US-Präsident Donald Trump ist mit seinen Plänen, die Gesundheitsreform seines Vorgängers abzuschaffen, gescheitert. Die Republikaner hatten die von Trump unterstützte Gesetzesvorlage unmittelbar vor der Abstimmung im Repräsentantenhaus zurückgezogen, weil eine Mehrheit nicht absehbar war. Von Nora Schmitt-Sausen
Replace and Repeal. Abschaffen und ersetzen. So lautete eines der zentralen Wahlversprechen von Donald Trump. Gemeint war die Gesundheitsreform von Barack Obama, die seit Inkrafttreten 20 Millionen US-Amerikanern eine Krankenversicherung gebracht hat. Von den Demokraten geliebt ist sie seit ihrer Unterzeichnung im Jahr 2010 ein wahres Hassobjekt für die allermeisten Republikaner. Mit der Wahl von Trump zum US-Präsidenten sahen die Konservativen ihre Stunde gekommen, den Affordable Care Act – besser bekannt als Obamacare – wieder loszuwerden.
Der erste konkrete Vorschlag, der Anfang März dieses Jahres in Washington von den Republikanern vorgelegt worden ist, hat es in sich. Dieser Vorstoß hätte das Ende der verpflichtenden Krankenversicherung bedeutet, die durch Obama in einem historischen Schritt erstmals in den USA eingeführt worden ist. Sämtliche direkte staatliche Zuschüsse beim Abschluss einer Versicherung wären entfallen. Die Ausweitung von Medicaid, dem staatlichen Versicherungsprogramm für sozial schwache Amerikaner, wäre zurückgenommen worden.
Eine völlige Abkehr der Obamacare-Prinzipien hätte der Gesetzesentwurf aber nicht vorgesehen. Denn: Auch die Regierung Trump möchte die US-Bürger zum Erwerb einer Krankenversicherung motivieren. Wer freiwillig eine Krankenversicherung abschließt, hätte – abhängig vom Alter – Steuernachlässe zwischen 2.000 und 4.000 Dollar erhalten. Die unter Obama eingeführten Strafzahlungen für US-Bürger, die sich nicht versichern, sollte es künftig aber nicht mehr geben.
Einige Elemente von Obamacare
Es gibt außerdem einige Obamacare-Elemente, die der Trump‘sche American Health Care Act beibehalten hätte. So sollte es den Krankenversicherern beispielsweise weiterhin nicht möglich sein, US-Bürger auf Grund von Vorerkrankungen abzulehnen. Auch hätte der Gesetzesentwurf vorgesehen, dass junge Erwachsene bis 26 Jahre über ihre Eltern versichert bleiben können. Die Versicherer müssten weiterhin einige festgeschriebene Basisleistungen abdecken. All diese Aspekte waren Neuerungen unter Obamacare. Das künftige System soll nach Wunsch der republikanischen Regierung aber wieder stärker am freien Markt orientiert sein. Die Rolle des Staates möchten die Republikaner reduziert sehen. Trump und die Parteispitze erfüllen damit grundkonservatives Gedankengut: Der Staat hat demnach im Alltag der US-Amerikaner eine so geringe Rolle wie möglich einzunehmen und sich nicht in das Leben und die Entscheidungsfreiheit des Einzelnen einzumischen. Gleichzeitig hoffen die Republikaner durch die Stärkung des freien Marktes darauf, dass ein größerer Wettbewerb am Versicherungsmarkt entsteht und dadurch die Kosten für Versicherungspolizzen sinken. Steigende Beiträge waren jüngst immer wieder Anstoß für Kritik an Obamacare.
Trump war mit dem ersten Gesetzesentwurf überaus zufrieden gewesen. Über seinen liebsten Kommunikationskanal, den Kurznachrichtendienst Twitter, verkündete er: „Unser wunderbares neues Gesetz zur Krankenversicherung ist nun zur Überprüfung und Verhandlung draußen.“ Obamacare nannte Trump bei dieser Gelegenheit erneut ein „komplettes und totales Desaster“.
Doch die ersten Reaktionen zeigten: Diese Haltung teilt in den USA nicht jeder, nicht einmal innerhalb der republikanischen Partei. Unmittelbar nach Bekanntwerden des lange erwarteten Gesetzesentwurfs kam aus den eigenen Reihen unerwartet scharfe Kritik am Vorstoß.
Den republikanischen Hardlinern ging der Gesetzesentwurf nicht weit genug – sie verweigerten ihm in der vorliegenden Reform ihre Zustimmung. Stramm Konservative sahen darin noch immer zu viel Obamacare und zu viel Staat. Der einflussreiche Senator Rand Paul aus Kentucky sprach von einer Art „Obamacare Lite“, ein Begriff, der seither – sehr zum Leidwesen der Regierung – die Debatte prägt. Die Rede ist von einer verpassten Chance und einem „Schritt in die falsche Richtung“.
Auch wichtige konservative Interessengruppen wie die Heritage Foundation, ein einflussreicher Think Tank, lehnten den Entwurf schon im Vorfeld mit großer Vehemenz ab. Die Gesetzesvorlage befreie die amerikanische Mittelschicht nicht von der Bürde hoher Versicherungsbeiträge. Außerdem enthalte der American Health Care Act noch deutlich zu viele der Regularien, die unter Obama eingeführt worden seien.
