Schul­ter­im­plan­tate: Modu­lar und langlebig

15.07.2017 | Medizin

Schmer­zen, Bewe­gungs­ein­schrän­kung und ein stö­ren­des Rei­ben im Schul­ter­ge­lenk sind die typi­schen Beschwer­den bei dege­ne­ra­ti­ven Ver­än­de­run­gen im Schul­ter­ge­lenk. Bei Schul­ter­im­plan­ta­ten selbst geht der Trend immer mehr in Rich­tung schaft­lose Pro­the­sen, bei denen eine feste Kno­chen­ver­an­ke­rung im meta­physä­ren Bereich wich­tig ist.
Von Mar­lene Weinzierl

Die Zahl der Per­so­nen mit einem Schul­ter­im­plan­tat nimmt in Öster­reich ten­den­ti­ell zu, erreicht aber bei wei­tem nicht den Bereich von Hüft- und Knie-Endo­pro­the­tik, weiß Univ. Prof. Rein­hard Wind­ha­ger von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Ortho­pä­die an der Med­Uni Wien. So wur­den im Jahr 2015 zwi­schen 250 und 300 Hemi­pro­the­sen sowie zwi­schen 1.000 und 1.300 Total­en­do­pro­the­sen implan­tiert. Obwohl nur etwa drei Pro­zent der Implan­ta­tio­nen auf Omar­thro­sen zurück­zu­füh­ren sind, stel­len diese die häu­figste Ursa­che für Schul­ter­im­plan­ta­tio­nen dar, wie Ulrich Kol­ler von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Ortho­pä­die an der Med­Uni Wien berich­tet. Sel­te­nere Indi­ka­tio­nen sind avasku­läre Nekro­sen, post­trau­ma­ti­sche und Insta­bi­li­täts­ar­thro­sen sowie rheu­ma­ti­sche Erkrankungen.

Die Betrof­fe­nen kla­gen im Wesent­li­chen über drei Sym­ptome: Schmer­zen, Bewe­gungs­ein­schrän­kung und/​oder ein stö­ren­des Rei­ben im Schul­ter­ge­lenk, betont Univ. Prof. Wolf­gang Hackl von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Ortho­pä­die an der Med­Uni Inns­bruck. Bei Vor­lie­gen die­ser Beschwer­den sollte der All­ge­mein­me­di­zi­ner ein Rönt­gen veranlassen.

Die kon­ser­va­tive The­ra­pie sollte man laut Wind­ha­ger nicht „über­rei­zen“. Bestehen die Beschwer­den trotz Phy­sio­the­ra­pie und phy­si­ka­li­scher The­ra­pie wei­ter­hin, sollte bei Pro­ble­men mit der Rota­to­ren­man­schette als auch bei mas­si­ver Gelenks­ab­nüt­zung rasch ope­ra­tiv inter­ve­niert wer­den. Ob und wel­ches Implan­tat ver­wen­det wird, hängt letzt­end­lich vom radio­lo­gi­schen Befund ab. Wind­ha­ger dazu: „Im Schul­ter­be­reich sind die radio­gra­phi­schen Ver­än­de­run­gen oft wei­ter fort­ge­schrit­ten, als es die Schmerz­si­tua­tion tat­säch­lich erwar­ten las­sen würde.“ Dege­ne­ra­tive Ver­än­de­run­gen tre­ten zunächst an der Rota­to­ren­man­schette auf, noch bevor die durch die Arthrose beding­ten Beschwer­den in den Vor­der­grund tre­ten. Sind diese Schmer­zen stark, kommt nur noch eine Endo­pro­these in Frage.

