Mal­nut­ri­tion im Alter : Makro­nähr­stoffe fehlen

10.03.2018 | Medi­zin


Bis zu 15 Pro­zent der Senio­ren, die noch zuhause leben, sind man­gel­er­nährt; in Pfle­ge­hei­men sind es bis zu 85 Pro­zent der Bewoh­ner. Bei der klas­si­schen Man­gel­er­näh­rung im Alter han­delt es sich meist um die Makro­­nähr­­stoff-Mal­­nu­t­­ri­­tion. Die häu­figs­ten Ursa­chen für Mal­nut­ri­tion sind Mul­ti­mor­bi­di­tät und Demenz.
Von Mar­lene Weinzierl

Schät­zun­gen zufolge sind zwi­schen acht und 15 Pro­zent der alten Men­schen, die zu Hause leben, man­gel­er­nährt. „In der Pra­xis zäh­len wir zu alten oder hoch­be­tag­ten Men­schen Per­so­nen, die zumin­dest älter als 80 Jahre sind“, sagt Univ. Prof. Peter Fasching von der 5. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Endo­kri­no­lo­gie, Rheu­ma­to­lo­gie und Akut­geria­trie im Wie­ner Wil­hel­mi­nen­spi­tal. Die ger­ia­tri­sche Medi­zin und Stu­dien zum Thema umfas­sen in der Regel aber auch junge Senio­ren, also alle Pati­en­ten über 65 Jahre. Jün­gere Senio­ren nei­gen zwar häu­fi­ger zu Über­ge­wicht mit qua­li­ta­ti­ver Man­gel­er­näh­rung; mit stei­gen­dem Lebens­al­ter jedoch nimmt das Kör­per­ge­wicht durch Stoff­wech­sel­um­stel­lun­gen gene­rell ab und auch das Risiko für eine quan­ti­ta­tive Man­gel­er­näh­rung steigt. Mög­li­che Ursa­chen sind chro­ni­sche Ent­zün­dungs­pro­zesse oder Erkrankungen. 

In vie­len Fäl­len aber ste­cken bana­lere Gründe dahin­ter: Senio­ren fehlt oft schlicht und ein­fach der Appe­tit oder sie haben auf­grund von Zahn­ver­lust Schwie­rig­kei­ten beim Kauen, weiß Univ. Prof. Regina Rol­­ler-Wirn­s­­ber­­ger von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. „Alte Men­schen, die zu Hause leben, haben häu­fig weni­ger Zugang zu Nah­rung“, schil­dert die Exper­tin. Eine wesent­li­che Rolle dabei spie­len das soziale Umfeld und der finan­zi­elle Sta­tus. Min­dest­rent­ner wei­sen dem­nach – so Rol­­ler-Wirn­s­­ber­­ger – ein erhöh­tes Risiko für Mal­nut­ri­tion auf. So konnte kürz­lich in einer Schwei­zer Stu­die ein kla­rer Zusam­men­hang zwi­schen Man­gel­er­näh­rung und den Nah­rungs­mit­teln, die bei den Betrof­fe­nen im Kühl­schrank vor­ge­fun­de­nen wur­den, nach­ge­wie­sen wer­den. So wur­den bei Man­gel­er­nähr­ten oft­mals ver­gam­melte, abge­lau­fene Lebens­mit­tel im Kühl­schrank aufgefunden. 

Bei der klas­si­schen Man­gel­er­näh­rung im Alter sei „eigent­lich vor­ran­gig“ von einer Makro­­nähr­­stoff-Mal­­nu­t­­ri­­tion die Rede, erklärt die Exper­tin. Sie betrifft die Gesam­t­­ka­­lo­­rien-Zufuhr, aber auch ein­zelne Makro­nähr­stoffe wie Fette, Koh­len­hy­drate, Bal­last­stoffe und ins­be­son­dere Eiweiß. Letz­te­res ist spe­zi­ell für die Immun­re­gu­la­tion not­wen­dig. „Fehlt Eiweiß, sind die Betrof­fe­nen anfäl­li­ger für Infekte. Sie haben auch eine erhöhte sekun­däre Mor­bi­di­tät und Mor­ta­li­tät im Rah­men von ande­ren Grund­er­kran­kun­gen“, macht Rol­­ler-Wirn­s­­ber­­ger auf­merk­sam. Und Fasching ergänzt: „Ein Serum­al­bu­min von unter 30 Gramm pro Dezi­li­ter kann ein Hin­weis auf einen chro­ni­schen Pro­te­in­man­gel sein. Aller­dings kön­nen Nie­­ren- oder Leber­er­kran­kun­gen das auch über­la­gern.“ Doch wenn die Gesam­t­­ka­­lo­­rien-Zufuhr unter 1.000 Kilo­ka­lo­rien pro Tag sinkt, führt dies ohne gezielte Sub­sti­tu­tion über län­gere Zeit fast zwin­gend zu einem Vit­a­min- oder Spu­­ren­e­le­­ment- Man­gel, allen voran Zink, Selen oder Eisen. Als nahezu „klas­sisch“ bei chro­nisch Kran­ken kann der Man­gel an Vit­amin D oder Vit­amin B bezeich­net wer­den, was wie­derum zu Osteo­po­rose füh­ren oder sich nega­tiv auf die kogni­tive Funk­tion aus­wir­ken kann. 

