Hor­mon­er­satz­the­ra­pie: Geziel­tes Management

15.12.2018 | Medi­zin


Nach der gro­ßen Unsi­cher­heit, die durch die Ergeb­nisse der Women’s Health Initia­­tive-Stu­­die in Bezug auf die Hor­mon­er­satz­the­ra­pie geherrscht hat, lau­tet der aktu­elle Zugang: für die nötige Zeit in der nöti­gen Dosie­rung. Denn mitt­ler­weile ver­brin­gen Frauen fast rund ein Drit­tel ihres Lebens nach der Menopause.

Die rich­tige Dosie­rung zum rich­ti­gen Zeit­punkt – das ist der Schlüs­sel zu einer sinn­vol­len und neben­wir­kungs­ar­men Hor­mon­the­ra­pie. „Eine milde und indi­vi­du­ell ange­passte Vor­gangs­weise hilft einer Frau mit Wech­sel­be­schwer­den mehr als sie scha­det“, betont Univ. Prof. Doris Gru­ber von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Frau­en­heil­kunde und Geburts­hilfe am AKH Wien. Durch die Ergeb­nisse der 2002 ver­öf­fent­lich­ten Women’s Health Initia­­tive-Stu­­die (WHI-Stu­­die) waren und sind viele Frauen, die an meno­pau­sa­len Beschwer­den lei­den, ver­un­si­chert. Dar­über hin­aus ist die Hor­mon­the­ra­pie ins­ge­samt in Ver­ruf gera­ten. „Dabei über­wiegt die Liste mit den Vor­tei­len“, unter­streicht Univ. Prof. Petra Stute vom Uni­ver­si­täts­spi­tal für Frau­en­heil­kunde am Insel­spi­tal Bern. Denn der Bene­fit für Kno­chen, Herz, Gehirn sowie das lang­sa­mere Vor­an­schrei­ten von Art­he­ro­skle­rose sowie die Reduk­tion des Dia­be­tes­ri­si­kos stün­den im Vor­der­grund, so die Expertin.

Häu­fig Verunsicherung

Die Ursa­chen, wieso es zu die­ser Ver­un­si­che­rung im Zuge der Hor­mon­er­satz­the­ra­pie gekom­men ist, lie­gen für Gru­ber auf der Hand. Sobald Hor­mone ins Spiel kom­men und das Wort Krebs fällt, tau­chen sofort Beden­ken auf – und zwar sowohl bei den Frauen als auch bei den Ärz­ten. „Und das, obwohl es den Ergeb­nis­sen der WHI-Stu­­die zufolge kei­ner­lei beleg­bare Hin­weise in diese Rich­tung gab“, erläu­tert Gru­ber. Das Durch­schnitts­al­ter der in der WHI-Stu­­die eva­lu­ier­ten Pro­ban­din­nen lag bei 63 Jah­ren; somit hatte ein gro­ßer Teil der Frauen die Wech­sel­jahre bereits hin­ter sich. Eines der Ergeb­nisse aus der WHI-Stu­­die: Wur­den 1.000 Frauen über fünf Jahre hin­durch mit kon­ju­gier­ten equi­nen Östro­ge­nen (CEE) und Medroxy­pro­ges­te­ro­na­ce­tat (MPA) behan­delt, erhiel­ten drei Frauen zusätz­lich die Dia­gnose Brust­krebs. Stute dazu: „Die Risi­ko­an­gabe in abso­lu­ten Zah­len ist hilf­rei­cher als die Angabe von rela­ti­ven Risi­ken, da mit Letz­te­ren häu­fig der Ein­druck ent­steht, dass wenn heute eine HRT begon­nen wird, mor­gen jede zweite Frau Brust­krebs hat.“ Auch in ande­ren Stu­dien habe es ähn­li­che Ergeb­nisse gege­ben. So konnte bei­spiels­weise in der in Frank­reich durch­ge­führ­ten E3N-Stu­­die gezeigt wer­den, dass bei einer kom­bi­nier­ten Anwen­dung von Östro­gen und Pro­ges­te­ron das Brust­krebs­ri­siko nach etwa sechs Jah­ren The­ra­pie steigt. Bei die­ser Stu­die seien bio­idente Hor­mone zum Ein­satz gekom­men. In der KEEPS (Kro­nos Early Est­ro­gen Pre­ven­tion Study) und der ELITE (Early Ver­sus Late Post­me­no­pau­sal Tre­at­ment With Estradiol-Study)-Studie wie­derum bezeich­nen Exper­ten Brust­krebs als „uner­wünsch­tes Ereig­nis“. Ebenso sahen sie dafür kein erhöh­tes Risiko bei der Gabe von Östro­gen und Pro­ges­te­ron nach fünf Jahren.

