Eisen­man­gel: The­ra­pie­er­folg kontrollieren

15.07.2018 | Medi­zin


Welt­weit sind mehr als zwei Mil­li­ar­den Men­schen von Eisen­man­gel betrof­fen. Selbst wenn rasch die The­ra­pie ein­ge­lei­tet wird, muss die Ursa­che ermit­telt wer­den. Ebenso ist die Über­prü­fung des funk­tio­nel­len Erfolgs der Behand­lung not­wen­dig, auch wenn sich die Betrof­fe­nen nach der Sub­sti­tu­tion rasch bes­ser füh­len.
Irene Mle­kusch

Vor allem prä­me­no­pau­sale Frauen, Schwan­gere, Kin­der und Jugend­li­che, sowie Ein­woh­ner in Ent­wick­lungs­län­dern gehö­ren zu den Risi­ko­grup­pen. Ebenso ist Eisen­man­gel der häu­figste Man­gel­zu­stand bei Pati­en­ten mit chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kun­gen. Die Haupt­ur­sa­chen für Eisen­man­gel sind zu geringe Eisen­zu­fuhr durch Man­gel­er­näh­rung in Ent­wick­lungs­län­dern oder Diä­ten in Indus­trie­län­dern, ver­min­derte Resorp­tion oder erhöh­ter Eisen­be­darf sowie Eisen­ver­lust durch Blu­tun­gen. In den Ent­wick­lungs­län­dern spie­len auch para­si­täre Infek­tio­nen eine Rolle, ande­rer­seits kann auch häu­fi­ges Blut­spen­den zu Eisen­man­gel füh­ren. Der Wie­ner Inter­nist Univ. Prof. Chris­toph Gas­che bedau­ert die in den Indus­trie­län­dern klas­sisch fal­sche Ernäh­rung, wel­che bewusst auf das Essen von rotem Fleisch ver­zich­tet und dage­gen eine Eisen-arme Ernäh­rung auf der Basis von wei­ßem Fleisch anstrebt. „Vor allem Semi- Vege­ta­rier, die nur Puten­fleisch zu sich neh­men, sind gefähr­det. Beson­ders dann, wenn es sich um Frauen mit star­ker Mens­trua­ti­ons­blu­tung han­delt“, warnt Gasche. 

Eisen­man­gel und in wei­te­rer Folge Eisen­­­man­­gel-Anämie ent­wi­ckeln sich nor­ma­ler­weise lang­sam – je nach indi­vi­du­el­lem Eisen­spei­cher, Alter, Geschlecht und der Ursa­che. In den Indus­trie­län­dern stellt der Blut­ver­lust die Haupt­ur­sa­che für Eisen­man­gel dar. Wäh­rend bei prä­me­no­pau­sa­len Frauen eine Menor­rha­gie ver­ant­wort­lich sein kann, ste­hen bei den Män­nern Blu­tun­gen aus dem Gastro­in­tes­ti­nal­trakt im Vor­der­grund. Andere mög­li­che Blu­tungs­quel­len kön­nen Trau­mata, Ope­ra­tio­nen, Häm­o­ptyse, Häma­tu­rie oder eine Ent­bin­dung sein. „Viele Anämien haben mul­ti­ple Ursa­chen, vor allem bei onko­lo­gi­schen und neph­rolo­gi­schen Pati­en­ten“, gibt Gas­che zu beden­ken. Auch die län­ger­fris­tige Ein­nahme von NSAR und Anti­ko­agu­lan­tien kann zu einem Blut- und somit Eisen­ver­lust über den Magen-Darm­­­trakt füh­ren. Sel­te­nere Ursa­chen sind die idio­pa­thi­sche pul­mo­nale Hämo­si­de­rose, die her­edi­täre hämor­rha­gi­sche Telean­giek­ta­sie oder die Gruppe der her­edi­tä­ren Eisen­man­gelan­ämien durch eine TMPRSS6-Muta­­tion, auch iron­re­frac­tory iron defi­ci­ency anemia (IRIDA) genannt. 

