Aphe­rese: Gerin­gere Komplikationsrate

25.05.2018 | Medizin


Hohe Lipoprotein(a)-Werte kön­nen durch Aphe­rese deut­lich gesenkt wer­den – was auch die Kom­pli­ka­ti­ons­ra­ten dra­ma­tisch redu­ziert. Wird die The­ra­pie abge­setzt, kommt es zur Ver­drei­fa­chung der Kom­pli­ka­tio­nen inner­halb eines Jah­res.

Chris­tina Schaar

In Europa konnte im Rah­men der GRIPS-Stu­die erst­mals gezeigt wer­den, dass das LDLCho­le­ste­rin beim Ran­king der Risi­ko­fak­to­ren in der Kar­dio­lo­gie nach wie vor Platz eins ein­nimmt“, erklärte Beate Jäger vom Lipidzen­trum Nord­rhein in Mül­heim aus Deutsch­land. Sie prä­sen­tierte Lang­zeit­er­geb­nisse der Lipo­pro­tein-Aphe­rese bei Pati­en­ten mit Hyper-Lp(a)-ämie kürz­lich beim dies­jäh­ri­gen Aphe­rese-Kon­gress in Wien, der von der Öster­rei­chi­schen Aphe­rese-Gesell­schaft ver­an­stal­tet wurde. 

Im Zuge die­ser Stu­die, die an tau­sen­den Mit­ar­bei­tern eines gro­ßen deut­schen Auto­kon­zerns in den frü­hen 1980er Jah­ren durch­ge­führt wurde, zeigte sich, dass Fibri­no­gen auf Platz zwei der Risi­ko­fak­to­ren ran­giert und Lipoprotein(a) auf Platz drei. Lipoprotein(a) lässt sich gut von LDL-Cho­le­ste­rin unter­schei­den, da es sowohl auf die Athe­ro­ge­nese als auch auf die Hämostase wirkt, sich bereits in den ers­ten Läsio­nen in athe­ro­sklero­ti­schen Plaques nach­wei­sen lässt und an Makro­pha­gen-Rezep­to­ren gebun­den wird. Dar­über hin­aus kann es die Frei­set­zung von pro­te­oly­ti­schen Pep­tiden ver­ur­sa­chen, die wie­derum ihrer­seits Makro­pha­gen akti­vie­ren. Wei­ters wirkt Lipoprotein(a) che­mo­prak­tisch auf Mono­zy­ten und kann auch das Wachs­tum von glat­ten Mus­kel­zel­len för­dern. Dar­über hin­aus hemmt es TGF‑ß und wirkt direkt sti­mu­lie­rend auf endo­the­liale Ober­flä­chen­struk­tu­ren. Auch die Wir­kung von Lipoprotein(a) auf die Hämostase ist beacht­lich: Es bin­det sich an for­mie­rende Fibrin­throm­ben und weist eine 200-fach höhere Akti­vi­tät in der Bin­dung auf als ver­gleichs­weise LDL-Cholesterin. 

Apolipoprotein(a), der Eiweiß­an­teil im Lipoprotein(a), kom­ple­men­tiert direkt mit Plas­mi­no­gen, ist zu mehr als 95 Pro­zent struk­tur­ho­mo­log und hemmt auf diese Weise indi­rekt die Fibri­no­lyse. Auch der akti­vierte Fak­tor XIIa der Gerin­nung bin­det an Lipoprotein(a), ver­stärkt und ver­fes­tigt somit das Fibrin­ge­rinn­sel. Dar­über hin­aus bestehen direkte Wech­sel­wir­kun­gen mit Matrix­pro­te­inen wie zum Bei­spiel mit Fibro­nek­tin, was bei Per­so­nen mit homo­zy­go­ter oder hete­ro­zy­go­ter fami­liä­rer Hyper­cho­le­ste­rin­ämie von Bedeu­tung ist. Wei­sen sie auch einen hohen Lipoprotein(a)-Wert auf, besteht ein deut­lich höhe­res Risiko als durch die LDL-Rezep­tor-Muta­tion allein, wie dies in Stu­dien in Japan im Jahr 2002 belegt wer­den konnte. 

Wie Jäger berich­tete, habe man bereits im Jahr 2004 in Koope­ra­tion mit 27 Aphe­rese-Zen­tren in Deutsch­land, wo Pati­en­ten mit Lipoprotein(a) einer Aphe­rese unter­zo­gen wur­den, vor­han­dene Daten zu sam­meln und wei­ter­zu­ver­fol­gen. Ziel dabei: mög­li­che The­ra­pie­op­tio­nen im Ver­gleich zur Aphe­rese-The­ra­pie im Hin­blick auf eine kon­ser­va­tive maxi­male Sta­tin­the­ra­pie in Kom­bi­na­tion mit Cho­le­ste­rin­re­sorp­ti­ons­hem­mern zu evaluieren. 

