Effi­zi­enz­stu­die über Sozi­al­ver­si­che­rung: Reform ohne Reform

10.09.2017 | Politik


Ins­ge­samt vier ver­schie­dene Modelle für die künf­tige Struk­tur der Sozi­al­ver­si­che­rung hat die damit beauf­tragte Lon­don School of Eco­no­mics erar­bei­tet. Drei davon sehen eine teil­weise Zusam­men­le­gung der Trä­ger vor, wäh­rend die von den zustän­di­gen Minis­tern Stö­ger und Rendi-Wag­ner prä­fe­rierte vierte Vari­ante ledig­lich eine ver­stärkte Koope­ra­tion unter Bei­be­hal­tung der jet­zi­gen Struk­tur vor­sieht.
Von Agnes M. Mühlgassner

Har­mo­ni­sie­rung der Leis­tun­gen – das ist nach Ansicht von Univ. Prof. Elias Mos­sia­los von der Lon­don School of Eco­no­mics die Grund­vor­aus­set­zung für eine Reform der Sozi­al­ver­si­che­rung. Der mit der Stu­die über die Effi­zi­enz der Sozi­al­ver­si­che­rung im Dezem­ber 2016 von Sozi­al­mi­nis­ter Stö­ger beauf­tragte Experte prä­sen­tierte im Rah­men einer Pres­se­kon­fe­renz zunächst jedoch einige – teils bekannte – Fak­ten über das öster­rei­chi­sche Gesundheitswesen: 

• Es gibt zu viele Verwaltungsebenen.

• Die Gesund­heits­aus­ga­ben lie­gen mit 10,4 Pro­zent des BIP nur etwas höher als der EU-Durch­schnitt mit 9,9 Prozent.

• Der größte Teil der öffent­li­chen Gel­der geht in die Spitäler.

• Rund 20 Pro­zent des Gesamt­bud­gets der Sozi­al­ver­si­che­run­gen flie­ßen in Pharmazeutika.

• Gesund­heit: Die Öster­rei­cher leben zwar im Ver­gleich mit ande­ren euro­päi­schen Län­dern län­ger, sind aber in den letz­ten Lebens­jah­ren häu­fi­ger krank.

• Qua­li­täts­si­che­rung: Die Qua­li­tät im Sys­tem müsse laut Mos­sia­los bes­ser über­wacht wer­den. Dafür müss­ten Indi­ka­to­ren ent­wi­ckelt werden.

• Selbst­be­halte: „Kos­ten­bei­träge sind eine Bestra­fung von kran­ken Men­schen“. Mos­sia­los plä­diert für eine Beschrän­kung: bei Men­schen mit nied­ri­gem Ein­kom­men auf maximal 1,5 Pro­zent, bei mitt­le­rem Ein­kom­men zwei Pro­zent, bei hohem Ein­kom­men nicht mehr als 2,5 Pro­zent. Wenn etwa ein Medi­ka­ment nicht effi­zi­ent ist, sollte der Selbst­be­halt höher sein.

• Ver­wal­tungs­kos­ten: „Die sind nicht das größte Pro­blem“. Mit 3,7 Pro­zent der Gesund­heits­aus­ga­ben liegt Öster­reich hin­ter Japan an zwei­ter Stelle. Er emp­fiehlt Öster­reich, sich dies­be­züg­lich „in Rich­tung Japan zu bewe­gen“. Zehn Pro­zent Ein­spa­rung bräch­ten hier wei­tere 46 Mil­lio­nen Euro.

• Spi­tä­ler: In Öster­reich gibt es dop­pelt so viele Spi­tals­auf­nah­men wie in den Nie­der­lan­den. („Sie haben das öster­rei­chi­sche Para­do­xon: irr­sin­nig viele Spi­tals­auf­nah­men und Sie hal­ten die Kos­ten effi­zi­ent“, so Mos­sia­los). Eine Ver­rin­ge­rung der Kos­ten um zehn Pro­zent im Spi­tals­be­reich brächte theo­re­tisch Ein­spa­run­gen in der Höhe von 1,2 Mil­li­ar­den Euro. Abzüg­lich der Inves­ti­ti­ons­kos­ten für den Aus­bau des nie­der­ge­las­se­nen Bereichs oder den Aus­bau der Pflege („Sie müs­sen in diese Kos­ten inves­tie­ren“) könn­ten tat­säch­lich 360 bis 480 Mil­lio­nen Euro ein­ge­spart wer­den. In der Folge wür­den durch den Aus­bau des nie­der­ge­las­se­nen Bereichs die Spi­tä­ler ent­las­tet werden.

