Schmerzen, Bewegungseinschränkung und ein störendes Reiben im Schultergelenk sind die typischen Beschwerden bei degenerativen Veränderungen im Schultergelenk. Bei Schulterimplantaten selbst geht der Trend immer mehr in Richtung schaftlose Prothesen, bei denen eine feste Knochenverankerung im metaphysären Bereich wichtig ist.
Von Marlene Weinzierl
Die Zahl der Personen mit einem Schulterimplantat nimmt in Österreich tendentiell zu, erreicht aber bei weitem nicht den Bereich von Hüft- und Knie-Endoprothetik, weiß Univ. Prof. Reinhard Windhager von der Universitätsklinik für Orthopädie an der MedUni Wien. So wurden im Jahr 2015 zwischen 250 und 300 Hemiprothesen sowie zwischen 1.000 und 1.300 Totalendoprothesen implantiert. Obwohl nur etwa drei Prozent der Implantationen auf Omarthrosen zurückzuführen sind, stellen diese die häufigste Ursache für Schulterimplantationen dar, wie Ulrich Koller von der Universitätsklinik für Orthopädie an der MedUni Wien berichtet. Seltenere Indikationen sind avaskuläre Nekrosen, posttraumatische und Instabilitätsarthrosen sowie rheumatische Erkrankungen.
Die Betroffenen klagen im Wesentlichen über drei Symptome: Schmerzen, Bewegungseinschränkung und/oder ein störendes Reiben im Schultergelenk, betont Univ. Prof. Wolfgang Hackl von der Universitätsklinik für Orthopädie an der MedUni Innsbruck. Bei Vorliegen dieser Beschwerden sollte der Allgemeinmediziner ein Röntgen veranlassen.
Die konservative Therapie sollte man laut Windhager nicht „überreizen“. Bestehen die Beschwerden trotz Physiotherapie und physikalischer Therapie weiterhin, sollte bei Problemen mit der Rotatorenmanschette als auch bei massiver Gelenksabnützung rasch operativ interveniert werden. Ob und welches Implantat verwendet wird, hängt letztendlich vom radiologischen Befund ab. Windhager dazu: „Im Schulterbereich sind die radiographischen Veränderungen oft weiter fortgeschritten, als es die Schmerzsituation tatsächlich erwarten lassen würde.“ Degenerative Veränderungen treten zunächst an der Rotatorenmanschette auf, noch bevor die durch die Arthrose bedingten Beschwerden in den Vordergrund treten. Sind diese Schmerzen stark, kommt nur noch eine Endoprothese in Frage.
Fortgeschrittene Degeneration
Geht der Schmerz von der angegriffenen Rotatorenmanschette aus, Gelenkfläche und die Knorpelüberzüge sind noch weitgehend intakt, kann man versuchen, die Rotatorenmanschette zu nähen oder die Manschette im Sinn eines Superior Capsule Repair zu ersetzen. Diese Vorgangsweise kommt vor allem bei fortgeschrittener Degeneration zum Einsatz und kann von ligamentär bedingtem Schmerz befreien. Steht jedoch nur der Arthrose-bedingte Schmerz im Vordergrund, kann ein Gelenksflächenersatz – die anatomische Prothese – für Beschwerdefreiheit sorgen. Ist die Arthrose vor allem am Humeruskopf lokalisiert, wird dieser mittels Hemiprothese ersetzt. Falls die Gelenkspfanne ebenfalls stark zerstört ist, wird diese ebenso ersetzt (Totalprothese). Beide Varianten setzen eine intakte Rotatorenmanschette voraus. Ist dies nicht der Fall, liegt eine sogenannte Cuff-Arthropathie vor. Dann kommt eine inverse Schulterprothese zum Einsatz, die sich für eine Bewegung des Arms der Kraft des Deltamuskels bedient, so Hackl und Koller. Dabei kommt es zu einer leichten Verlagerung des Rotationszentrums von außen nach innen und unten, um dem Patienten das Anheben des Armes zu erleichtern.
Ebenso spiele die Knochenqualität für die jeweils gewählte Prothesenart eine nicht unbedeutende Rolle. So geht der Trend immer mehr in Richtung schaftloser Prothesen, bei denen eine feste Knochenverankerung im metaphysären Bereich wichtig ist. Bei Osteoporose können diese Implantate daher nicht eingesetzt werden.