Kogni­tive Defi­zite bei Kindern 

Erhöh­ter Eisen­be­darf, der zu Eisen­man­gel füh­ren kann, besteht bei Aus­dau­er­sport­lern, Pati­en­ten, die EPO oder andere Ery­thro­poese sti­mu­lie­rende Fak­to­ren ein­neh­men, Schwan­ge­ren ab der zwölf­ten Schwan­ger­schafts­wo­che sowie bei Kin­dern und Jugend­li­chen. Vor allem her­an­wach­sende Mäd­chen sind ab dem Beginn ihrer Mens­trua­tion poten­ti­ell gefähr­det, einen Eisen­man­gel zu bekom­men, Man­gel­er­näh­rung oder Über­ge­wicht, rasches Wachs­tum, chro­ni­sche Erkran­kun­gen, Diä­ten oder Aus­dau­er­trai­ning gel­ten als zusätz­li­che Risi­ko­fak­to­ren. Univ. Prof. Heinz Zol­ler vom hepa­to­lo­gi­schen Labor der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I/​Gastroenterologie, Hepa­to­lo­gie und Endo­kri­no­lo­gie in Inns­bruck ver­weist dar­auf, dass Kin­der und Jugend­li­che mit Eisen­man­gel unter kogni­ti­ven Defi­zi­ten lei­den: „Die Kin­der holen zwar mit einem Sup­ple­ment auf, errei­chen aber nie das­selbe Niveau wie gleich­alt­rige Kin­der ohne Eisen­man­gel.“ Unter die­sem Gesichts­punkt ist eine eisen­rei­che Ernäh­rung wäh­rend der Schwan­ger­schaft nicht nur für die Mut­ter von Bedeu­tung. Man geht auch in Indus­trie­län­dern davon aus, dass 30 bis 40 Pro­zent der Klein­kin­der und Schwan­ge­ren einen Eisen­man­gel auf­wei­sen. Eine beein­träch­tigte psy­cho­mo­to­ri­sche und geis­tige Ent­wick­lung wurde bei Kin­dern mit Eisen­man­gelan­ämie zwar beschrie­ben, trotz­dem wird für Schwan­gere kein gene­rel­les Scree­ning emp­foh­len. „Mög­li­che Zusam­men­hänge zwi­schen Eisen­man­gelan­ämie in der Schwan­ger­schaft und Autis­mus bei Kin­dern sind eben­falls Grund­lage für Dis­kus­sio­nen“, merkt Zol­ler an. 

Die häu­figs­ten kli­nisch rele­van­ten Erkran­kun­gen, die zu Eisen­re­sorp­ti­ons­stö­run­gen und Eisen­man­gel füh­ren, sind Zölia­kie, Auto­im­mun­gas­tri­tis, Infek­tion mit Heli­co­bac­ter pylori, chro­nisch ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen oder nach baria­tri­schen Ope­ra­tio­nen. Zumin­dest 30 Pro­zent der Pati­en­ten mit einer chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kung wei­sen eine Eisen­man­gelan­ämie auf, wel­che einer­seits durch Mal­ab­sorp­tion, ande­rer­seits durch Blut­ver­lust aus dem Darm­trakt ent­steht. Gleich­zei­tig fin­den sich bei die­sen Pati­en­ten oft auch andere Ursa­chen einer Anämie – wie zum Bei­spiel Vit­amin­man­gel, Neben­wir­kun­gen von Medi­ka­men­ten oder ange­bo­rene gene­ti­sche Defekte. „Die Auto­im­mun­gas­tri­tis ist die häu­figste asso­zi­ierte Erkran­kung bei Eisen­man­gel“, sagt Gas­che und macht dar­auf auf­merk­sam, dass die Erkran­kung vor allem bei Frauen unter­dia­gnos­ti­ziert ist. 

Kli­nisch macht sich ein Eisen­man­gel – je nach Schwe­re­grad – durch Müdig­keit, Leis­tungs­min­de­rung, Schlaf­stö­run­gen, Kopf­schmer­zen, Haar­aus­fall, brü­chige oder längs­ge­rillte Fin­ger­nä­gel, Mund­win­kel­rha­gaden, Rest­less Legs-Syn­­­drom, Kon­zen­tra­ti­ons­stö­run­gen, Pica-Syn­­­drom, Bee­tu­rie, Blässe, Glos­si­tis oder in schwe­ren Fäl­len in Form einer Tachy­kar­die bemerk­bar. Bei Ver­dacht auf Eisen­man­gel bezie­hungs­weise bei Risi­ko­pa­ti­en­ten wird die Dia­gnose im Nor­mal­fall ein­fach durch Ver­än­de­run­gen des Eisen­stoff­wech­sels im Blut bestä­tigt. „Die vor­han­de­nen Para­me­ter in der Dia­gnos­tik sind sehr gut“, bestä­tigt Gas­che. Liegt der Fer­ritin­wert unter 30 mcg/​l kann mit hoher Sicher­heit von einem Eisen­man­gel aus­ge­gan­gen wer­den. Bei Pati­en­ten mit ent­zünd­li­chen Erkran­kun­gen sollte zusätz­lich CRP und die Blut­sen­kungs­ge­schwin­dig­keit erho­ben wer­den, um den Grad der sys­te­mi­schen Ent­zün­dung abzu­klä­ren. Je län­ger der Man­gel besteht, umso mehr sinkt auch die Trans­ferr­in­sät­ti­gung, wobei Werte unter 16 Pro­zent als Indiz für einen Eisen­man­gel gel­ten, des Wei­te­ren ist der lös­li­che Tran­s­­fer­­rin-Reze­p­­tor (sTfR) erhöht. 

