US-Gesund­heits­re­form: Im ers­ten Anlauf gescheitert

25.04.2017 | Politik

US-Prä­si­dent Donald Trump ist mit sei­nen Plä­nen, die Gesund­heits­re­form sei­nes Vor­gän­gers abzu­schaf­fen, geschei­tert. Die Repu­bli­ka­ner hat­ten die von Trump unter­stützte Geset­zes­vor­lage unmit­tel­bar vor der Abstim­mung im Reprä­sen­tan­ten­haus zurück­ge­zo­gen, weil eine Mehr­heit nicht abseh­bar war. Von Nora Schmitt-Sausen

Replace and Repeal. Abschaf­fen und erset­zen. So lau­tete eines der zen­tra­len Wahl­ver­spre­chen von Donald Trump. Gemeint war die Gesund­heits­re­form von Barack Obama, die seit Inkraft­tre­ten 20 Mil­lio­nen US-Ame­ri­ka­nern eine Kran­ken­ver­si­che­rung gebracht hat. Von den Demo­kra­ten geliebt ist sie seit ihrer Unter­zeich­nung im Jahr 2010 ein wah­res Hass­ob­jekt für die aller­meis­ten Repu­bli­ka­ner. Mit der Wahl von Trump zum US-Prä­si­den­ten sahen die Kon­ser­va­ti­ven ihre Stunde gekom­men, den Afford­a­ble Care Act – bes­ser bekannt als Oba­ma­care – wie­der loszuwerden.

Der erste kon­krete Vor­schlag, der Anfang März die­ses Jah­res in Washing­ton von den Repu­bli­ka­nern vor­ge­legt wor­den ist, hat es in sich. Die­ser Vor­stoß hätte das Ende der ver­pflich­ten­den Kran­ken­ver­si­che­rung bedeu­tet, die durch Obama in einem his­to­ri­schen Schritt erst­mals in den USA ein­ge­führt wor­den ist. Sämt­li­che direkte staat­li­che Zuschüsse beim Abschluss einer Ver­si­che­rung wären ent­fal­len. Die Aus­wei­tung von Medi­caid, dem staat­li­chen Ver­si­che­rungs­pro­gramm für sozial schwa­che Ame­ri­ka­ner, wäre zurück­ge­nom­men worden.

Eine völ­lige Abkehr der Oba­ma­care-Prin­zi­pien hätte der Geset­zes­ent­wurf aber nicht vor­ge­se­hen. Denn: Auch die Regie­rung Trump möchte die US-Bür­ger zum Erwerb einer Kran­ken­ver­si­che­rung moti­vie­ren. Wer frei­wil­lig eine Kran­ken­ver­si­che­rung abschließt, hätte – abhän­gig vom Alter – Steu­er­nach­lässe zwi­schen 2.000 und 4.000 Dol­lar erhal­ten. Die unter Obama ein­ge­führ­ten Straf­zah­lun­gen für US-Bür­ger, die sich nicht ver­si­chern, sollte es künf­tig aber nicht mehr geben.

Einige Ele­mente von Obamacare

Es gibt außer­dem einige Oba­ma­care-Ele­mente, die der Trump‘sche Ame­ri­can Health Care Act bei­be­hal­ten hätte. So sollte es den Kran­ken­ver­si­che­rern bei­spiels­weise wei­ter­hin nicht mög­lich sein, US-Bür­ger auf Grund von Vor­er­kran­kun­gen abzu­leh­nen. Auch hätte der Geset­zes­ent­wurf vor­ge­se­hen, dass junge Erwach­sene bis 26 Jahre über ihre Eltern ver­si­chert blei­ben kön­nen. Die Ver­si­che­rer müss­ten wei­ter­hin einige fest­ge­schrie­bene Basis­leis­tun­gen abde­cken. All diese Aspekte waren Neue­run­gen unter Oba­ma­care. Das künf­tige Sys­tem soll nach Wunsch der repu­bli­ka­ni­schen Regie­rung aber wie­der stär­ker am freien Markt ori­en­tiert sein. Die Rolle des Staa­tes möch­ten die Repu­bli­ka­ner redu­ziert sehen. Trump und die Par­tei­spitze erfül­len damit grund­kon­ser­va­ti­ves Gedan­ken­gut: Der Staat hat dem­nach im All­tag der US-Ame­ri­ka­ner eine so geringe Rolle wie mög­lich ein­zu­neh­men und sich nicht in das Leben und die Ent­schei­dungs­frei­heit des Ein­zel­nen ein­zu­mi­schen. Gleich­zei­tig hof­fen die Repu­bli­ka­ner durch die Stär­kung des freien Mark­tes dar­auf, dass ein grö­ße­rer Wett­be­werb am Ver­si­che­rungs­markt ent­steht und dadurch die Kos­ten für Ver­si­che­rungs­po­liz­zen sin­ken. Stei­gende Bei­träge waren jüngst immer wie­der Anstoß für Kri­tik an Obamacare.

