Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis: Labor­kos­me­tika verhindern

25.02.2018 | Medizin


Der oft lang­same Beginn einer Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis und die zunächst unspe­zi­fi­schen Ver­än­de­run­gen füh­ren dazu, dass die Erkran­kung häu­fig erst zufäl­lig ent­deckt wird. Ein erhöh­tes Risiko für die Ent­ste­hung einer Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis wurde bei der Behand­lung mit Inter­fe­ron alpha und beta, mit Lithium und Amio­daron beschrie­ben. Von Irene Mlekusch

Der übli­che Ver­lauf der Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis ist durch einen gra­du­el­len Ver­lust der Schild­drü­sen­funk­tion gekenn­zeich­net. Je nach Stoff­wech­sel­lage sind die Sym­ptome sehr unter­schied­lich und auch asym­pto­ma­ti­sche und sub­kli­ni­sche Ver­läufe mög­lich. Die Sym­ptome im Rah­men einer Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis ent­spre­chen ent­we­der den Beschwer­den einer Funk­ti­ons­stö­rung, häu­fig der Unter­funk­tion und/​oder den Sym­pto­men der Auto­im­mun­erkran­kung”, fasst Univ. Prof. Amir Kurtaran, Vor­stand des Nukle­ar­me­di­zi­ni­schen Insti­tuts und Schild­drü­sen­kom­pe­tenz­zen­trums der Kran­ken­an­stalt Rudolfstif­tung Wien zusammen. 

Auf­grund der uncha­rak­te­ris­ti­schen Sym­ptome kann die Erkran­kung lange uner­kannt blei­ben. Vor allem im Sta­dium der initial oft schub­weise und kurz­zei­tig auf­tre­ten­den Hyper­t­hy­reose – auch Hash­i­to­xi­kose genannt – wer­den Sym­ptome wie Schwit­zen, Herz­ra­sen, Hyper­to­nie oder Schlaf­lo­sig­keit bei Frauen als Beschwer­den des Kli­mak­te­ri­ums inter­pre­tiert. Im wei­te­ren Ver­lauf ste­hen die Sym­ptome der Unter­funk­tion eher im Vor­der­grund. Kurtaran macht auf­merk­sam, dass die Unter­funk­tion im Alter oft mono­sym­pto­ma­tisch ver­läuft: Die Sym­ptome der Unter­funk­tion wie Müdig­keit, Gedächt­nis­stö­run­gen, Ver­lang­sa­mung, Ver­stim­mung und der­glei­chen wer­den auf das Alter des Pati­en­ten zurück­ge­führt. Daher kommt der Labor­dia­gnos­tik im Alter eine große Bedeu­tung zu. Assoz. Prof. Ste­fan Pilz von der kli­ni­schen Abtei­lung für Endo­kri­no­lo­gie und Dia­be­to­lo­gie der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin in Graz merkt an, dass man grund­sätz­lich in den Gui­de­li­nes zur Hypo­thy­reose bei älte­ren Men­schen erst höhere TSH-Werte als patho­lo­gisch wer­tet, da diese im Ver­gleich zu Jün­ge­ren phy­sio­lo­gi­scher­weise erhöhte TSH-Werte haben. „Natür­lich kann gerade im Alter eine Schild­drü­sen­au­to­no­mie auf­tre­ten, die das Gegen­teil, näm­lich eine Hyper­t­hy­reose, ver­ur­sacht”, fügt Pilz hinzu. Häu­fig wird die Dia­gnose aber zufäl­lig gestellt, wenn im Rah­men einer Durch­un­ter­su­chung ein erhöh­tes TSH und/​oder mor­pho­lo­gi­sche Ver­än­de­run­gen der Schild­drüse im Ultra­schall ent­deckt wer­den. In sel­te­nen Fäl­len beschrei­ben die Pati­en­ten Schmer­zen oder Glo­bus­ge­fühl in der Schild­drü­sen­loge. Eine endo­krine Orbi­topa­thie ist bei der Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis im Ver­gleich zum Mor­bus Base­dow deut­lich sel­te­ner anzu­tref­fen und kann von leich­ten Beschwer­den wie bei­spiels­weise Augen­trä­nen oder Fremd­kör­per­ge­fühl bis zum Ver­lust des Seh­ver­mö­gens rei­chen.