Alle diese Stu­dien inklu­sive der WHI-Stu­­die konn­ten eines zei­gen, so die bei­den Exper­tin­nen: Die Hor­mon­er­satz­the­ra­pie stellt eine wirk­same The­ra­pie von kli­mak­te­ri­schen Beschwer­den dar und zeigt dar­über hin­aus pro­tek­tive Wir­kung gegen­über mög­li­chen Organ­er­kran­kun­gen. Ein wei­te­res Ergeb­nis: Ein Brust­krebs­ri­siko besteht bei Frauen, die neu mit einer HRT begin­nen, nur im Rah­men einer kom­bi­nier­ten The­ra­pie von Östro­gen und Ges­ta­gen, wobei das Risiko erst nach fünf­ein­halb Jah­ren zu stei­gen beginnt. Stute dazu: „Es besteht also kein Grund zur Sorge, dass, wenn man heute mit einer Hor­mon­er­satz­the­ra­pie beginnt, man mor­gen an Brust­krebs erkrankt. Es han­delt sich hier um eine Frage der Anwen­dungs­dauer.“ Neben Kind­heit, Puber­tät mit den anschlie­ßen­den fer­ti­len Jah­ren ver­brin­gen Frauen rund ein Drit­tel ihres Lebens nach der Meno­pause. Frü­her wurde die­ses Alter oft gar nicht erreicht – ent­we­der auf­grund von Kom­pli­ka­tio­nen wäh­rend der Schwan­ger­schaft oder bei der Geburt. Mit dem Anstieg der Lebens­er­war­tung und der Arbeits­be­las­tung erlebt die Frau von heute aller­dings auch eine dras­ti­sche Ver­än­de­rung durch die Meno­pause: Mit dem Ende der repro­duk­ti­ven Phase im Leben einer Frau ver­lie­ren einige Organ­sys­teme ihre Funk­tion, Unpäss­lich­kei­ten machen sich bemerk­bar. „Die Natur erkennt, dass eine Repro­duk­tion nicht mehr mög­lich ist und fährt somit auf Spar­flamme wei­ter“, meint Gru­ber. Die Ver­än­de­run­gen rei­chen vom Gefäß­sys­tem – was sich in Form von Schweiß­aus­brü­chen und Schlaf­stö­run­gen äußert – über Gewichts­zu­nahme, tro­ckene Schleim­häute bis hin zu Ver­än­de­rung der Haut und der Haare. „Sämt­li­che Schön­heits­at­tri­bute der Frau lei­den gewal­tig“, fasst Gru­ber zusam­men. Ihrer Ansicht nach stellt die Hor­mon­er­satz­the­ra­pie somit gleich­zei­tig eine Form der „Anti Aging-The­ra­­pie“ dar.

Bei der Hor­mon­the­ra­pie selbst unter­schei­det man grund­sätz­lich zwi­schen allei­ni­ger Östro­gen­the­ra­pie und Östro­­gen-Ges­­ta­­gen-The­ra­­pie. Wahl und Dosie­rung – so Gru­ber – wür­den letzt­end­lich der Exper­tise des Arz­tes oblie­gen. Drei bis vier Monate nach The­ra­pie­be­ginn beob­ach­tet man, wie die Pati­en­tin dar­auf reagiert: Oft ist schon nach weni­gen Tagen eine deut­li­che Bes­se­rung der Sym­ptome zu erken­nen. Den Aus­sa­gen der bei­den Exper­tin­nen zufolge ist ein­mal jähr­lich eine Re-Eva­lu­ie­­rung emp­feh­lens­wert: einer­seits, um den Sta­tus quo zu erfas­sen, ande­rer­seits auch um zu erfas­sen, ob die Indi­ka­tion nach wie vor gege­ben ist oder allen­falls andere Erkran­kun­gen auf­ge­tre­ten sind und des­we­gen Medi­ka­mente neu ver­ord­net wurden.