• Nie­der­ge­las­se­ner Bereich: Der Pri­mär­ver­sor­gungs­be­reich ist im EU-Ver­gleich eher unter­ent­wi­ckelt. Mos­sia­los schlägt Anreize für Ärzte vor, die bereit sind, Ordi­na­tio­nen in ent­le­ge­nen Gebie­ten zu eröff­nen – etwa in Form eines garan­tier­ten Ein­kom­mens für eine bestimmte Zeit.

• Medi­ka­mente: Der­zeit gibt es kein ein­heit­li­ches Beschaf­fungs­sys­tem in den Spi­tä­lern. Das ver­mu­tete Ein­spa­rungs­po­ten­tial liegt zwi­schen 14 und 28 Mil­lio­nen Euro. Obwohl der Gene­rika- Anteil schon jetzt bei 52 Pro­zent liegt, könnte eine wei­tere Stei­ge­rung in die­sem Bereich noch­mals 65 Mil­lio­nen Euro bringen.

• Betrug und Irr­tum: Den Schät­zun­gen des Exper­ten zufolge liegt der Anteil bei rund einem Pro­zent, was etwa 2,64 Mil­lio­nen Euro ent­spricht. „Den gesam­ten Betrug kann man nicht aus­schal­ten“, betont Mos­sia­los. Mit einer eige­nen Ein­rich­tung gegen Betrug könnte man hier – so der kon­ser­va­tive Ansatz – eine rund 30-pro­zen­tige Reduk­tion errei­chen. Laut Stu­die kann dem­nach – wenn alle Effi­zi­enz­po­ten­tiale aus­ge­schöpft wer­den – ein Betrag zwi­schen 692 und 845 Mil­lio­nen Euro ein­ge­spart wer­den. Und kann für Inno­va­tio­nen, neue Geräte und Anreize, dass Ärzte sich in länd­li­chen Gebie­ten nie­der­las­sen, ein­ge­setzt wer­den. „Es ist genug Geld da“, so Mos­sia­los. Fazit des Stu­di­en­au­tors: Ver­än­de­run­gen sind not­wen­dig; eine Effi­zi­enz­ver­bes­se­rung und Maß­nah­men, damit die Men­schen län­ger gesün­der leben. Man komme in Öster­reich sehr ein­fach zu Gesund­heits­leis­tun­gen; die Men­schen seien mit der Gesund­heits­ver­sor­gung „sehr, sehr zufrie­den“, wes­we­gen die Stu­di­en­au­toren „auch kein bri­ti­sches Sys­tem vor­schla­gen“. Und Mos­sia­los warnt: „Zer­stö­ren Sie nicht ein Sys­tem. Hier in Öster­reich haben Sie einen tol­len Zugang zum Sys­tem. Das soll­ten Sie schützen.“

Die vier vor­ge­schla­ge­nen Modelle:

Modell 1: Je ein bun­des­wei­ter Trä­ger für die Unfall‑, und Pen­si­ons­ver­si­che­rung; ein Kran­ken­ver­si­che­rungs­trä­ger für unselbst­stän­dig Beschäf­tigte (GKKs, BVA, VAEB, BKKs und KFAs) und ein Kran­ken­ver­si­che­rungs­trä­ger für selbst­stän­dig Erwerbs­tä­tige (SVA und SVB). 

Modell 2: Ein bun­des­wei­ter Pen­si­ons­ver­si­che­rungs­trä­ger; ein Kran­ken­ver­si­che­rungs­trä­ger für selbst­stän­dig Erwerbs­tä­tige; ein Kran­ken­ver­si­che­rungs­trä­ger für unselbst­stän­dig Beschäf­tigte (aus­ge­nom­men öffent­lich Bediens­tete: BVA, VAEB und KFAs) und ein gemein­sa­mer Unfal­lund Kran­ken­ver­si­che­rungs­trä­ger für öffent­lich Bedienstete.

Modell 3: Ein bun­des­wei­ter Pen­si­ons­ver­si­che­rungs­trä­ger; ein Kran­ken- und Unfall­ver­si­che­rungs­trä­ger, der aus neun Lan­des­trä­gern besteht.