Patho­ge­nese ungeklärt

Die Patho­ge­nese der Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis ist bis­her noch nicht voll­stän­dig geklärt. Eine wesent­li­che Rolle wird der­zeit exzes­siv sti­mu­lier­ten T‑Zellen zuge­spro­chen, wel­che maß­geb­li­che Pro­zesse wie die Apo­ptose, Anti­kör­per­pro­duk­tion und Immun­re­gu­la­tion beein­flus­sen. Die aktu­ell füh­ren­den Hypo­the­sen für das Auf­tre­ten von Auto­im­mun­erkran­kun­gen im All­ge­mei­nen sind mole­ku­la­res Mimi­kri und Bystan­der Acti­va­tion, die mit einer Expres­sion der HLA-Anti­gene an den Schild­drü­sen­zel­len ein­her­ge­hen. Dafür spricht, dass die Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis zu 25 Pro­zent mit ande­ren Auto­im­mun­erkran­kun­gen asso­zi­iert ist. Pilz ergänzt: „Rou­tine-Labor­be­funde und Kli­nik soll­ten bezüg­lich Hin­wei­sen auf andere Auto­im­mun­erkran­kun­gen wie zum Bei­spiel Typ 1‑Diabetes, per­ni­ziö­ser Anämie, Mor­bus Addi­son, Zölia­kie sorg­fäl­tig eva­lu­iert wer­den, vor allem bei trotz Schild­drü­sen­hor­mon­sub­sti­tu­tion wei­ter­hin sym­pto­ma­ti­schen Pati­en­ten.” Als Ursa­che für das Auf­tre­ten einer Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis nimmt man eine Kom­bi­na­tion aus gene­ti­schen Fak­to­ren und Umwelt­ein­flüs­sen an. Infek­tio­nen, Stress, über­mä­ßige Ein­nahme von Jod und Strah­len­ex­po­si­tion kön­nen ebenso mög­li­che Aus­lö­ser für eine Erkran­kung sein wie bestimmte Medi­ka­mente. Ein erhöh­tes Risiko für das Auf­tre­ten einer Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis wurde bei der Behand­lung mit Inter­fe­ron alpha allein sowie in Kom­bi­na­tion mit Riba­va­rin, Inter­fe­ron beta, Lang­zeit­the­ra­pie mit Lithium und Amio­daron beschrieben.

Besteht der kli­ni­sche Ver­dacht auf eine Auto­im­mun­thy­reo­idi­tis, emp­fiehlt Kurtaran grund­sätz­lich vor The­ra­pie­be­ginn eine thy­reo­lo­gi­sche Abklä­rung mit TSH-Scree­ning: „Für jeden patho­lo­gi­schen Labor­be­fund muss ver­sucht wer­den, eine Erklä­rung zu fin­den. Eine nur auf einer Labor­un­ter­su­chung, das heißt ohne Sym­ptome oder ohne sono­gra­phi­sches Kor­re­lat, basierte The­ra­pie muss unbe­dingt die Aus­nahme blei­ben. Die soge­nannte Labor­kos­me­tik ist mög­lichst zu ver­mei­den.” In der Pra­xis stützt sich die Dia­gnose auf Kli­nik, Sono­gra­phie und Labor­dia­gnos­tik. Obwohl die eigent­li­che Dia­gnose eine his­to­lo­gi­sche ist, ist eine Biop­sie den Aus­sa­gen von Pilz zufolge nur in abso­lu­ten Aus­nah­me­fäl­len not­wen­dig, um zum Bei­spiel bei sono­gra­phisch foka­len For­men einer Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis ein Mali­gnom aus­zu­schlie­ßen oder zur dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­ti­schen Abgren­zung einer Thy­reo­idi­tis de Quer­vain. Auch die Schild­drü­sen-Szin­ti­gra­phie dient in ers­ter Linie der dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­ti­schen Abklä­rung bei dia­gnos­tisch unkla­ren Fällen.

Mikro­so­male Anti­kör­per

In vie­len Fäl­len geht die Erkran­kung mit der Bil­dung von mikro­so­ma­len Anti­kör­pern gegen die Schild­drü­sen­per­oxi­dase (TPO-AK) und gegen Thyreoglobulin(Tg-AK) ein­her, wel­che aber anders als beim Mor­bus Base­dow nicht krank­heits­ver­ur­sa­chend sind. „Die TPO-Anti­kör­per und Tg-Anti­kör­per spie­len eine zen­trale Rolle in der Dia­gnos­tik der Hash­i­moto- Thy­reo­idi­tis. TPO-Anti­kör­per sind bei circa 90 bis 95 Pro­zent der Pati­en­ten mit Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis posi­tiv, und Tg-Anti­kör­per bei unge­fähr 60 bis 80 Pro­zent.” Fin­den sich aller­dings keine Auto­an­ti­kör­per, ist die Erkran­kung kei­nes­wegs aus­ge­schlos­sen; denn umge­kehrt kön­nen sich auch bei Pati­en­ten ohne Schild­drü­sen­er­kran­kun­gen Auto­an­ti­kör­per fin­den. Obwohl bis­her kein Zusam­men­hang zwi­schen der Höhe der Anti­kör­per­ti­ter und der Schwere der Erkran­kung fest­ge­stellt wer­den konnte, dürfte ein erhöh­ter TPO­An­ti­kör­per- Titer mit der akti­ven Phase der Erkran­kung kor­re­lie­ren. „Wie­der­holte Bestim­mun­gen die­ser Anti­kör­per wer­den abso­lut nicht emp­foh­len, wobei die TPO­An­ti­kör­per im Ver­lauf der Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis sogar abneh­men bezie­hungs­weise nega­tiv wer­den kön­nen”, so Pilz.