Die Aus­wir­kun­gen auf den mus­ku­los­ke­let­ta­len Bereich sind eben­falls beträcht­lich: Es kommt zu einer Ver­schlech­te­rung der Lebens­qua­li­tät, weil die Auto­no­mie und Mobi­li­tät der Betrof­fe­nen durch Insta­bi­li­tät und Sturz­nei­gung zum Teil stark ein­ge­schränkt sind. Wird nicht recht­zei­tig inter­ve­niert, führt Man­gel­er­näh­rung „in vie­len Fäl­len“ (Rol­­ler-Wirn­s­­ber­­ger) zu Sar­ko­pe­nie sowie zu nach­fol­gen­der Gebrech­lich­keit (Frailty).

Umge­kehrt steigt mit stei­gen­dem Pfle­ge­be­darf auch das Risiko für Man­gel­er­näh­rung. In Öster­reich gibt es kein durch­gän­gi­ges Ernäh­rungs­scree­ning im nie­der­ge­las­se­nen Bereich und nur Daten aus vie­len klei­nen Stu­dien, wie Rol­­ler- Wirns­ber­ger betont. Für Kran­ken­häu­ser hin­ge­gen lie­gen genauere Daten vor. „An der KAGes füh­ren wir regel­mä­ßig Scree­nings zum Ernäh­rungs­sta­tus aller Pati­en­ten durch“, berich­tet die Exper­tin. So etwa kommt das Gra­zer Man­­gel­er­­näh­­rungs- Scree­ning (GMS) im Spi­tals­be­reich zum Ein­satz. Dar­über hin­aus gibt es die Initia­tive „Nut­ri­ti­on­Day“, im Rah­men derer unter der Lei­tung von Univ. Prof. Michael Hies­mayr von der Med­Uni Wien Daten zur Ernäh­rungs­si­tua­tion in Öster­reichs Spi­tä­lern erho­ben wer­den. Dabei habe sich für Öster­reich wie auch inter­na­tio­nal gezeigt, dass die meis­ten man­gel­er­nähr­ten Senio­ren mit knapp 50 Pro­zent an Abtei­lun­gen für Akut­geria­trie, aber auch an Abtei­lun­gen für Innere Medi­zin vor­zu­fin­den sind. 

Im Kran­ken­haus oder wenn die Pati­en­ten nach Unfäl­len oder einer Ope­ra­tion rasch wie­der nach Hause ent­las­sen wer­den, ist eine zwi­schen­zeit­li­che Opti­mie­rung der Sub­strat­zu­fuhr wich­tig, da Hoch­be­tagte in die­ser Zeit ein beson­ders hohes Risiko tra­gen, mas­siv Sub­­strat- und Mus­kel­masse zu ver­lie­ren, gibt Fasching zu beden­ken. „Andern­falls geht dem Betrof­fe­nen in der Reha­bi­li­ta­ti­ons­phase die Kraft ab und muss müh­sam wie­der auf­ge­baut wer­den.“ Nah­rungs­sup­ple­mente wie Nähr­fläsch­chen mit Pro­te­in­kon­zen­tra­ten wer­den laut Fasching von den öster­rei­chi­schen Kran­ken­kas­sen nur im Ein­zel­fall geneh­migt. Erfah­run­gen in der Schweiz zei­gen jedoch: Wenn Nah­rungs­sup­ple­mente gezielt ein­ge­setzt wer­den, erzielt man nach schwe­ren Erkran­kun­gen auch bes­sere Reha­bi­li­ta­ti­ons­er­folge. Außer­dem könn­ten die Akut-Wie­­der­auf­­nah­­me­ra­­ten im Spi­tal zum Teil redu­ziert wer­den, wie Fasching ausführt. 

Ein häu­fi­ger Grund für Auf­nah­men in Pfle­ge­hei­men sind Mul­ti­mor­bi­di­tät und Demenz – eine Pati­en­ten­gruppe, bei der über­pro­por­tio­nal häu­fig Mal­nut­ri­tion auf­tritt, weil die Men­schen ver­ges­sen zu essen oder im fort­ge­schrit­te­nen Sta­dium ihrer Erkran­kung Schluck­stö­run­gen haben. Da viele Betrof­fene erst auf­ge­nom­men wer­den, wenn sie bereits in einem schlech­ten Zustand sind, kann die Man­gel­er­näh­rungs­rate in Pfle­ge­hei­men bis zu 85 Pro­zent betra­gen, sagt Rol­­ler- Wirnsberger. 

