Endo­vasku­läre venöse Reka­na­li­sa­tion: Stents für die Venen

25.09.2018 | Medi­zin


Die endo­vasku­läre Ver­sor­gung mit Stents ist seit eini­ger Zeit nicht mehr der arte­ri­el­len Strom­bahn vor­be­hal­ten. Beim Ein­satz von spe­zi­el­len Venenst­ents ist aller­dings eine sorg­fäl­tige Pati­en­ten­se­lek­tion erfor­der­lich, um lang­fris­tig gute Offen­heits­ra­ten zu erzie­len.
Irene Mlekusch

Akute und chro­ni­sche venöse Erkran­kun­gen sind häu­fig und füh­ren über Sym­ptome wie Bein­schmer­zen, Schwel­lun­gen, Schwe­re­ge­fühl, Haut­ver­än­de­run­gen, venöse Clau­di­ca­tio und Ulzera zu einer Ein­schrän­kung der Lebens­qua­li­tät. Die Ursa­che für ein venö­ses Abfluss­hin­der­nis kann einer­seits eine akute oder chro­ni­sche tiefe Bein­ven­en­throm­bose im Sinne eines post­throm­bo­ti­schen Syn­droms sein, eine externe Kom­pres­sion durch Tumore oder ana­to­mi­sche Vari­an­ten wie beim May-Thur­­ner-Syn­­­drom, aber auch eine venöse Atre­sie. „Bei sorg­fäl­ti­ger Pati­en­ten­se­lek­tion bes­sert sich die kli­ni­sche Sym­pto­ma­tik deut­lich,” erklärt Priv. Doz. Oli­ver Schla­ger von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Angio­lo­gie an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin II in Wien. „Aller­dings ist nur eine kleine Anzahl von Pati­en­ten fur eine endo­vasku­läre venöse Reka­na­li­sa­tion geeig­net.” Priv. Doz. Franz Haf­ner von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Angio­lo­gie an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin in Graz fügt hinzu, dass eine Schwel­lungs­nei­gung der Beine durch viele Fak­to­ren bedingt sein könne und eine aus­führ­li­che Abklä­rung mög­li­cher alter­na­ti­ver Ursa­chen vor einer Ent­schei­dung bezüg­lich einer Stentim­plan­ta­tion unab­ding­bar sei. 

Häu­fig post­throm­bo­ti­sches Syndrom 

Trotz einer ent­spre­chen­den kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie ent­wi­ckeln bis zu 50 Pro­zent der Pati­en­ten mit ilio­fe­mo­ra­ler Throm­bose ein post­throm­bo­ti­sches Syn­drom, wobei die Anga­ben in der Lite­ra­tur zum Teil stark schwan­ken. Die ilio­fe­mo­rale Throm­bose gilt dabei als Haupt­ri­si­ko­fak­tor für die Ent­ste­hung eines post­throm­bo­ti­schen Syn­droms. Ziel einer frü­hen endo­vasku­lä­ren venö­sen Reka­na­li­sa­tion bei aku­ter tie­fer Becken­ven­en­throm­bose sollte somit die Reduk­tion von Häu­fig­keit und Schwere eines post­throm­bo­ti­schen Syn­droms sein. Vor allem junge und mobile Pati­en­ten mit rezen­ter Sym­pto­ma­tik und gerin­gem Blu­tungs­ri­siko dürf­ten nach sorg­fäl­ti­ger Aus­wahl und Abwä­gung von Risiko und Nut­zen der Behand­lung von einer endo­vasku­lä­ren The­ra­pie pro­fi­tie­ren. Beide Exper­ten wei­sen dar­auf hin, dass der Ein­griff in jedem Fall an einem spe­zia­li­sier­ten Zen­trum mit aus­rei­chen­der Erfah­rung durch­ge­führt wer­den sollte. Haf­ner sieht die Behand­lung von Pati­en­ten mit fri­schen Becken­ven­en­throm­bo­sen und aus­ge­präg­ter Kli­nik als sehr erfolg­reich, betont aller­dings, dass es bis­her wider­sprüch­li­che Daten zur endo­vasku­lä­ren Behand­lung von aku­ten Becken­ven­en­throm­bo­sen gibt. 