Trump war mit dem ers­ten Geset­zes­ent­wurf über­aus zufrie­den gewe­sen. Über sei­nen liebs­ten Kom­mu­ni­ka­ti­ons­ka­nal, den Kurz­nach­rich­ten­dienst Twit­ter, ver­kün­dete er: „Unser wun­der­ba­res neues Gesetz zur Kran­ken­ver­si­che­rung ist nun zur Über­prü­fung und Ver­hand­lung drau­ßen.“ Oba­ma­care nannte Trump bei die­ser Gele­gen­heit erneut ein „kom­plet­tes und tota­les Desaster“.

Doch die ers­ten Reak­tio­nen zeig­ten: Diese Hal­tung teilt in den USA nicht jeder, nicht ein­mal inner­halb der repu­bli­ka­ni­schen Par­tei. Unmit­tel­bar nach Bekannt­wer­den des lange erwar­te­ten Geset­zes­ent­wurfs kam aus den eige­nen Rei­hen uner­war­tet scharfe Kri­tik am Vorstoß.

Den repu­bli­ka­ni­schen Hard­li­nern ging der Geset­zes­ent­wurf nicht weit genug – sie ver­wei­ger­ten ihm in der vor­lie­gen­den Reform ihre Zustim­mung. Stramm Kon­ser­va­tive sahen darin noch immer zu viel Oba­ma­care und zu viel Staat. Der ein­fluss­rei­che Sena­tor Rand Paul aus Ken­tu­cky sprach von einer Art „Oba­ma­care Lite“, ein Begriff, der seit­her – sehr zum Leid­we­sen der Regie­rung – die Debatte prägt. Die Rede ist von einer ver­pass­ten Chance und einem „Schritt in die fal­sche Richtung“.

Auch wich­tige kon­ser­va­tive Inter­es­sen­grup­pen wie die Heri­tage Foun­da­tion, ein ein­fluss­rei­cher Think Tank, lehn­ten den Ent­wurf schon im Vor­feld mit gro­ßer Vehe­menz ab. Die Geset­zes­vor­lage befreie die ame­ri­ka­ni­sche Mit­tel­schicht nicht von der Bürde hoher Ver­si­che­rungs­bei­träge. Außer­dem ent­halte der Ame­ri­can Health Care Act noch deut­lich zu viele der Regu­la­rien, die unter Obama ein­ge­führt wor­den seien.

Das Pro­blem von Trump: Er sah sich auch inner­par­tei­lich von zwei Fron­ten atta­ckiert. Denn auch der Wider­stand der mode­ra­ten Par­tei­kol­le­gen stellte ein gra­vie­ren­des Pro­blem für die Regie­rung dar. Eine nicht uner­heb­li­che Anzahl von repu­bli­ka­ni­schen Abge­ord­ne­ten fürch­tete, dass das Zurück­dre­hen der Medi­caid-Aus­wei­tung viele Ame­ri­ka­ner ohne Ver­si­che­rung daste­hen lässt.

Diese mode­ra­ten Kon­ser­va­ti­ven wis­sen, warum sie von Trumps Plä­nen nicht viel hal­ten: Hät­ten sie für den vor­lie­gen­den Geset­zes­ent­wurf gestimmt, hät­ten sie den Unmut der Bür­ger auf sich gezo­gen. Das bei den US-Bür­gern hoch­um­strit­tene Gesetz erhält nun, da seine Ablö­sung droht, brei­te­ren Zuspruch. Viele US-Ame­ri­ka­ner, die durch Oba­ma­care Zugang zur Gesund­heits­ver­sor­gung gefun­den haben, fürch­ten, dass sie unter der Regie­rung Trump ihre Kran­ken­ver­si­che­rung wie­der ver­lie­ren – oder sich eine Ver­si­che­rung ohne staat­li­che Hilfe nicht mehr leis­ten können.

In den US-ame­ri­ka­ni­schen Medien häuf­ten sich in den ver­gan­ge­nen Wochen die Berichte über die Unruhe in der Bevöl­ke­rung auf Grund der unkla­ren Lage zur Zukunft der Gesund­heits­ver­sor­gung. Repu­bli­ka­ni­sche Abge­ord­nete stan­den bei Bür­ger­ver­samm­lun­gen in ihren Wahl­be­zir­ken lan­des­weit auf­ge­brach­ten und besorg­ten Bür­gern gegen­über. Die Kon­ser­va­ti­ven muss­ten ihnen ver­si­chern, dass sich Washing­ton in ihrem Sinn um die Gesund­heits­re­form küm­mern werde. Auch Trump höchst­per­sön­lich steht den Bür­gern im Wort: Hatte er doch ver­spro­chen, dass unter sei­ner Regie­rung nie­mand seine Kran­ken­ver­si­che­rung ver­lie­ren würde.