Wer­den nur kli­ni­sche und labor­che­mi­sche Erkennt­nisse zur Dia­gnos­tik der Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis her­an­ge­zo­gen, wird die Dia­gnose bei einem Teil der Pati­en­ten unter Umstän­den über­se­hen. Kurtaran macht auf die Wich­tig­keit der Sono­gra­phie auf­merk­sam, die bei jeder The­ra­pie­ent­schei­dung und Ver­laufs­kon­trolle durch­ge­führt wer­den sollte. „Es sind Fälle bekannt, wo die Zei­chen einer Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis im Ultra­schall zu erken­nen sind, obwohl labor­che­misch noch keine patho­lo­gi­schen Ver­än­de­run­gen vor­lie­gen”, so der Experte. Sono­gra­phisch weist die Schild­drüse bei Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis ein dif­fus ver­än­der­tes Paren­chym auf, ist oft ver­grö­ßert, hypo-echo­gen und im Farb­dopp­ler hyper­vasku­la­ri­siert. Kurtaran beschreibt die Ultra­schall-Ver­än­de­run­gen bei Hash­i­moto- Thy­reo­idi­tis als typisch und für den Spe­zia­lis­ten leicht zu erken­nen. Diese Tat­sa­che kann bei der früh­zei­ti­gen The­ra­pie rele­vant sein.

Chro­ni­scher Verlauf

Da die Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis in der Regel chro­nisch ver­läuft, kon­zen­triert sich die The­ra­pie auf die Sta­bi­li­sie­rung des TSH-Wer­tes im unte­ren Nor­mal­be­reich. „Die Sub­sti­tu­tion ist aktu­ell die ein­zige emp­foh­lene The­ra­pie der Hash­i­moto- Thy­reo­idi­tis”, erklärt Pilz. Sie ist indi­ziert bei mani­fes­ter Hypo­thy­reose. Bei laten­ter Hypo­thy­reose wird bei TSH über 10 mU/​L und einem Alter unter 65 bis 70 Jah­ren gene­rell eine The­ra­pie emp­foh­len. Bei ande­ren Kon­stel­la­tio­nen – das heißt bei älte­ren Pati­en­ten und/​oder TSH ≤ 10 mU/​L – hängt die Ent­schei­dung für oder gegen eine Sub­sti­tu­tion mit Schild­drü­sen­hor­mon gemäß den aktu­el­len Richt­li­nien vor allem von den Sym­pto­men der Hypo­thy­reose sowie vom kar­dio­vasku­lä­ren Risiko ab bezie­hungs­weise ist auch im Hin­blick auf die Höhe des TSH-Wer­tes und die Prä­fe­renz des Betrof­fe­nen zu treffen.”