Das Problem von Trump: Er sah sich auch innerparteilich von zwei Fronten attackiert. Denn auch der Widerstand der moderaten Parteikollegen stellte ein gravierendes Problem für die Regierung dar. Eine nicht unerhebliche Anzahl von republikanischen Abgeordneten fürchtete, dass das Zurückdrehen der Medicaid-Ausweitung viele Amerikaner ohne Versicherung dastehen lässt.
Diese moderaten Konservativen wissen, warum sie von Trumps Plänen nicht viel halten: Hätten sie für den vorliegenden Gesetzesentwurf gestimmt, hätten sie den Unmut der Bürger auf sich gezogen. Das bei den US-Bürgern hochumstrittene Gesetz erhält nun, da seine Ablösung droht, breiteren Zuspruch. Viele US-Amerikaner, die durch Obamacare Zugang zur Gesundheitsversorgung gefunden haben, fürchten, dass sie unter der Regierung Trump ihre Krankenversicherung wieder verlieren – oder sich eine Versicherung ohne staatliche Hilfe nicht mehr leisten können.
In den US-amerikanischen Medien häuften sich in den vergangenen Wochen die Berichte über die Unruhe in der Bevölkerung auf Grund der unklaren Lage zur Zukunft der Gesundheitsversorgung. Republikanische Abgeordnete standen bei Bürgerversammlungen in ihren Wahlbezirken landesweit aufgebrachten und besorgten Bürgern gegenüber. Die Konservativen mussten ihnen versichern, dass sich Washington in ihrem Sinn um die Gesundheitsreform kümmern werde. Auch Trump höchstpersönlich steht den Bürgern im Wort: Hatte er doch versprochen, dass unter seiner Regierung niemand seine Krankenversicherung verlieren würde.
Proteste der Opposition
Schon im Vorfeld hatten die oppositionellen Demokraten angekündigt, sich geschlossen gegen die Pläne Trumps zu stellen. Chuck Schumer, demokratischer Sprecher im Senat, nannte den Gesetzentwurf ein „Durcheinander“ und machte seine Ablehnung deutlich. „Nach sieben Jahren, in denen immer und immer wieder über das Gleiche geredet worden ist, hätte man annehmen können, die Republikaner seien in der Lage dazu, einen besseren Vorschlag zu machen“, sagte er. Es sei eine „moralische Verpflichtung“ gegen die Gesetzesvorlage zu stimmen. Die republikanischen Pläne träfen vor allem sozial Schwache, Menschen mittleren Alters und begünstigen Amerikas Reiche.
Auf breiten Widerstand trifft der republikanische Ansatz zur Reform des amerikanischen Gesundheitswesens auch bei zentralen medizinischen Standesorganisationen. Verbände und Fachgesellschaften schlagen sich in der Debatte auf die Seite derer, die für einen möglichst breiten Zugang der Bevölkerung zur Gesundheitsversorgung sind. Als einer der ersten Akteure bezog die American Medical Association Position. Sie lehnt den Reformentwurf strikt ab. Die Standesorganisation befürchtet, dass „Millionen Amerikaner ihre Krankenversicherung und Unterstützungsleistungen verlieren“.
Breiter Widerstand
Zahlreiche einflussreiche Medizin- Gesellschaften wandten sich bereits kurze Zeit nach dem Bekanntwerden der republikanischen Pläne an die Abgeordneten im US-Kongress. Die Unterzeichner – Organisationen wie die American Hospital Association, die Association of American Medical Colleges, die Catholic Health Association oft the United States und die Children‚s Hospital Association – drückten ihre „ernste Sorge“ darüber aus, dass der Gesetzesentwurf zu massiver Instabilität im Versicherungsmarkt führe und den Bürgern den Zugang zum Versorgungssystem erschwere.
Eine Woche nach der Unterzeichnung folgte ein weiterer Rückschlag für Trump: Mitte März 2017 legte das unabhängige Budgetbüro des Kongresses (CBO) seine Berechnungen zu den Auswirkungen der republikanischen Pläne vor. Die Ergebnisse der Analyse: Allein im ersten Jahr könnten 14 Millionen Menschen weniger versichert sein als derzeit. Bis 2026 könnten 24 Millionen Amerikaner ihren Versicherungsschutz verloren haben.
Das Trump-Lager stürzte sich nach Bekanntwerden dieser Zahlen auf die einzig guten Nachrichten, die der CBO-Bericht für sie bereit hielt: Das Budgetbüro hat berechnet, dass unter den republikanischen Reformplänen viel Geld eingespart wird – 337 Milliarden USDollar bis zum Jahr 2026 –, und dass die Prämien für Versicherungspolizzen mittelfristig sinken werden. Teile der republikanischen Parteispitze – unter ihnen der neue Gesundheitsminister Tom Price – stellten nach der Veröffentlichung dieser Zahlen die Arbeitsweise des renommierten CBO in Frage.
Fortsetzung folgt…
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 8 /25.04.2017