Nach der großen Unsicherheit, die durch die Ergebnisse der Women’s Health Initiative-Studie in Bezug auf die Hormonersatztherapie geherrscht hat, lautet der aktuelle Zugang: für die nötige Zeit in der nötigen Dosierung. Denn mittlerweile verbringen Frauen fast rund ein Drittel ihres Lebens nach der Menopause.
Die richtige Dosierung zum richtigen Zeitpunkt – das ist der Schlüssel zu einer sinnvollen und nebenwirkungsarmen Hormontherapie. „Eine milde und individuell angepasste Vorgangsweise hilft einer Frau mit Wechselbeschwerden mehr als sie schadet“, betont Univ. Prof. Doris Gruber von der Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am AKH Wien. Durch die Ergebnisse der 2002 veröffentlichten Women’s Health Initiative-Studie (WHI-Studie) waren und sind viele Frauen, die an menopausalen Beschwerden leiden, verunsichert. Darüber hinaus ist die Hormontherapie insgesamt in Verruf geraten. „Dabei überwiegt die Liste mit den Vorteilen“, unterstreicht Univ. Prof. Petra Stute vom Universitätsspital für Frauenheilkunde am Inselspital Bern. Denn der Benefit für Knochen, Herz, Gehirn sowie das langsamere Voranschreiten von Artherosklerose sowie die Reduktion des Diabetesrisikos stünden im Vordergrund, so die Expertin.
Häufig Verunsicherung
Die Ursachen, wieso es zu dieser Verunsicherung im Zuge der Hormonersatztherapie gekommen ist, liegen für Gruber auf der Hand. Sobald Hormone ins Spiel kommen und das Wort Krebs fällt, tauchen sofort Bedenken auf – und zwar sowohl bei den Frauen als auch bei den Ärzten. „Und das, obwohl es den Ergebnissen der WHI-Studie zufolge keinerlei belegbare Hinweise in diese Richtung gab“, erläutert Gruber. Das Durchschnittsalter der in der WHI-Studie evaluierten Probandinnen lag bei 63 Jahren; somit hatte ein großer Teil der Frauen die Wechseljahre bereits hinter sich. Eines der Ergebnisse aus der WHI-Studie: Wurden 1.000 Frauen über fünf Jahre hindurch mit konjugierten equinen Östrogenen (CEE) und Medroxyprogesteronacetat (MPA) behandelt, erhielten drei Frauen zusätzlich die Diagnose Brustkrebs. Stute dazu: „Die Risikoangabe in absoluten Zahlen ist hilfreicher als die Angabe von relativen Risiken, da mit Letzteren häufig der Eindruck entsteht, dass wenn heute eine HRT begonnen wird, morgen jede zweite Frau Brustkrebs hat.“ Auch in anderen Studien habe es ähnliche Ergebnisse gegeben. So konnte beispielsweise in der in Frankreich durchgeführten E3N-Studie gezeigt werden, dass bei einer kombinierten Anwendung von Östrogen und Progesteron das Brustkrebsrisiko nach etwa sechs Jahren Therapie steigt. Bei dieser Studie seien bioidente Hormone zum Einsatz gekommen. In der KEEPS (Kronos Early Estrogen Prevention Study) und der ELITE (Early Versus Late Postmenopausal Treatment With Estradiol-Study)-Studie wiederum bezeichnen Experten Brustkrebs als „unerwünschtes Ereignis“. Ebenso sahen sie dafür kein erhöhtes Risiko bei der Gabe von Östrogen und Progesteron nach fünf Jahren.
Alle diese Studien inklusive der WHI-Studie konnten eines zeigen, so die beiden Expertinnen: Die Hormonersatztherapie stellt eine wirksame Therapie von klimakterischen Beschwerden dar und zeigt darüber hinaus protektive Wirkung gegenüber möglichen Organerkrankungen. Ein weiteres Ergebnis: Ein Brustkrebsrisiko besteht bei Frauen, die neu mit einer HRT beginnen, nur im Rahmen einer kombinierten Therapie von Östrogen und Gestagen, wobei das Risiko erst nach fünfeinhalb Jahren zu steigen beginnt. Stute dazu: „Es besteht also kein Grund zur Sorge, dass, wenn man heute mit einer Hormonersatztherapie beginnt, man morgen an Brustkrebs erkrankt. Es handelt sich hier um eine Frage der Anwendungsdauer.“ Neben Kindheit, Pubertät mit den anschließenden fertilen Jahren verbringen Frauen rund ein Drittel ihres Lebens nach der Menopause. Früher wurde dieses Alter oft gar nicht erreicht – entweder aufgrund von Komplikationen während der Schwangerschaft oder bei der Geburt. Mit dem Anstieg der Lebenserwartung und der Arbeitsbelastung erlebt die Frau von heute allerdings auch eine drastische Veränderung durch die Menopause: Mit dem Ende der reproduktiven Phase im Leben einer Frau verlieren einige Organsysteme ihre Funktion, Unpässlichkeiten machen sich bemerkbar. „Die Natur erkennt, dass eine Reproduktion nicht mehr möglich ist und fährt somit auf Sparflamme weiter“, meint Gruber. Die Veränderungen reichen vom Gefäßsystem – was sich in Form von Schweißausbrüchen und Schlafstörungen äußert – über Gewichtszunahme, trockene Schleimhäute bis hin zu Veränderung der Haut und der Haare. „Sämtliche Schönheitsattribute der Frau leiden gewaltig“, fasst Gruber zusammen. Ihrer Ansicht nach stellt die Hormonersatztherapie somit gleichzeitig eine Form der „Anti Aging-Therapie“ dar.