Das post­throm­bo­ti­sche Syn­drom umfasst Sym­ptome wie Schmer­zen, Krämpfe, Schwe­re­ge­fühl in den Bei­nen, Par­äs­the­sien, Pru­ri­tus und venöse Clau­di­ca­tio. Nicht hei­lende Ulzera­tio­nen beein­träch­ti­gen die Lebens­qua­li­tät zusätz­lich. Zer­störte Venen­klap­pen und Reflux füh­ren dabei ebenso zu einer venö­sen Hyper­ten­sion wie die fibro­tisch ver­än­der­ten Venen­wände. Die Indi­ka­tion zur Reka­na­li­sa­tion muss in Abhän­gig­keit von der Sym­pto­ma­tik und vom Einstrom aus der Peri­phe­rie indi­vi­du­ell sorg­fäl­tig getrof­fen wer­den. Beide Exper­ten for­dern zumin­dest ein aus­rei­chen­des Einst­rom­ge­biet: ent­we­der über die Vena femo­ra­lis super­fi­cia­lis oder pro­funda. Zur Gra­du­ie­rung des post­throm­bo­ti­schen Syn­droms kann der Vil­l­alta-Score her­an­ge­zo­gen wer­den. „Die CEAP-Klas­­si­­fi­­ka­­tion ist für die Beur­tei­lung eines post­throm­bo­ti­schen Syn­droms und Indi­ka­ti­ons­stel­lung zur endo­vasku­lä­ren Behand­lung dage­gen nur wenig geei­gent”, betont Hafner. 

Risiko: venöse Ulzera 

Eine venöse Hyper­to­nie ent­steht auf der Basis einer chro­ni­schen venö­sen ilio­ca­va­len und/​oder ilio­fe­mo­ra­len Obstruk­tion, was wie­derum zu einem erhöh­ten Risiko für das Auf­tre­ten venö­ser Ulzera­tio­nen führt. Die geschätzte Prä­va­lenz für venöse Ulzera liegt bei 0,8 bis eins pro 1.000 Ein­woh­ner. Alle bis­her ver­füg­ba­ren The­ra­pie­op­tio­nen sind mit Rezi­div­ra­ten von bis zu 50 Pro­zent asso­zi­iert. Haf­ner sieht den Vor­teil der endo­vasku­lä­ren Ver­sor­gung einer Becken­ve­nen­ob­struk­tion darin, dass durch die Behand­lung der zugrun­de­lie­gen­den Obstruk­tion im Becken­be­reich der Druck aus dem venö­sen Sys­tem genom­men wird und somit die Ulzera abhei­len kön­nen. In Stu­dien konnte gezeigt wer­den, dass bei über 50 Pro­zent der mit einem Stent ver­sorg­ten Pati­en­ten die Ulzera inner­halb von sechs Wochen abge­heilt sind. Bei mehr als der Hälfte der Pati­en­ten mit Ulzera, bei denen eine Inter­ven­tion vor­ge­nom­men wurde, zeigte sich fünf Jahre nach dem Ein­griff noch kein Rezi­div. „Es gibt noch keine Lan­g­­zeit-Unter­­su­chun­­­gen, die zei­gen, dass durch eine Becken­ve­nen­re­ka­na­li­sa­tion das künf­tige Auf­tre­ten von Ulzera ver­hin­dert wer­den kann”, gibt Schla­ger zu bedenken. 

Bei etwa 50 bis 60 Pro­zent der Pati­en­ten mit einer ilio­fe­mo­ra­len Venen­throm­bose fin­den sich Anzei­chen einer Kom­pres­sion der über­wie­gend lin­ken Vena iliaca com­mu­nis durch die rechte Arte­ria iliaca com­mu­nis auf Höhe des fünf­ten Len­den­wir­bels. Das soge­nannte May-Thur­­ner- Kom­pres­si­ons­syn­drom sollte beim Auf­tre­ten von des­zen­die­ren­den Becken­ven­en­throm­bo­sen ebenso abge­klärt wer­den wie bei uner­klär­ba­ren Bein­öde­men, die meist links­sei­tig betont sind, bei venö­ser Clau­di­ca­tio oder bei Vari­kose. Auch an andere Ursa­chen für eine mög­li­che Kom­pres­sion muss gedacht wer­den: Neben zen­tral­ve­nö­sen Kathe­tern kom­men auch Trau­mata, chir­ur­gi­sche Ein­griffe, Strah­len­the­ra­pie oder Tumore in Frage. 