Sind die meno­pau­sa­len Beschwer­den leich­ter aus­ge­prägt, kann mit einer Pflan­zen­the­ra­pie gestar­tet wer­den; stellt sich kein Erfolg ein, kann mit einer leich­ten Form der Hor­mon­the­ra­pie begon­nen wer­den. Östro­gene sind sys­te­misch als Tablette, Spray, Gel und Pflas­ter oder lokal als vagi­nale Appli­ka­tion ver­füg­bar; Gelb­kör­per­hor­mone sind im Wesent­li­chen für die orale Ver­ab­rei­chung vor­ge­se­hen, kön­nen jedoch auch in Kom­bi­na­tion mit Östro­gen als Pflas­ter appli­ziert wer­den. Bevor jedoch eine ent­spre­chende The­ra­pie ein­ge­lei­tet wird, müs­sen all­fäl­lige Vor­er­kran­kun­gen oder Medi­ka­mente ebenso wie die Wün­sche der Frau berück­sich­tigt wer­den. „Ins­ge­samt sehe ich einen Trend zur Östro­gen­gabe über die Haut als Gel, Pflas­ter oder Spray“, meint Stute. Beim Gelb­kör­per­hor­mon wie­derum stünde das bio­idente Gelb­kör­per­hor­mon ganz oben auf der Favo­ri­ten­liste der Frauen. Aus Erfah­rung wisse man, so Stute wei­ter, dass über die Haut appli­zier­tes Östro­gen sich gegen­über einem mög­li­chen Throm­­bose- und Schlag­an­fall­ri­siko neu­tral ver­halte, wäh­rend es bei ora­ler Gabe etwas erhöht ist. „Hier spielt eine ent­schei­dende Rolle, dass mög­li­che Risi­ko­fak­to­ren mit­ein­be­zo­gen wer­den“, betont die Expertin.

Für eine Hor­mon­the­ra­pie in Frage kom­men vor allem Frauen, bei denen die Meno­pause vor dem 45. Lebens­jahr ein­tritt. Tritt die Meno­pause nach dem 45. Lebens­jahr ein, müs­sen die Vor- und Nach­teile ebenso abge­wo­gen sowie Vor­er­kran­kun­gen und Medi­ka­men­ten­ein­nahme berück­sich­tigt wer­den müs­sen. Nach einer Throm­bose, einem Insult oder einem Myo­kard­in­farkt könn­ten „off label“, wie Stute betont, Östro­gene über die Haut appli­ziert wer­den. „Wirk­lich zurück­hal­tend sollte man jedoch nach einem Mam­ma­kar­zi­nom sein“, so die Exper­tin aus Deutschland.

Haupt­ziel der The­ra­pie: Begleitung

Als eines der Haupt­ziele der The­ra­pie nennt Stute die Beglei­tung der Frau und mög­lichst über den gesam­ten Zeit­raum der zwei­ten Lebens­hälfte hin­weg – und nicht nur als punk­tu­elle Maß­nahme, um bei­spiels­weise Hit­ze­wal­lun­gen im Rah­men des kli­mak­te­ri­schen Syn­droms zu lin­dern. Stute sieht hier die behan­deln­den Gynä­ko­lo­gin­nen und Gynä­ko­lo­gen gefor­dert, um zusam­men mit der jewei­li­gen Frau jeweils indi­vi­du­ell die Vor­teile einer Hor­mon­sub­sti­tu­tion zu eva­lu­ie­ren und im Zuge des­sen auch die Angst zu neh­men. Die Renais­sance der Hor­mon­er­satz­the­ra­pie spiegle sich aktu­ell im Ver­ord­nungs­ver­hal­ten jedoch nicht wider. So zeig­ten bei­spiels­weise Unter­su­chun­gen in Deutsch­land, dass nur jede 15. Frau in den Wech­sel­jah­ren zu einer Hor­mon­er­satz­the­ra­pie greift. Stute wei­ter: „Wird das ‚win­dow of oppor­tu­nity‘ bei der The­ra­pie ein­ge­hal­ten, kann bei Frauen zwi­schen 50 und 60 Jah­ren ein­deu­tig der gesund­heit­li­che Nut­zen und nicht die mög­li­chen Risi­ken im Vor­der­grund ste­hen“.
(cs, am)

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 23–24 /​15.12.2018