Insgesamt sind jedoch anatomischere Rekonstruktionen von modernen Kurzschaftprothesen und zunehmende Langlebigkeit der Implantate Ausdruck einer „positiven Therapieentwicklung“ (Koller) in den vergangenen Jahren. „Moderne Systeme bieten heute bereits eine durchgängige Modularität – von der kleinsten Versorgung einer anatomischen Version ohne Stiel, nur mit Oberflächenersatz bis hin zur inversen Prothese – und auch die Möglichkeit, dass man sowohl während der Operation als auch später bei einer Revisionsoperation einfach zwischen den verschiedenen Versorgungsformen wechseln kann“, betont Windhager.
Die Operation selbst birgt die Gefahr einer Nachblutung oder einer Schädigung des Plexus brachialis. Die häufigste Komplikation im Anschluss an die Operation ist jedoch eine Bewegungseinschränkung, die sogenannte Schultersteife. Hackl dazu: „Man muss dem Patienten bereits vor der Operation sagen, dass das ursprüngliche Bewegungsausmaß eventuell nicht mehr erreicht werden kann.“ Andere postoperative Komplikationen sind Hämatome, periprothetische Frakturen, Luxationen oder Wundheilungsstörungen.
Falls eine Prothese infektionsbedingt explantiert werden muss, wird in der Folge der Keim eradiziert. „Das ist mit einem massiven physischen Aufwand für den Patienten verbunden, den es zu vermeiden gilt“, so Koller. Der Allgemeinmediziner sollte die Wundheilung aufmerksam beobachten und bei gegebenem Anlass eine Infektanamnese vornehmen. Ist das Gelenk geschwollen, gerötet und überwärmt, ist die Kontrolle der Entzündungsparameter angezeigt. Das Gelenk muss punktiert werden und der Betroffene sollte umgehend an das betreuende orthopädische Zentrum überwiesen werden. Eine antibiotische Therapie ist erst nach Gewinnung eines putriden Punktats, das mikrobiologisch untersucht werden muss, indiziert. „Nur durch rasche chirurgische Maßnahmen kann der Schaden relativ gering gehalten werden“, sagt Hackl.
Und was muss man bei der Therapie beachten? „Da ein relativ großer Zugang gesetzt werden muss, ist es möglich, dass man Sehnen ablösen muss. Deshalb ist darauf zu achten, dass sich der Patient nicht wieder zu rasch zu exzessiv bewegt“, erklärt Hackl. Die Patienten erhalten nach der Operation für sechs Wochen einen Schultergurt, um den Arm am Körper zu fixieren. Um ein Einsteifen der Schulter frühzeitig zu verhindern, beginnt die passive Bewegungstherapie bereits zwei bis drei Tage nach der Operation. Dabei bewegt der Patient nur den Arm, ohne selbst die Muskulatur anzuspannen.
Bewegung bleibt eingeschränkt
Bis wann der Betroffene seine Schulter wieder den gewöhnlichen alltäglichen Belastungen aussetzen kann, hängt unter anderem von der Art des Implantates ab. „Patienten mit einer inversen Schulterprothese sehen schneller Erfolge. Allerdings bleibt die Beweglichkeit des Schultergelenks bei vielen Betroffenen auf maximal 90 Grad eingeschränkt“, weiß Koller. Die durchschnittliche Rehabilitationsdauer beträgt drei Monate, kann aber je nach Bewegungsausmaß auch kürzer oder länger dauern. Nach einem halben Jahr kann ein hoher Prozentsatz der Betroffenen wieder mit sportlichen Aktivitäten beginnen. Koller dazu: „Laufen ist relativ schnell wieder möglich. High-Impact-Sportarten wie Boxen sind grundsätzlich zu vermeiden. Tennis in Maßen sollte kein Problem sein.“ Patienten (mit intakter Rotatorenmanschette), die mit einer anatomischen Prothese versorgt wurden, können mit einer höheren Wahrscheinlichkeit wieder Sport ausüben als diejenigen, die mit einer inversen Prothese versorgt wurden, so Koller. Allerdings: Tätigkeiten über Kopf sind oft nicht mehr möglich.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 13–14 /15.07.2017