Umge­kehrt sei es so, dass „die Qua­li­tät der Nah­rungs­ver­sor­gung in Öster­reichs Lan­g­­zeit-Pfle­­ge­ein­­rich­­tun­­­gen sehr unter­schied­lich“ ist. Pati­en­ten mit Demenz oder Dys­pha­gie etwa benö­ti­gen eine spe­zi­elle Form der Ernäh­rung oder Nah­rungs­zu­be­rei­tung. Diese kann zwar ärzt­lich ange­ord­net, aber aus poli­ti­scher Sicht nicht „ver­schrie­ben“ wer­den, weil der Fak­tor Ernäh­rung nicht als Teil eines Krank­heits­bil­des von Sei­ten der Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger aner­kannt wird, wie Rol­­ler-Wirn­s­­ber­­ger erklärt. Außer­dem müsse das Bewusst­sein der Ärzte gestärkt und die Ernäh­rungs­me­di­zin auto­ma­tisch ein Teil des ärzt­li­chen Han­delns wer­den – unab­hän­gig davon, in wel­cher Ein­rich­tung oder Dis­zi­plin der Arzt tätig ist. Eine Berück­sich­ti­gung in allen Aus­bil­dungs­cur­ri­cula sowie der post­gra­dua­len Wei­ter­bil­dung sei drin­gend nötig, so die Expertin. 

Der Haus­arzt kann früh­zei­tig eine wich­tige Scree­ning­funk­tion über­neh­men, indem er ältere, mul­ti­mor­bide Pati­en­ten regel­mä­ßig fragt, „wie es denn mit dem Essen und dem Appe­tit aus­sieht“, wie Rol­­ler-Wirn­s­­ber­­ger unter­streicht. Ganz ent­schei­dend sei, dass Kör­per­größe und ‑gewicht des Pati­en­ten in fixen Abstän­den erho­ben wer­den, denn: „Die Pati­en­ten selbst machen das nicht. Oder sie haben keine geeich­ten Waa­gen zuhause. Stu­dien haben gezeigt, dass Pati­en­ten bei der Frage nach ihrem Gewicht den Wert von vor acht Jah­ren ange­ben.“ Wenn der Haus­arzt eine Man­gel­er­näh­rung fest­stellt, ist sie in der Regel bereits mani­fest und benö­tigt ein kom­ple­xes Manage­ment. Das gelingt nur, wenn der Pati­ent vom Haus­arzt, Fach­arzt oder Diä­to­lo­gen und allen­falls dem Apo­the­ker gemein­sam betreut wird, denn, so Rol­­ler- Wirns­ber­ger: „Ernäh­rungs­me­di­zi­ni­sche Inter­ven­tion braucht eine ent­spre­chende Aus­bil­dung und ist immer Team­ar­beit. In den Bun­des­län­dern haben wir das Pro­blem, dass eine unter­schied­li­che Ver­sor­gung mit Diä­to­lo­gen im ambu­lan­ten Bereich besteht. Was aber jeder Arzt machen sollte, ist, in sei­nem Umfeld die nächst­zu­stän­dige Ansprech­per­son oder Insti­tu­tion aus­fin­dig zu machen.“ 

Hin­weise auf Mal­nut­ri­tion

Wird ein Gewichts­ver­lust von mehr als zehn Pro­zent des Kör­per­ge­wichts in sechs Mona­ten oder fünf Pro­zent in drei Mona­ten beob­ach­tet, so ist das ein Hin­weis auf Man­gel­er­näh­rung. Bei Erwach­se­nen gilt gene­rell ein Body Mass Index (BMI) von 18,5 als Unter­grenze für das Nor­mal­ge­wicht, beim alten Men­schen sollte der BMI jedoch nicht klei­ner als 22 sein.

Beson­ders gefähr­det sind Pati­en­ten mit:
• Ess- und Schluck­stö­run­gen
• Herz­in­suf­fi­zi­enz
• chro­nisch kon­su­mie­ren­den Erkran­kun­gen (zB solide Kar­zi­nome, COPD)
• häma­to­lo­gi­schen Grund­er­kran­kun­gen
• kogni­ti­ver Dys­funk­tion, Demenz
• Mul­ti­mor­bi­di­tät

Moni­to­ring:
• Ver­liert der Pati­ent unwill­kür­lich und unab­sicht­lich an Gewicht?
• Wie ist der All­ge­mein­zu­stand des Pati­en­ten?
• Wie steht es um die Mobi­li­tät des Pati­en­ten?
• Kann eine (chro­ni­sche) Erkran­kung aus­ge­schlos­sen wer­den? (Hyper­t­hy­reose, ent­gleis­ter Dia­be­tes mel­li­tus, Kar­zi­nom, schwere Herz­er­kran­kung, schwere Depression)

Für das Scree­ning von ger­ia­tri­schen Pati­en­ten im ambu­lan­ten Bereich eig­nen sich bei­spiels­weise das Mal­nut­ri­tion Uni­ver­sal Scree­ning Tool (MUST), der Short Nut­ri­tio­nal Assess­ment Ques­ti­onn­aire (SNAQ) oder das Mini Nut­ri­tio­nal Assess­ment Scree­ning (MNA-Scree­­ning).

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 5 /​10.03.2018