Pati­en­ten­se­lek­tion entscheidend 

Da eine ent­spre­chende Pati­en­ten­se­lek­tion für eine erfolg­rei­che Behand­lung wesent­lich ist, sollte nach der ein­ge­hen­den kli­ni­schen Unter­su­chung in jedem Fall eine farb­ko­dierte Duplex­so­no­gra­phie erfol­gen. Der Ultra­schall trägt zur Dif­fe­ren­zie­rung zwi­schen venö­ser Obstruk­tion, venö­sem Reflux oder einer Kom­bi­na­tion von bei­dem bei. „Iso­lierte Becken­ven­en­throm­bo­sen sind sel­ten. Oft sind sel­bige mit einem post­throm­bo­ti­schen Syn­drom im Ober­schen­kel kom­bi­niert”, so Schla­ger. Auf­grund der zum Teil ein­ge­schränk­ten sono­gra­phi­schen Unter­su­chungs­mög­lich­kei­ten der Becken­ve­nen ist in den meis­ten Fäl­len eine ergän­zende Bild­ge­bung mit­tels MR- oder CT-Phle­­bo­­gra­­phie not­wen­dig, um den Ein­griff zu pla­nen. Vor allem die MR-Phle­­bo­­gra­­phie ermög­licht bei Pati­en­ten mit einem post­throm­bo­ti­schen Syn­drom die Dar­stel­lung von intral­u­mi­na­len Tra­be­keln und Wand­ver­di­ckun­gen. Intra­ope­ra­tiv emp­feh­len die Exper­ten den Ein­satz eines intra­vasku­lä­ren Ultra­schalls wegen des­sen hoher Sen­si­ti­vi­tät zur Dar­stel­lung von Beckenvenenobstruktionen. 

Ursprüng­lich wur­den arte­ri­elle Stents für die venöse Reka­na­li­sa­tion ver­wen­det. Mitt­ler­weile ste­hen jedoch aber den spe­zi­el­len Anfor­de­run­gen des venö­sen Sys­tems gerechte Venenst­ents zur Ver­fü­gung. Diese zeich­nen sich durch eine hohe Fle­xi­bi­li­tät und Radi­al­kraft aus und sind in aus­rei­chen­der Länge ver­füg­bar. „Wesent­lich ist es, im Rah­men von Becken­ve­nen­re­ka­na­li­sa­tio­nen groß­zü­gig zu sten­ten”, erklärt Schla­ger. Er plat­ziert die Stents über die gesamte Länge von einem gesun­den Venen­ab­schnitt zum ande­ren. Bei bila­te­ra­ler Stent- Appli­ka­tion ist – den Inter­ven­tio­nen im arte­ri­el­len Sys­tem ver­gleich­bar – eine Kis­sing Tech­nik der Venenst­ents mög­lich. Auf diese Weise wird ein Dop­pel­rohr­sys­tem in der Vena cava infe­rior erzeugt. Ebenso kön­nen auch Stents über das Leis­ten­band in die Vena femo­ra­lis com­mu­nis plat­ziert wer­den, sollte dies erfor­der­lich sein. In sel­te­nen Fäl­len kann es not­wen­dig sein, pas­sa­ger eine ingui­nale arte­rio­ve­nöse Fis­tel anzu­le­gen, um den dista­len Einstrom zu ver­bes­sern. Die Kom­pli­ka­ti­ons­rate liegt unter ein Pro­zent und umfasst Blu­tun­gen, Pul­mo­na­l­em­bo­lie und peri­pro­ze­du­rale Sterb­lich­keit. „Die Offen­heits­ra­ten sind bei ent­spre­chen­der Pati­en­ten­se­lek­tion inter­na­tio­nal sehr gut,” merkt Schla­ger an. Bis­her pro­fi­tie­ren Pati­en­ten mit nicht-throm­­bo­­ti­­scher Venen­kom­pres­sion län­ger­fris­tig mehr von einer endo­vasku­lä­ren Reka­na­li­sa­tion als Pati­en­ten mit einem throm­bo­ti­schen Verschluss. 