Modell 4: Ver­bes­se­rung des der­zei­ti­gen Sozi­al­ver­si­che­rungs­sys­tems durch mehr Risi­ko­struk­tur­aus­gleich zwi­schen den Kran­ken­ver­si­che­rungs­trä­gern; Erhö­hung der Koor­di­na­tion zwi­schen den Trä­gern durch die Ein­rich­tung von gemein­sa­men Servicezentren.

Mos­sia­los selbst hat keine Emp­feh­lung für eines der vor­ge­schla­ge­nen Modelle abge­ge­ben: „Es ist keine ein­fa­che Ent­schei­dung. Das sollte umsich­tig dis­ku­tiert wer­den.“ Vor einer all­fäl­li­gen Zusam­men­le­gung von Trä­gern müss­ten jeden­falls die Leis­tun­gen har­mo­ni­siert wer­den, denn „sonst funk­tio­niert das nicht“. In einem zwei­ten Schritt müsse dann das Ver­trags­sys­tem ana­ly­siert wer­den. Modell 4 behalte die glei­che Struk­tur bei, „aber ermu­tigt dazu, frei­wil­lig zusam­men­zu­ar­bei­ten“. Modell 1 bis 3 seien „dras­ti­sche Maß­nah­men und wesent­lich prag­ma­ti­scher“. Auch die zu erwar­tende Grö­ßen­ord­nung einer sol­chen Leis­tungs­har­mo­ni­sie­rung hat die Lon­don School of Eco­no­mics berech­net. Bei einer Har­mo­ni­sie­rung von bestimm­ten Leis­tun­gen (wie etwa Heil­be­helfe und Hilfs­mit­tel, Zahn­ersatz, Psy­cho­the­ra­pie, Phy­sio­the­ra­pie und Logo­pä­die) ist mit jähr­li­chen Mehr­kos­ten von rund 171 Mil­lio­nen Euro zu rech­nen. Bei einer Har­mo­ni­sie­rung bestimm­ter Leis­tun­gen aller Kran­ken­kas­sen auf 70 Pro­zent der höchs­ten Leis­tun­gen wären das 390 Mil­lio­nen Euro. Sozi­al­mi­nis­ter Alois Stö­ger erklärte unmit­tel­bar nach Prä­sen­ta­tion der Stu­di­en­ergeb­nisse, dass es um die „Besei­ti­gungvon Unge­rech­tig­kei­ten“ gehe. Die Leis­tun­gen müss­ten für alle Öster­rei­cher gleich sein. Wegen der „schnel­len Umsetz­bar­keit“ prä­fe­riert er Modell 4: Die Zusam­men­ar­beit inner­halb der Trä­ger müsse ver­bes­sert wer­den; bei Medi­ka­men­ten solle es eine gemein­same Aus­schrei­bung für die Kran­ken­an­stal­ten geben – auch staats­über­grei­fend. Ebenso möchte Stö­ger „in den nächs­ten Wochen“ ein Sozi­al­ver­si­che­rungs­struk­tur­ge­setz vor­le­gen. Zehn Pro­zent der Ver­wal­tungs­kos­ten der Sozi­al­ver­si­che­run­gen sol­len ein­ge­spart wer­den; diese 120 Mil­lio­nen Euro sol­len in Ser­vice und Leis­tun­gen inves­tiert wer­den. Auch plant Stö­ger, die all­ge­mei­nen Selbst­be­halte „schritt­weise“ abzu­schaf­fen. Ebenso wie Stö­ger ist auch Gesund­heits­mi­nis­te­rin Pamela Rendi-Wag­ner für Modell 4. Ihr Resü­mee aus der Stu­die: „Ja, wir haben ein gutes Sys­tem. Aber es gibt Hand­lungs­fel­der, wo wir bes­ser wer­den kön­nen und wo wir bes­ser wer­den müs­sen.“ Die ihrer Ansicht nach zen­tra­len Punkte: 1) die Qua­li­tät im Spi­tals­we­sen, 2) die Stär­kung der ambu­lan­ten Ver­sor­gung durch Ent­las­tung der Spi­tä­ler und 3) mehr gezielte Inter­ven­tion zur Prä­ven­tion und Gesund­heits­för­de­rung. Im Mit­tel­punkt stün­den die Men­schen und sie in Gesund­heit zu hal­ten, so die Minis­te­rin. Und wei­ter: „Ärzte, Pfle­ger und The­ra­peu­ten – hier müs­sen wir anset­zen. Sie sind das Rück­grat der Gesund­heits­ver­sor­gung.“ Was den Qua­li­täts- Stan­dard in Spi­tä­lern betrifft, ortet Rendi-Wag­ner „Auf­hol­be­darf“. Es müsse künf­tig ein­heit­li­che Qua­li­tätstan­dards in allen öster­rei­chi­schen Spi­tä­lern geben. Diese sol­len künf­tig bun­des­weit ein­heit­lich vor­ge­ben wer­den; Rendi-Wag­ner kün­digt die Schaf­fung einer unab­hän­gi­gen Bun­des­in­sti­tuts für Qua­li­täts­si­che­rung in Gesund­heit und Pflege an. Auch soll es künf­tig ein Kran­ken­an­stal­ten­ge­setz anstelle von bis­her zehn (neun Lan­des­ge­setze, ein Bun­des­ge­setz) geben. Den ers­ten Schritt zur Ent­las­tung der Spi­tä­ler sieht Rendi-Wag­ner mit dem Beschluss des Pri­mär­ver­sor­gungs­ge­set­zes bereits getan. Neben dem Bekennt­nis zur Stär­kung der Haus­ärzte kün­digt sie auch den Aus­bau von fach­ärzt­li­chen Zen­tren an, wo meh­rere Fach­ärzte unter einem Dach tätig sein sol­len. „Wir müs­sen Krank­hei­ten vor­beu­gen, nicht nur the­ra­pie­ren“ – so eine wei­tere Ana­lyse der Minis­te­rin, die künf­tig vor allem bei der Kin­der- und Jugend­ge­sund­heit anset­zen will. Ein ent­spre­chen­des Maß­nah­men­pa­ket dies­be­züg­lich – Stich­wort Kari­es­pro­phy­laxe und die Auf­nahme der Menin­go­kok­ken B Imp­fung ins Gra­tis-Kin­der­impf­pro­gramm – soll folgen. 