In Form einer mul­ti­zen­trisch durch­ge­führ­ten Kohor­ten­stu­die gab es ins­ge­samt drei Pha­sen: Phase eins umfasste in einem Zeit­raum von min­des­tens fünf Jah­ren den Zeit­punkt der Dia­gno­se­stel­lung der koro­na­ren Herz­er­kran­kung bis zum Zeit­punkt des Anfangs der Aphe­rese- The­ra­pie. Die Frage der Kos­ten­er­stat­tung war zum Zeit­punkt des Behand­lungs­be­ginns in Deutsch­land noch nicht geklärt. In der zwei­ten Phase wurde über wei­tere fünf Jahre beim glei­chen Pati­en­ten die Kom­pli­ka­ti­ons­rate unter kon­ti­nu­ier­li­cher Aphe­rese- The­ra­pie in Kom­bi­na­tion mit der maxi­ma­len kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie wei­ter­ver­folgt. Grund­lage waren eine angio­gra­phisch doku­men­tierte koro­nare Herz­er­kran­kung oder ein Myo­kard­in­farkt in der Vor­ge­schichte sowie eine Min­dest­kon­zen­tra­tion von Lipoprotein(a) von 60mg/​dl. Aus­ge­schlos­sen von der Stu­die waren Pati­en­ten, die zusätz­lich an einer fami­liä­ren hete­ro­zy­go­ten oder homo­zy­go­ten Form lit­ten oder Pati­en­ten, bei denen ledig­lich Athe­ro­skle­rose am Her­zen dia­gnos­ti­ziert wurde. Einige Fra­gen, die u.a. im Zuge der Stu­die gestellt wur­den: Was bewirkt eine maxi­male The­ra­pie über einen mitt­le­ren Zeit­raum von min­des­tens fünf Jah­ren? Wel­chen Nut­zen bringt eine zusätz­li­che Lipoprotein(a)-Senkung unter Aphe­rese-Behand­lung hin­sicht­lich der Ereig­nisse des betrof­fe­nen Pati­en­ten in den fol­gen­den fünf Jah­ren? Was geschieht, wenn der Pati­ent die Aphe­rese-The­ra­pie beendet? 

In der beob­ach­te­ten Pati­en­ten­gruppe befan­den sich 51 Pro­zent männ­li­che Teil­neh­mer, das Durch­schnitts­al­ter bei Dia­gno­se­stel­lung der koro­na­ren Herz­er­kran­kung lag bei 48,8 Jah­ren, der Body-Mass-Index lag alters­ent­spre­chend im Norm­be­reich. Mehr als die Hälfte der Pati­en­ten litt nicht nur an einer koro­na­ren Herz­er­kran­kung, son­dern auch an Ver­än­de­run­gen des zere­bro­vasku­lä­ren Gefäß­sys­tems; ein Vier­tel wies gleich­zei­tig eine peri­phere arte­ri­elle Ver­schluss­krank­heit auf. Zum Risi­ko­pro­fil zähl­ten wei­ters eine posi­tive fami­liäre Dis­po­si­tion, 70 Pro­zent hat­ten eine Hyper­to­nie, 16 Pro­zent einen nicht Insu­lin-pflich­ti­gen und 13 Pro­zent einen Insu­lin-pflich­ti­gen Dia­be­tes mel­li­tus; drei Pro­zent waren Dia­lyse-Pati­en­ten. Einige Pati­en­ten rauch­ten auch wäh­rend der Aphe­rese-The­ra­pie wei­ter, wobei aus der Ana­mnese her­vor­ging, dass fast die Hälfte der Betrof­fe­nen in ihrer Vor­ge­schichte Rau­cher waren. 

Deut­li­cher Rück­gang der Komplikationsraten 

Betrach­tet man nun die aus­ge­wer­te­ten Daten der Kohor­ten­stu­die über einen Zeit­raum von zehn Jah­ren, sind unter der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie und vor Geneh­mi­gung der Aphe­rese bei den beob­ach­te­ten Pati­en­ten die Major Coro­nary Events (MACE) pro Pati­ent und Jahr ange­stie­gen. In den fol­gen­den fünf Jah­ren ließ sich unter einer 70-pro­zen­ti­gen Sen­kung des Lipoprotein(a)-Wertes im Inter­vall einer wöchent­li­chen oder zwei-wöchent­li­chen Aphe­rese ein Abfall der Kom­pli­ka­ti­ons­ra­ten erken­nen: Der größte Rück­gang war bei den Myo­kard­in­farkt-Raten mit 97 Pro­zent zu ver­zeich­nen; bei den wei­te­ren koro­na­ren Bypass-Ope­ra­tio­nen wurde ein Rück­gang von 89 Pro­zent ver­zeich­net und die Inter­ven­ti­ons­ra­ten durch Stent oder PCI gin­gen um 91 Pro­zent zurück. 

Die­je­ni­gen Pati­en­ten, die aus ver­schie­de­nen Grün­den die Aphe­rese-The­ra­pie been­de­ten, wur­den in einer klei­nen Sub­gruppe zusam­men­ge­fasst: In die­ser aus 17 Pati­en­ten bestehen­den Gruppe hatte sich nur ein Jahr nach dem Abset­zen der Aphe­rese-The­ra­pie die Kom­pli­ka­ti­ons­rate ver­drei­facht. Auch wenn es sich bei Lipoprotein(a) um einen kau­sa­len Fak­tor handle, berich­tete Jäger jedoch von Pati­en­ten, die trotz hoher Lipoprotein(a)-Konzentrationen keine Herz­er­kran­kun­gen aufweisen. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 10 /​25.05.2018