Hohe Lipoprotein(a)-Werte können durch Apherese deutlich gesenkt werden – was auch die Komplikationsraten dramatisch reduziert. Wird die Therapie abgesetzt, kommt es zur Verdreifachung der Komplikationen innerhalb eines Jahres.
Christina Schaar
In Europa konnte im Rahmen der GRIPS-Studie erstmals gezeigt werden, dass das LDLCholesterin beim Ranking der Risikofaktoren in der Kardiologie nach wie vor Platz eins einnimmt“, erklärte Beate Jäger vom Lipidzentrum Nordrhein in Mülheim aus Deutschland. Sie präsentierte Langzeitergebnisse der Lipoprotein-Apherese bei Patienten mit Hyper-Lp(a)-ämie kürzlich beim diesjährigen Apherese-Kongress in Wien, der von der Österreichischen Apherese-Gesellschaft veranstaltet wurde.
Im Zuge dieser Studie, die an tausenden Mitarbeitern eines großen deutschen Autokonzerns in den frühen 1980er Jahren durchgeführt wurde, zeigte sich, dass Fibrinogen auf Platz zwei der Risikofaktoren rangiert und Lipoprotein(a) auf Platz drei. Lipoprotein(a) lässt sich gut von LDL-Cholesterin unterscheiden, da es sowohl auf die Atherogenese als auch auf die Hämostase wirkt, sich bereits in den ersten Läsionen in atherosklerotischen Plaques nachweisen lässt und an Makrophagen-Rezeptoren gebunden wird. Darüber hinaus kann es die Freisetzung von proteolytischen Peptiden verursachen, die wiederum ihrerseits Makrophagen aktivieren. Weiters wirkt Lipoprotein(a) chemopraktisch auf Monozyten und kann auch das Wachstum von glatten Muskelzellen fördern. Darüber hinaus hemmt es TGF‑ß und wirkt direkt stimulierend auf endotheliale Oberflächenstrukturen. Auch die Wirkung von Lipoprotein(a) auf die Hämostase ist beachtlich: Es bindet sich an formierende Fibrinthromben und weist eine 200-fach höhere Aktivität in der Bindung auf als vergleichsweise LDL-Cholesterin.
Apolipoprotein(a), der Eiweißanteil im Lipoprotein(a), komplementiert direkt mit Plasminogen, ist zu mehr als 95 Prozent strukturhomolog und hemmt auf diese Weise indirekt die Fibrinolyse. Auch der aktivierte Faktor XIIa der Gerinnung bindet an Lipoprotein(a), verstärkt und verfestigt somit das Fibringerinnsel. Darüber hinaus bestehen direkte Wechselwirkungen mit Matrixproteinen wie zum Beispiel mit Fibronektin, was bei Personen mit homozygoter oder heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie von Bedeutung ist. Weisen sie auch einen hohen Lipoprotein(a)-Wert auf, besteht ein deutlich höheres Risiko als durch die LDL-Rezeptor-Mutation allein, wie dies in Studien in Japan im Jahr 2002 belegt werden konnte.
Wie Jäger berichtete, habe man bereits im Jahr 2004 in Kooperation mit 27 Apherese-Zentren in Deutschland, wo Patienten mit Lipoprotein(a) einer Apherese unterzogen wurden, vorhandene Daten zu sammeln und weiterzuverfolgen. Ziel dabei: mögliche Therapieoptionen im Vergleich zur Apherese-Therapie im Hinblick auf eine konservative maximale Statintherapie in Kombination mit Cholesterinresorptionshemmern zu evaluieren.
In Form einer multizentrisch durchgeführten Kohortenstudie gab es insgesamt drei Phasen: Phase eins umfasste in einem Zeitraum von mindestens fünf Jahren den Zeitpunkt der Diagnosestellung der koronaren Herzerkrankung bis zum Zeitpunkt des Anfangs der Apherese- Therapie. Die Frage der Kostenerstattung war zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns in Deutschland noch nicht geklärt. In der zweiten Phase wurde über weitere fünf Jahre beim gleichen Patienten die Komplikationsrate unter kontinuierlicher Apherese- Therapie in Kombination mit der maximalen konservativen Therapie weiterverfolgt. Grundlage waren eine angiographisch dokumentierte koronare Herzerkrankung oder ein Myokardinfarkt in der Vorgeschichte sowie eine Mindestkonzentration von Lipoprotein(a) von 60mg/dl. Ausgeschlossen von der Studie waren Patienten, die zusätzlich an einer familiären heterozygoten oder homozygoten Form litten oder Patienten, bei denen lediglich Atherosklerose am Herzen diagnostiziert wurde. Einige Fragen, die u.a. im Zuge der Studie gestellt wurden: Was bewirkt eine maximale Therapie über einen mittleren Zeitraum von mindestens fünf Jahren? Welchen Nutzen bringt eine zusätzliche Lipoprotein(a)-Senkung unter Apherese-Behandlung hinsichtlich der Ereignisse des betroffenen Patienten in den folgenden fünf Jahren? Was geschieht, wenn der Patient die Apherese-Therapie beendet?
In der beobachteten Patientengruppe befanden sich 51 Prozent männliche Teilnehmer, das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung der koronaren Herzerkrankung lag bei 48,8 Jahren, der Body-Mass-Index lag altersentsprechend im Normbereich. Mehr als die Hälfte der Patienten litt nicht nur an einer koronaren Herzerkrankung, sondern auch an Veränderungen des zerebrovaskulären Gefäßsystems; ein Viertel wies gleichzeitig eine periphere arterielle Verschlusskrankheit auf. Zum Risikoprofil zählten weiters eine positive familiäre Disposition, 70 Prozent hatten eine Hypertonie, 16 Prozent einen nicht Insulin-pflichtigen und 13 Prozent einen Insulin-pflichtigen Diabetes mellitus; drei Prozent waren Dialyse-Patienten. Einige Patienten rauchten auch während der Apherese-Therapie weiter, wobei aus der Anamnese hervorging, dass fast die Hälfte der Betroffenen in ihrer Vorgeschichte Raucher waren.
Deutlicher Rückgang der Komplikationsraten
Betrachtet man nun die ausgewerteten Daten der Kohortenstudie über einen Zeitraum von zehn Jahren, sind unter der konservativen Therapie und vor Genehmigung der Apherese bei den beobachteten Patienten die Major Coronary Events (MACE) pro Patient und Jahr angestiegen. In den folgenden fünf Jahren ließ sich unter einer 70-prozentigen Senkung des Lipoprotein(a)-Wertes im Intervall einer wöchentlichen oder zwei-wöchentlichen Apherese ein Abfall der Komplikationsraten erkennen: Der größte Rückgang war bei den Myokardinfarkt-Raten mit 97 Prozent zu verzeichnen; bei den weiteren koronaren Bypass-Operationen wurde ein Rückgang von 89 Prozent verzeichnet und die Interventionsraten durch Stent oder PCI gingen um 91 Prozent zurück.
Diejenigen Patienten, die aus verschiedenen Gründen die Apherese-Therapie beendeten, wurden in einer kleinen Subgruppe zusammengefasst: In dieser aus 17 Patienten bestehenden Gruppe hatte sich nur ein Jahr nach dem Absetzen der Apherese-Therapie die Komplikationsrate verdreifacht. Auch wenn es sich bei Lipoprotein(a) um einen kausalen Faktor handle, berichtete Jäger jedoch von Patienten, die trotz hoher Lipoprotein(a)-Konzentrationen keine Herzerkrankungen aufweisen.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 10 /25.05.2018