Bei der Hormontherapie selbst unterscheidet man grundsätzlich zwischen alleiniger Östrogentherapie und Östrogen-Gestagen-Therapie. Wahl und Dosierung – so Gruber – würden letztendlich der Expertise des Arztes obliegen. Drei bis vier Monate nach Therapiebeginn beobachtet man, wie die Patientin darauf reagiert: Oft ist schon nach wenigen Tagen eine deutliche Besserung der Symptome zu erkennen. Den Aussagen der beiden Expertinnen zufolge ist einmal jährlich eine Re-Evaluierung empfehlenswert: einerseits, um den Status quo zu erfassen, andererseits auch um zu erfassen, ob die Indikation nach wie vor gegeben ist oder allenfalls andere Erkrankungen aufgetreten sind und deswegen Medikamente neu verordnet wurden.
Sind die menopausalen Beschwerden leichter ausgeprägt, kann mit einer Pflanzentherapie gestartet werden; stellt sich kein Erfolg ein, kann mit einer leichten Form der Hormontherapie begonnen werden. Östrogene sind systemisch als Tablette, Spray, Gel und Pflaster oder lokal als vaginale Applikation verfügbar; Gelbkörperhormone sind im Wesentlichen für die orale Verabreichung vorgesehen, können jedoch auch in Kombination mit Östrogen als Pflaster appliziert werden. Bevor jedoch eine entsprechende Therapie eingeleitet wird, müssen allfällige Vorerkrankungen oder Medikamente ebenso wie die Wünsche der Frau berücksichtigt werden. „Insgesamt sehe ich einen Trend zur Östrogengabe über die Haut als Gel, Pflaster oder Spray“, meint Stute. Beim Gelbkörperhormon wiederum stünde das bioidente Gelbkörperhormon ganz oben auf der Favoritenliste der Frauen. Aus Erfahrung wisse man, so Stute weiter, dass über die Haut appliziertes Östrogen sich gegenüber einem möglichen Thrombose- und Schlaganfallrisiko neutral verhalte, während es bei oraler Gabe etwas erhöht ist. „Hier spielt eine entscheidende Rolle, dass mögliche Risikofaktoren miteinbezogen werden“, betont die Expertin.
Für eine Hormontherapie in Frage kommen vor allem Frauen, bei denen die Menopause vor dem 45. Lebensjahr eintritt. Tritt die Menopause nach dem 45. Lebensjahr ein, müssen die Vor- und Nachteile ebenso abgewogen sowie Vorerkrankungen und Medikamenteneinnahme berücksichtigt werden müssen. Nach einer Thrombose, einem Insult oder einem Myokardinfarkt könnten „off label“, wie Stute betont, Östrogene über die Haut appliziert werden. „Wirklich zurückhaltend sollte man jedoch nach einem Mammakarzinom sein“, so die Expertin aus Deutschland.
Hauptziel der Therapie: Begleitung
Als eines der Hauptziele der Therapie nennt Stute die Begleitung der Frau und möglichst über den gesamten Zeitraum der zweiten Lebenshälfte hinweg – und nicht nur als punktuelle Maßnahme, um beispielsweise Hitzewallungen im Rahmen des klimakterischen Syndroms zu lindern. Stute sieht hier die behandelnden Gynäkologinnen und Gynäkologen gefordert, um zusammen mit der jeweiligen Frau jeweils individuell die Vorteile einer Hormonsubstitution zu evaluieren und im Zuge dessen auch die Angst zu nehmen. Die Renaissance der Hormonersatztherapie spiegle sich aktuell im Verordnungsverhalten jedoch nicht wider. So zeigten beispielsweise Untersuchungen in Deutschland, dass nur jede 15. Frau in den Wechseljahren zu einer Hormonersatztherapie greift. Stute weiter: „Wird das ‚window of opportunity‘ bei der Therapie eingehalten, kann bei Frauen zwischen 50 und 60 Jahren eindeutig der gesundheitliche Nutzen und nicht die möglichen Risiken im Vordergrund stehen“.
(cs, am)
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 23–24 /15.12.2018