Vor allem in den ers­ten Tagen nach der Reka­na­li­sa­tion besteht ein erhöh­tes Risiko für das Auf­tre­ten von Stent­throm­bo­sen, wes­halb eine adäquate Anti­ko­agu­la­tion für den The­ra­pie­er­folg ent­schei­dend ist. Bereits prä­ope­ra­tiv wird eine exis­tente the­ra­peu­ti­sche Anti­ko­agu­la­tion nicht pau­siert und laut Haf­ner für min­des­tens sechs Monate post­ope­ra­tiv fort­ge­setzt. Und wei­ter: „Bei kom­ple­xen Inter­ven­tio­nen ins­be­son­dere mit Betei­li­gung der Vena cava wird eine duale The­ra­pie mit einem zusätz­li­chen Throm­bo­zy­ten­funk­ti­ons­hem­mer für bis zu sechs Monate emp­foh­len.” Bei der wei­te­ren Dauer der Anti­ko­agu­la­tion han­delt es sich um eine indi­vi­du­elle Ent­schei­dung – abhän­gig vom kli­ni­schen Ver­lauf. Eine früh­zei­tige Pati­en­ten­mo­bi­li­sie­rung ist eben­falls grund­le­gend von Bedeu­tung für den Behand­lungs­er­folg. Schla­ger sieht die Eck­pfei­ler für einen erfolg­rei­chen Ein­satz der endo­vasku­lä­ren venö­sen Reka­na­li­sa­tion in einer sorg­fäl­ti­gen kli­ni­schen Begut­ach­tung, guter Bild­ge­bung und gewis­sen­haf­ter Nach­be­treu­ung, die einer­seits das Anti­ko­agu­la­ti­ons­ma­nage­ment umfasst und ande­rer­seits sono­gra­phi­sche Kon­trol­len beinhaltet. 

Stentim­plan­ta­tion bei zen­tra­len Venens­teno­sen

Indi­ka­tio­nen für die Implan­ta­tion von Stents in zen­tra­len Venen­ab­schnit­ten fin­den sich vor allem bei einer Tumor-bedin­g­­ten obe­ren oder unte­ren Ein­­fluss-Stau­ung im Fall einer ent­spre­chen­den kli­ni­schen Sym­pto­ma­tik. Dabei stellt das Bron­chi­al­kar­zi­nom die häu­figste Ursa­che für eine obere Ein­fluss­stau­ung dar, wel­che bei etwa 35 Pro­zent der Erkrank­ten auf­tritt. Zya­nose, öde­ma­töse Schwel­lun­gen von Gesicht, Hals, Schul­ter und Armen sind ebenso Anzei­chen wie Kopf­schmer­zen. Retro­pe­ri­to­neale Tumore, mali­gne Lym­phome und Leber­tu­more kön­nen eine Kom­pres­sion oder Okklu­sion der Vena cava infe­rior bewir­ken und zu Bein­schwel­lun­gen füh­ren. Auch bei Hämo­­dia­­lyse-Shunts spie­len zen­trale Venens­teno­sen eine funk­ti­ons­ein­schrän­kende Rolle und bedür­fen unter Umstän­den einer raschen Inter­ven­tion. In sel­te­nen Fäl­len kann ein Budd-Chiari-Syn­­­drom mit einer Leber­ven­ens­tenose, seg­menta­ler Cavastenose oder seg­menta­lem Cava­ver­schluss zu einer endo­vasku­lä­ren venö­sen Reka­na­li­sa­tion füh­ren. Ins­ge­samt ist die pri­märe Eröff­nungs­rate bei der Stentim­plan­ta­tion zen­tra­ler Steno­sen sehr gut. Frühe Stent­throm­bo­sen sind sel­ten und die Rezi­div­rate beträgt etwa zehn Pro­zent. Ledig­lich bei Hämo­dia­ly­ses­h­unts ist trotz sehr guter Sofort­er­folge lang­fris­tig mit Rezi­divs­teno­sen auf­grund einer Inti­ma­hy­per­pla­sie zu rechnen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 18 /​25.09.2018