Chro­ni­sche Rücken­schmer­zen: Gezielte Schmerz­the­ra­pie ersetzt Operation

25.03.2018 | Medi­zin


Jede zweite geplante Rücken-Ope­ra­­tion auf­grund von Rücken­schmer­zen könnte durch eine adäquate Schmerz­the­ra­pie sowie Rön­t­­gen-gezielte Infil­tra­tio­nen ersetzt wer­den. Als Richt­wert für die Dauer der kon­ser­va­ti­ven Inter­ven­tion, bevor man eine Ope­ra­tion in Erwä­gung zieht, gel­ten sechs Wochen.

Das Poten­tial der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie bei Rücken­schmer­zen wird grund­sätz­lich unter­schätzt. Diese Ansicht ver­tritt jeden­falls Univ. Prof. Michael Ogon vom Ortho­pä­di­schen Spi­tal Spei­sing in Wien. „Etwa 80 Pro­zent der Band­schei­ben­vor­fälle kön­nen auf diese Weise gut behan­delt wer­den“, betont Ogon. Ebenso seien auch Spon­dy­l­ar­thro­sen und Osteo­chond­ro­sen „keine guten Indi­ka­tio­nen“ für eine rasche Operation. 

Bei aku­ten Rücken­schmer­zen ist jeden­falls die kon­ser­va­tive The­ra­pie immer Mit­tel der ers­ten Wahl. Als Alter­na­tive ste­hen bei­spiels­weise Infil­tra­tio­nen, Dener­vie­rung der Facet­ten­ge­lenke (Ther­mo­ko­agu­la­tion) oder Phy­sio­the­ra­pie zur Ver­fü­gung. „Pati­en­ten mit Rücken­schmer­zen sollte man nur dann ope­rie­ren, wenn eine ein­deu­tige Ursa­che dia­gnos­ti­ziert wurde, die mit den Rücken­schmer­zen kor­re­liert und kon­ser­va­tiv nicht behan­delt wer­den kann“, betont Univ. Prof. Mar­tin Kris­mer von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Ortho­pä­die an der Med­Uni Inns­bruck. So sei seit den 1960er Jah­ren bekannt, dass das auf dege­ne­ra­tive Ver­än­de­run­gen der Wir­bel­säule nicht zutreffe. 

Aber es gelte auch, den idea­len Ope­ra­ti­ons­ter­min nicht zu ver­pas­sen, gibt Ogon zu beden­ken. Eine spi­nale Stenose etwa beginnt schlei­chend und wird oft erst spät erkannt. Sie äußert sich meist durch zie­hende Beschwer­den in den Bei­nen, vor allem aber durch eine ste­tig zuneh­mende Ein­schrän­kung der Geh­fä­hig­keit. In vie­len Fäl­len tre­ten gleich­zei­tig Taub­heits­ge­fühle in den Füßen auf. Ist die spi­nale Stenose nicht zu stark aus­ge­prägt, kann sie zunächst kon­ser­va­tiv behan­delt wer­den Wenn die Betrof­fe­nen bereits neu­ro­lo­gi­sche Aus­fälle haben, „befin­den sie sich bereits in einem Sta­dium, in dem man mit einer Ope­ra­tion kein gutes Ergeb­nis mehr erzie­len kann“, wie Ogon ausführt. 

Typi­sche Indi­ka­tion für eine Ope­ra­tion ist bei­spiels­weise ein Mas­sen­pro­laps, eine Spon­dy­lo­dis­zi­tis mit Abszess im Wir­bel­ka­nal, eine patho­lo­gi­sche oder trau­ma­ti­sche Frak­tur, ein Tumor sowie Bla­­sen- und Darm­stö­run­gen. Ogon weist dar­auf hin, dass auch rasch ope­riert wer­den muss, wenn es zu höher­gra­di­gen Pare­sen kommt. Ein klas­si­scher Dis­kus­pro­laps mit der ent­spre­chen­den Schmerz­sym­pto­ma­tik und leich­tem Taub­heits­ge­fühl im Bein stellt dem­nach laut Ogon nur eine „rela­tive Ope­ra­ti­ons­in­di­ka­tion“ dar. 

Rön­t­­gen-gezielte Infiltrationen 

Bei jedem zwei­ten Pati­en­ten, bei dem an sich eine Ope­ra­tion geplant ist, sind neben einer adäqua­ten Schmerz­the­ra­pie Rön­t­­gen-gezielte Infil­tra­tio­nen The­ra­pie der Wahl. Diese Infil­tra­tio­nen kön­nen sowohl an der Hals- als auch an der Len­den­wir­bel­säule durch­ge­führt wer­den. Sie erfol­gen durch das Fora­men, den Hia­tus sacra­lis oder inter­la­mi­när. Wäh­rend man frü­her kris­tal­li­nes Kor­ti­son ver­wen­det hat, wird heute – auch inter­na­tio­nal – aus­schließ­lich was­ser­lös­li­ches Kor­ti­son eingesetzt. 