Nach­hal­tig­keit gefragt

Es ist nicht das erste Mal, dass das öster­rei­chi­sche Gesund­heits­we­sen einer tie­fer­ge­hen­den Ana­lyse unter­zo­gen wurde. Und – ein­mal mehr – wur­den längst bekannte Fak­ten über unser Gesund­heits­sys­tem und des­sen ver­meint­li­che Schwä­chen zu Tage befördert. 

Jedes Sys­tem kann immer ver­bes­sert wer­den. Bei aller Kri­tik sollte man trotz­dem nicht ver­ges­sen, dass Öster­reich ein im inter­na­tio­na­len Ver­gleich abso­lut her­zeig­ba­res Gesund­heits­we­sen hat, um das uns viele benei­den. Nicht umsonst warnt Stu­di­en­au­tor Mos­sia­los davor, die­ses Sys­tem zu zer­stö­ren. Im Gegen­teil: Er betonte bei der Prä­sen­ta­tion der Stu­die den „tol­len Zugang zum Sys­tem“, den wir schüt­zen sollten. 

Die von ihm ange­regte Leis­tungs­har­mo­ni­sie­rung beginnt nun bezie­hungs­weise hat schon vor eini­ger Zeit – zumin­dest in Ansät­zen – unter dem neuen Haupt­ver­bands­chef begon­nen. Eines ist dabei für die Ärz­te­kam­mer völ­lig klar: Eine Nivel­lie­rung nach unten kommt nicht in Frage.

Im Gesund­heits­be­reich kommt es nicht aufs Spa­ren an, wie uns Öko­no­men gerne weis­ma­chen wol­len. Es geht um den effi­zi­en­ten Ein­satz der Mit­tel – und davon wird man, wenn man sich die Demo­gra­phie und auch den medi­zi­ni­schen Fort­schritt anschaut, jeden­falls mehr brau­chen. Es geht darum, Kin­der von Anfang an gesund zu erhal­ten. Es geht ins­ge­samt um Nach­hal­tig­keit in der Gesundheitspolitik.

Ein ent­spre­chen­des Modell wer­den wir dem­nächst präsentieren.

