän­gi­gen Anti­my­ko­tika wie Ter­bina­fin, Itra­co­na­zol oder Flu­co­na­zol gene­rell schlech­ter anspricht als in der ame­ri­ka­ni­schen Lite­ra­tur ange­ge­ben.“ Der Grund: In den USA han­delt es sich bei der Mykose des behaar­ten Kop­fes meist um eine andere Pilz­art wie zum Bei­spiel Tri­cho­phy­ton ton­surans, bei dem Anti­my­ko­tika viel bes­ser wir­ken als bei dem in Europa wesent­lich häu­fi­ger auf­tre­ten­den Micro­spo­rum canis. Not­falls muss hier sogar auf Gri­seo­ful­vin zurück­ge­grif­fen wer­den. Was Stary außer­dem rät: Erst wenn der Pilz-Nach­­­weis nega­tiv ist, sollte die The­ra­pie been­det wer­den. Nicht ver­ges­sen sollte man auch auf die Behand­lung des infi­zier­ten Tie­res, sofern die­ses greif­bar ist und es sich nicht um ein „Urlaub­san­den­ken“ han­delt. MW

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2018