Pro­teste der Opposition

Schon im Vor­feld hat­ten die oppo­si­tio­nel­len Demo­kra­ten ange­kün­digt, sich geschlos­sen gegen die Pläne Trumps zu stel­len. Chuck Schu­mer, demo­kra­ti­scher Spre­cher im Senat, nannte den Gesetz­ent­wurf ein „Durch­ein­an­der“ und machte seine Ableh­nung deut­lich. „Nach sie­ben Jah­ren, in denen immer und immer wie­der über das Glei­che gere­det wor­den ist, hätte man anneh­men kön­nen, die Repu­bli­ka­ner seien in der Lage dazu, einen bes­se­ren Vor­schlag zu machen“, sagte er. Es sei eine „mora­li­sche Ver­pflich­tung“ gegen die Geset­zes­vor­lage zu stim­men. Die repu­bli­ka­ni­schen Pläne trä­fen vor allem sozial Schwa­che, Men­schen mitt­le­ren Alters und begüns­ti­gen Ame­ri­kas Reiche.

Auf brei­ten Wider­stand trifft der repu­bli­ka­ni­sche Ansatz zur Reform des ame­ri­ka­ni­schen Gesund­heits­we­sens auch bei zen­tra­len medi­zi­ni­schen Stan­des­or­ga­ni­sa­tio­nen. Ver­bände und Fach­ge­sell­schaf­ten schla­gen sich in der Debatte auf die Seite derer, die für einen mög­lichst brei­ten Zugang der Bevöl­ke­rung zur Gesund­heits­ver­sor­gung sind. Als einer der ers­ten Akteure bezog die Ame­ri­can Medi­cal Asso­cia­tion Posi­tion. Sie lehnt den Reform­ent­wurf strikt ab. Die Stan­des­or­ga­ni­sa­tion befürch­tet, dass „Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner ihre Kran­ken­ver­si­che­rung und Unter­stüt­zungs­leis­tun­gen verlieren“.

Brei­ter Widerstand

Zahl­rei­che ein­fluss­rei­che Medi­zin- Gesell­schaf­ten wand­ten sich bereits kurze Zeit nach dem Bekannt­wer­den der repu­bli­ka­ni­schen Pläne an die Abge­ord­ne­ten im US-Kon­gress. Die Unter­zeich­ner – Orga­ni­sa­tio­nen wie die Ame­ri­can Hos­pi­tal Asso­cia­tion, die Asso­cia­tion of Ame­ri­can Medi­cal Col­le­ges, die Catho­lic Health Asso­cia­tion oft the United Sta­tes und die Children‚s Hos­pi­tal Asso­cia­tion – drück­ten ihre „ernste Sorge“ dar­über aus, dass der Geset­zes­ent­wurf zu mas­si­ver Insta­bi­li­tät im Ver­si­che­rungs­markt führe und den Bür­gern den Zugang zum Ver­sor­gungs­sys­tem erschwere.

Eine Woche nach der Unter­zeich­nung folgte ein wei­te­rer Rück­schlag für Trump: Mitte März 2017 legte das unab­hän­gige Bud­get­büro des Kon­gres­ses (CBO) seine Berech­nun­gen zu den Aus­wir­kun­gen der repu­bli­ka­ni­schen Pläne vor. Die Ergeb­nisse der Ana­lyse: Allein im ers­ten Jahr könn­ten 14 Mil­lio­nen Men­schen weni­ger ver­si­chert sein als der­zeit. Bis 2026 könn­ten 24 Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner ihren Ver­si­che­rungs­schutz ver­lo­ren haben.

Das Trump-Lager stürzte sich nach Bekannt­wer­den die­ser Zah­len auf die ein­zig guten Nach­rich­ten, die der CBO-Bericht für sie bereit hielt: Das Bud­get­büro hat berech­net, dass unter den repu­bli­ka­ni­schen Reform­plä­nen viel Geld ein­ge­spart wird – 337 Mil­li­ar­den USDol­lar bis zum Jahr 2026 –, und dass die Prä­mien für Ver­si­che­rungs­po­liz­zen mit­tel­fris­tig sin­ken wer­den. Teile der repu­bli­ka­ni­schen Par­tei­spitze – unter ihnen der neue Gesund­heits­mi­nis­ter Tom Price – stell­ten nach der Ver­öf­fent­li­chung die­ser Zah­len die Arbeits­weise des renom­mier­ten CBO in Frage.

Fort­set­zung folgt…

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2017