Liegt eine Ante­ro­lis­these vor, erhöht sich die Wahr­schein­lich­keit für Rücken­schmer­zen um das 16-Fache, betont Kris­mer. Ver­än­de­run­gen der an die Band­scheibe angren­zen­den Wir­bel­kör­per, soge­nannte Modic-Läsi­o­­nen, sind die zweit­häu­figste Ursa­che für starke Rücken­schmer­zen. In bei­den Fäl­len ist häu­fig ein ope­ra­ti­ver Ein­griff not­wen­dig. „Die Emp­feh­lung, bereits bei Modic-Läsi­o­­nen vom Typ 1 zu ope­rie­ren, wackelt der­zeit aller­dings“, berich­tet Kris­mer. Einer aktu­el­len Stu­die zufolge soll es dabei um eine bak­te­ri­elle Infek­tion ähn­lich einer Spon­dy­lo­dis­zi­tis han­deln, die „offen­sicht­lich auch gut mit Anti­bio­tika behan­delt wer­den kann“, so der Experte. „Zeigt sich inner­halb von sechs bis acht Wochen kein Erfolg, wird die Behand­lung drei Monate lang wei­ter­ge­führt. Die Rücken­schmer­zen soll­ten sich spä­tes­tens dann dau­er­haft gebes­sert haben“, betont Krismer. 

Die medi­ka­men­töse The­ra­pie bringt nicht immer den gewünsch­ten Erfolg. So wir­ken nicht-ste­ro­i­dale Anti­rheu­ma­tika ledig­lich bei rund der Hälfte der Pati­en­ten. „Par­acet­amol wirkt oft noch viel weni­ger“, führt Kris­mer wei­ter aus. Das ist auch der Grund für die man­gelnde oder gar nicht exis­tente Compliance. 

Bei rund zehn Pro­zent der Pati­en­ten mit anhal­ten­den Schmer­zen über einen Zeit­raum von sechs Wochen bis drei Mona­ten, kann die „wahr­schein­li­che Ursa­che“ (Kris­mer) ermit­telt wer­den, die unter Umstän­den ope­ra­tiv behan­delt wer­den müsse. Bei den übri­gen 90 Pro­zent der Pati­en­ten hin­ge­gen könne keine Ursa­che gefun­den wer­den. Hier emp­fiehlt es sich, zuerst bei der Ände­rung des Lebens­stils anzu­set­zen. Einen Teil die­ser Stra­te­gie kann etwa die kogni­tive Ver­hal­tens­the­ra­pie dar­stel­len. „Sie ist oft die effek­tivste Maß­nahme“, weiß Kris­mer. Ziel der The­ra­pie ist es, sich aktiv damit aus­ein­an­der­zu­set­zen, was man selbst anders oder bes­ser machen kann – wie bei­spiels­weise mehr Bewe­gung oder bewusst „dage­gen zu arbei­ten“, um den Schmerz bes­ser zu ertra­gen. Eine wich­tige Rolle spie­len auch Ent­span­nungs­übun­gen wie auto­ge­nes Trai­ning oder Mus­kel­re­la­xa­tion nach Jacob­son sowie geziel­tes Koor­di­na­ti­ons­trai­ning. MW

Chro­ni­fi­zie­rung vermeiden

Zu Beginn der Behand­lung von Rücken­schmer­zen sollte die Frage ste­hen: Was will man errei­chen? Das Grund­prin­zip bei der The­ra­pie lau­tet: Die Ver­bes­se­rung der Funk­tion und Par­ti­zi­pa­tion ist wich­ti­ger als die Reduk­tion des Schmer­zes. Die Betrof­fe­nen sehen das übli­cher­weise anders, wie Univ. Prof. Mar­tin Kris­mer von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Ortho­pä­die der Med­Uni Inns­bruck berichtet:„Die Pati­en­ten glau­ben: wenn der Schmerz weg ist, geht auch alles andere. Dabei ist es umge­kehrt: Wenn wie­der alles geht, wer­den die Schmer­zen weni­ger. “Am wich­tigs­ten ist es dabei, dass der Betrof­fene wie­der mehr Bewe­gung in sei­nen Tages­ab­lauf bringt und zwar regel­mä­ßig: idea­ler­weise drei bis vier­mal die Woche 30 Minu­ten bis zu einer Stunde Ausdauertraining.Der behan­delnde Arzt sollte rea­lis­tisch abschät­zen, wel­che funk­tio­nel­len Ver­bes­se­run­gen mög­lich sind, keine zu opti­mis­ti­schen Ver­spre­chen machen und den Behand­lungs­er­folg an den Ver­än­de­run­gen mes­sen: Kann der Pati­ent – nach Ver­rin­ge­rung des Schmerz­pe­gels – anstatt einer hal­ben nun eine Stunde Auto fahren?

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2018