Liegt eine Eisen­man­gelan­ämie vor, sind MCV und MCH ernied­rigt, die Anämie prä­sen­tiert sich somit hypo­chrom und mikro­zy­tär. Lie­gen zusätz­lich ein Vit­amin B12- oder Fol­säu­re­man­gel vor, sind die Ergeb­nisse vor­sich­tig zu inter­pre­tie­ren. Gas­che rät dazu, einen Vit­amin­man­gel im Rah­men der Unter­su­chung des Eisen­sta­tus nicht vor­ran­gig abzu­klä­ren, da ein Man­gel an Vit­amin B12 eher im Alter und bei Auto­im­mun­gas­tri­tis zu fin­den ist, wäh­rend ein Fol­säu­re­man­gel mit der Medi­ka­men­ten­gabe wie Sala­zo­sul­f­apy­ri­din oder Metho­trexat in Zusam­men­hang steht. Die IRIDA unter­schei­det sich häu­fig durch extrem nied­rige Trans­ferr­in­sät­ti­gung bei annäh­rend nor­ma­lem oder nur gering ernied­rig­tem Serum- Fer­ri­tin. Dafür sind die Hep­ci­­din-Spie­­gel im Serum abnorm erhöht. Aller­dings ist Hep­ci­din kein Rou­­tine-para­­me­­ter, wie Gas­che betont, und ist daher zur Zeit nur für Stu­dien relevant. 

Abklä­rung und Sub­sti­tu­tion simultan 

Beide Exper­ten emp­feh­len, bei bestä­tig­tem Eisen­man­gel oder Eisen­man­gelan­ämie gleich mit der Eisen­sub­sti­tu­tion zu begin­nen und simul­tan eine Ursa­chen­ab­klä­rung in die Wege zu lei­ten. Ledig­lich bei aku­ten sys­te­mi­schen Infek­tio­nen wird von einer Eisen­the­ra­pie auf­grund einer mög­li­chen Ver­stär­kung der Infek­tion abge­ra­ten. Auch bei Pati­en­ten mit Lym­pho­men oder Leuk­ämien rät Gas­che zu einer vor­sich­ti­gen the­ra­peu­ti­schen Vor­gangs­weise. „Behand­lungs­in­ten­si­tät und Ver­ab­rei­chungs­form der Eisen­sub­sti­tu­tion sind indi­vi­du­ell abge­stimmt“, ergänzt Zoller. 

Die Abklä­rung der Ursa­che umfasst eine sorg­fäl­tige Ana­mnese in Bezug auf die Risi­ko­fak­to­ren, Ernäh­rung, Sport, Fami­li­en­ana­mnese, Medi­ka­men­ten­ein­nahme und mög­li­che bekannte Ursa­chen für einen Blut­ver­lust wie Ent­bin­dung, Ope­ra­tio­nen oder Menor­rha­gie. „Bei einem Eisen­man­gel lie­fern nicht-inva­­sive Tests auf gastro­in­tes­ti­nale Stö­run­gen wie Anti­­kör­­per-Tests für Zölia­kie und Auto­im­mun­gas­tri­tis, Hämoc­cult oder Unter­su­chun­gen auf Heli­co­bac­ter pylori wich­tige Hin­weise“, so Gas­che. Auch andere Ursa­chen für Anämien müs­sen in Betracht gezo­gen wer­den, vor allem zur Dif­fe­ren­zie­rung von ande­ren mikro­zy­tä­ren Anämien wie Tha­las­sä­mie oder side­r­ob­las­ti­sche Anämie, sind wei­ter­füh­rende Unter­su­chun­gen notwendig. 