Der Thy­roxin­be­darf und des­sen Ver­stoff­wechs­lung wird durch die Nah­rungs­auf­nahme, bestimmte Medi­ka­mente und einige phy­sio­lo­gi­sche und patho­lo­gi­sche Zustände wie eine post­me­no­pau­sale Hor­mon­er­satz­the­ra­pie, nephro­ti­sches Syn­drom, Mal­ab­sorp­tion im Rah­men von­gastro­in­tes­ti­na­ler Erkran­kun­gen, atro­phi­scher Gas­tri­tis, H. pylori-Infek­tio­nen oder PPI-The­ra­pie beein­flusst. „Schwan­gere Frauen stel­len dies­be­züg­lich eine Aus­nahme dar, weil bei ihnen jeg­li­che TSH-Erhö­hung über den Norm­be­reich mit einer Sub­sti­tu­tion von Schild­drü­sen­hor­mo­nen behan­delt wird. Dies sollte natür­lich schon bei Frauen mit anste­hen­dem Kin­der­wunsch berück­sich­tigt werden”,betont Pilz. Wird eine Hypo­thy­reose bei Auto­im­mun­thy­reo­idi­tis der wer­den­den Mut­ter nicht behan­delt, stört die trans­pla­zen­tare Pas­sage der Auto­an­ti­kör­per das Wachs­tum und die neu­ro­lo­gi­sche Ent­wick­lung des Fötus. Pati­en­ten mit einer Auto­im­mun­thy­reo­idi­tis müs­sen regel­mä­ßig kon­trol­liert wer­den, da diese Erkran­kung das Auf­tre­ten von pri­mä­ren Schild­drü­sen-Lym­pho­men um den Fak­tor 40 bis 80 im Ver­gleich zur Gesamt­be­völ­ke­rung stei­gern kann. Es han­delt sich um eine zwar sehr sel­tene, aber schwer­wie­gende Kom­pli­ka­tion, die typi­scher­weise erst im höhe­ren Alter auf­tritt. Nach Ansicht von Pilz ist des­we­gen die sono­gra­phi­sche Kon­trolle auch bei Pati­en­ten mit Hash­i­moto Thy­reo­idi­tis, die initial einen unauf­fäl­li­gen Ultra­schall­be­fund haben, in grö­ße­ren Inter­val­len gerecht­fer­tigt. Eine wei­tere sehr sel­tene Kom­pli­ka­tion ist die Hash­i­moto-Enze­pha­lo­pa­thie, die schub­weise und pro­gre­dient mit Ver­wirrt­heit, epi­lep­ti­schen Anfäl­len, Schlag­an­fall-ähn­li­chen Epi­so­den, Myo­k­lo­nien und Tre­mor einhergeht.

Grund­sätz­lich müs­sen Pati­en­ten, bei denen mit der Sub­sti­tu­tion von Schild­drü­sen­hor­mo­nen begon­nen wurde, regel­mä­ßig kon­trol­liert wer­den. Pilz emp­fiehlt die erste TSH-Kon­trolle nach The­ra­pie­be­ginn nach sechs bis acht Wochen. „Wenn der TSH-Wert im Ziel­be­reich ist, sollte eine nächste Kon­trolle nach drei bis vier Mona­ten erfol­gen und danach zumin­dest jähr­lich.” Nach jeder Adap­tion der Dosis sollte in der Regel nach zwei Mona­ten eine Kon­trolle stattfinden. 

Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis: die Fak­ten

Die Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis – auch chro­nisch-lym­pho­zy­täre Thy­reo­idi­tis oder Auto­im­mun­thy­reo­idi­tis – stellt eine häu­fige Erkran­kung dar. Die Inzi­denz wird welt­weit auf 0,3 bis 1,5 Fälle pro 1.000 Per­so­nen jähr­lich geschätzt. All­ge­mein gilt die Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis als häu­figste Ursa­che einer Hypo­thy­reose. Dabei sind Frauen unge­fähr zehn­mal häu­fi­ger betrof­fen, wes­halb Ver­än­de­run­gen und Genex­pres­sio­nen wie das FOXP3-Gen am X‑Chromosom als prä­dis­po­nie­rende Fak­to­ren dis­ku­tiert wer­den. Ebenso sind fami­liäre Häu­fun­gen – vor allem bei homo­zy­go­ten Zwil­lin­gen – bekannt. 

Auto­im­mune polyg­lan­duläre Syn­drome (APS)

Ändert sich im Rah­men einer Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis das kli­ni­sche Bild oder bringt die Hor­mon­sub­sti­tu­tion keine Lin­de­rung der Beschwer­den, sollte man an das Vor­lie­gen einer Poly­en­do­kri­no­pa­thie den­ken, auch wenn diese in Kom­bi­na­tion mit einer Hash­i­moto-Thy­reo­idi­tis sehr sel­ten sind. Das Auto­im­mune polyg­lan­duläre Syn­drom Typ 1 (APS Typ 1) ist eher sel­ten mit einer Auto­im­mun­thy­reo­idi­tis ver­ge­sell­schaf­tet und durch Can­di­dia­sis, Mor­bus Addi­son und Hypo­pa­ra­thy­rei­odis­mus gekenn­zeich­net. Auch beim APS Typ 2 ist die Lei­ter­kran­kung der Mor­bus Addi­son. Aller­dings liegt bei bis zu 80 Pro­zent der Betrof­fe­nen auch eine Auto­im­mun­thy­reo­idi­tis und/​oder ein Dia­be­tes mel­li­tus Typ 1 vor. Wei­tere Auto­im­mun­krank­hei­ten wie zum Bei­spiel Viti­ligo oder per­ni­ziöse Anämie kön­nen sich dem Beschwer­de­bild hin­zu­fü­gen. Beim APS Typ 3 steht die Auto­im­mun­thy­reo­idi­tis in Kom­bi­na­tion mit min­des­tens einer wei­te­ren Auto­im­mun­erkran­kung im Vordergrund.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 4 /​25.02.2018