Ao. Univ.-Prof. Tho­mas Sze­ke­res
ÖÄK-Prä­si­dent


Ver­hand­lun­gen zwi­schen Ärz­te­kam­mern und Kran­ken­ver­si­che­run­gen

Ganz kon­krete Emp­feh­lun­gen gibt es auch für die Ver­trags­ver­hand­lun­gen zwi­schen Ärz­te­kam­mer und Kran­ken­ver­si­che­run­gen. „Kurz­fris­tige poli­ti­sche Hand­lungs­op­tio­nen“ dabei sind:

• Die Bun­des­schieds­kom­mis­sion könnte die Frist der Ver­trags­be­en­di­gung von drei auf sechs Monate ver­län­gern. Ein exter­ner Schlich­ter sollte danach ange­ru­fen wer­den zur Erleich­te­rung wei­te­rer Gesprä­che. Falls eine Eini­gung nicht mög­lich ist würde das Gesund­heits­mi­nis­te­rium den Ver­trag anhand der Emp­feh­lun­gen des Schlich­ters festlegen. 

• Wenn im Gesamt­ver­trag über bestimmte Bedin­gun­gen keine Eini­gung erzielt wer­den kann, soll­ten die Kran­ken­ver­si­che­rungs­trä­ger ent­spre­chende Ein­zel­ver­träge abschlie­ßen kön­nen – bei­spiels­weise bei der Beset­zung von freien Stel­len mit Vertragsärzten. 

• Kön­nen die im RSG ange­streb­ten Ziele nicht umge­setzt wer­den, soll eine unab­hän­gige Kom­mis­sion ein­ge­setzt wer­den und Emp­feh­lun­gen zur Ärz­te­zahl und zu Ordi­na­ti­ons­stand­or­ten aus­spre­chen. Diese Emp­feh­lun­gen sol­len als Grund­lage für Ver­trags­ver­hand­lun­gen dienen.

Erste Reak­tio­nen

Das von Alois Stö­ger und Pamela Rendi-Wag­ner bevor­zugte Modell, wonach die der­zei­tige Struk­tur bei­be­hal­ten wer­den soll, die Sys­teme aber har­mo­ni­siert und effi­zi­en­ter zusam­men­ar­bei­ten sol­len, ist in den Augen von ÖVP-Chef Sebas­tian Kurz die „denk­bar unlo­gischste Vari­ante“. Die Begrün­dung: „Die Vari­ante, alle machen das glei­che, und trotz­dem machen wir 22 Kas­sen, scheint mir nicht schlüs­sig.“ Kurz kün­digt dies­be­züg­lich einen Vor­schlag im ÖVP-Wahl­pro­gramm an.

„Außer Spe­sen nichts gewe­sen“ – so kom­men­tiert FPÖ Gesund­heits­spre­che­rin Dag­mar Bela­ko­witsch die Ergeb­nisse. Und wei­ter: „Warum der öster­rei­chi­sche Steu­er­zah­ler für diese Stu­die 630.000 Euro sprin­gen las­sen musste, weiß Auf­trag­ge­ber SPÖ-Minis­ter Alois Stö­ger nicht ein­mal selbst so genau. Der Erkennt­nis­ge­winn ist gleich null.“

Ähn­lich hart die Kri­tik von NEOS-Sozi­al­spre­cher Gerald Loacker. Auch für ihn ist der Nut­zen der Stu­die „gleich null“. Die Viel­zahl an Lösungs­va­ri­an­ten ohne klare Hand­lungs­an­lei­tung mach­ten die Stu­die nur zu eine wei­te­ren Muni­tion für sozi­al­part­ner­schaft­li­che Gra­ben­kämpfe in Rot und Schwarz.

Haupt­ver­bands­chef Alex­an­der Biach sieht in der Ana­lyse den vom Haupt­ver­band ein­ge­schla­ge­nen Weg bestä­tigt. Die begon­nene Har­mo­ni­sie­rung der Leis­tun­gen müsse fort­ge­setzt wer­den; auch die wei­tere Bün­de­lung von Auf­ga­ben der ein­zel­nen Trä­ger sei ein Gebot der Stunde.

An Reform­schrit­ten in Rich­tung Effi­zi­enz­stei­ge­rung Kos­ten­ein­spa­rung und Opti­mie­rung führt nach Ansicht der Wirt­schafts­kam­mer kein Weg vor­bei. Wie der Lei­ter der sozi­al­po­li­ti­schen Abtei­lung, Mar­tin Gleits­mann, erklärte, müsse eine nach­hal­tige Lösung mit Fokus auf Qua­li­tät und Effi­zi­enz her­aus­ge­fil­tert werden.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /​10.09.2017