Bei Erwach­se­nen: Endoskopie 

Da bei Män­nern und post­me­no­pau­sa­len Frauen über 50 Jah­ren gastro­in­tes­ti­nale Ursa­chen im Vor­der­grund ste­hen, über­weist Gas­che diese Per­so­nen mit einem Eisen­man­gel zur Endo­sko­pie; vor allem dann, wenn Tumor­er­kran­kun­gen in der Fami­li­en­ana­mnese genannt wur­den oder aus ande­ren Grün­den ein erhöh­tes Risiko besteht. „Ein Hämo­glo­bin­wert unter zehn g/​dl erhöht bei Frauen die Wahr­schein­lich­keit für eine Patho­lo­gie im Gastro­in­tes­ti­nal­trakt, wes­halb eben­falls eine endo­sko­pi­sche Abklä­rung erfol­gen sollte“, mahnt Gas­che. Je nied­ri­ger das Hämo­glo­bin, umso grö­ßer ist das Risiko für eine schwer­wie­gende, meist aber nicht neo­plas­ti­sche Pathologie. 

Wel­che Form der Eisen­sub­sti­tu­tion für jeman­den gewählt wird, hängt von der zugrun­de­lie­gen­den Erkran­kung ab – sofern diese bekannt ist. „Das anhal­tende Anspre­chen auf die The­ra­pie ist ent­schei­dend“, ver­deut­licht Zol­ler. Die orale Eisen­the­ra­pie kann bei mil­der Anämie ein­ge­lei­tet wer­den, wobei die Prä­pa­rate am bes­ten mor­gens auf nüch­ter­nen Magen mit einem Glas Oran­gen­saft, das als Vit­amin C‑Lieferant die Resorp­tion stei­gern kann, ein­ge­nom­men wer­den. Die Dosie­rung erfolgt in Abhän­gig­keit vom Alter des Pati­en­ten, dem Schwe­re­grad des Eisen­man­gels, der Dauer in der der Man­gel beho­ben wer­den soll und mög­li­chen Neben­wir­kun­gen. In Stu­dien konnte gezeigt wer­den, dass die Eisen­re­sorp­tion ver­bes­sert wer­den kann, wenn die Prä­pa­rate nur jeden zwei­ten Tag ein­ge­nom­men werden. 

Immer wie­der kommt es im Rah­men der ora­len Eisen­sub­sti­tu­tion zu gastro­in­tes­ti­na­len Neben­wir­kun­gen, die eine Umstel­lung auf eine intra­ve­nöse Eisen­the­ra­pie not­wen­dig machen. Aus die­sem Grund müs­sen die Ver­träg­lich­keit und das Anspre­chen auf eine orale Eisen­the­ra­pie kurz­fris­tig kon­trol­liert wer­den. Zol­ler rät dies­be­züg­lich zu einer ers­ten Kon­trolle nach drei Wochen Behand­lung. Die Nor­ma­li­sie­rung des Hämo­­g­lo­­bin- Levels kann bis zu drei Monate dau­ern. Da das Auf­fül­len der Eisen­spei­cher aber län­ger dau­ert, wird gera­ten, die Behand­lung drei wei­tere Monate fort­zu­set­zen. Abge­se­hen von einer Unver­träg­lich­keit der ora­len Eisen­sub­sti­tu­tion ist die par­en­te­rale Gabe bei schwe­rer Anämie, Pati­en­ten mit chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kun­gen oder Magen­by­pass, chro­ni­scher Nie­ren­er­kran­kung oder chro­ni­schen Blu­tun­gen ange­zeigt. „Bei der par­en­te­ra­len Eisen­gabe reicht unter Umstän­den eine Infu­sion, um die Eisen­spei­cher auf­zu­fül­len. Die Anämie an sich ist des­halb nicht unbe­dingt weg“, betont Zol­ler. Die Kon­trolle von Fer­ri­tin ist bei intra­ve­nö­ser Eisen­sub­sti­tu­tion nach etwa acht Wochen sinn­voll, ebenso auch wei­tere regel­mä­ßige Kon­trol­len, um not­falls eine Erhal­tungs­the­ra­pie zu ver­an­las­sen. „Auch wenn sich die Pati­en­ten nach einer Sub­sti­tu­tion oft rasch bes­ser füh­len, gilt es, den funk­tio­nel­len Erfolg der Behand­lung zu über­prü­fen“, fasst Gas­che zusammen. 



© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 13–14 /​15.07.2018