Fort­ge­schrit­tene Dege­ne­ra­tion

Geht der Schmerz von der ange­grif­fe­nen Rota­to­ren­man­schette aus, Gelenk­flä­che und die Knor­pel­über­züge sind noch weit­ge­hend intakt, kann man ver­su­chen, die Rota­to­ren­man­schette zu nähen oder die Man­schette im Sinn eines Supe­rior Cap­sule Repair zu erset­zen. Diese Vor­gangs­weise kommt vor allem bei fort­ge­schrit­te­ner Dege­ne­ra­tion zum Ein­satz und kann von liga­men­tär beding­tem Schmerz befreien. Steht jedoch nur der Arthrose-bedingte Schmerz im Vor­der­grund, kann ein Gelenks­flä­chen­er­satz – die ana­to­mi­sche Pro­these – für Beschwer­de­frei­heit sor­gen. Ist die Arthrose vor allem am Hume­rus­kopf loka­li­siert, wird die­ser mit­tels Hemi­pro­these ersetzt. Falls die Gelenks­pfanne eben­falls stark zer­stört ist, wird diese ebenso ersetzt (Total­pro­these). Beide Vari­an­ten set­zen eine intakte Rota­to­ren­man­schette vor­aus. Ist dies nicht der Fall, liegt eine soge­nannte Cuff-Arthro­pa­thie vor. Dann kommt eine inverse Schul­ter­pro­these zum Ein­satz, die sich für eine Bewe­gung des Arms der Kraft des Del­ta­mus­kels bedient, so Hackl und Kol­ler. Dabei kommt es zu einer leich­ten Ver­la­ge­rung des Rota­ti­ons­zen­trums von außen nach innen und unten, um dem Pati­en­ten das Anhe­ben des Armes zu erleichtern.

Ebenso spiele die Kno­chen­qua­li­tät für die jeweils gewählte Pro­the­sen­art eine nicht unbe­deu­tende Rolle. So geht der Trend immer mehr in Rich­tung schaft­lo­ser Pro­the­sen, bei denen eine feste Kno­chen­ver­an­ke­rung im meta­physä­ren Bereich wich­tig ist. Bei Osteo­po­rose kön­nen diese Implan­tate daher nicht ein­ge­setzt werden.

Ins­ge­samt sind jedoch ana­to­mi­schere Rekon­struk­tio­nen von moder­nen Kurz­schaft­pro­the­sen und zuneh­mende Lang­le­big­keit der Implan­tate Aus­druck einer „posi­ti­ven The­ra­pie­ent­wick­lung“ (Kol­ler) in den ver­gan­ge­nen Jah­ren. „Moderne Sys­teme bie­ten heute bereits eine durch­gän­gige Modu­la­ri­tät – von der kleins­ten Ver­sor­gung einer ana­to­mi­schen Ver­sion ohne Stiel, nur mit Ober­flä­chen­er­satz bis hin zur inver­sen Pro­these – und auch die Mög­lich­keit, dass man sowohl wäh­rend der Ope­ra­tion als auch spä­ter bei einer Revi­si­ons­ope­ra­tion ein­fach zwi­schen den ver­schie­de­nen Ver­sor­gungs­for­men wech­seln kann“, betont Windhager.

Die Ope­ra­tion selbst birgt die Gefahr einer Nach­blu­tung oder einer Schä­di­gung des Ple­xus bra­chia­lis. Die häu­figste Kom­pli­ka­tion im Anschluss an die Ope­ra­tion ist jedoch eine Bewe­gungs­ein­schrän­kung, die soge­nannte Schul­ter­steife. Hackl dazu: „Man muss dem Pati­en­ten bereits vor der Ope­ra­tion sagen, dass das ursprüng­li­che Bewe­gungs­aus­maß even­tu­ell nicht mehr erreicht wer­den kann.“ Andere post­ope­ra­tive Kom­pli­ka­tio­nen sind Häma­tome, peri­pro­the­ti­sche Frak­tu­ren, Luxa­tio­nen oder Wundheilungsstörungen.

Falls eine Pro­these infek­ti­ons­be­dingt explan­tiert wer­den muss, wird in der Folge der Keim era­di­ziert. „Das ist mit einem mas­si­ven phy­si­schen Auf­wand für den Pati­en­ten ver­bun­den, den es zu ver­mei­den gilt“, so Kol­ler. Der All­ge­mein­me­di­zi­ner sollte die Wund­hei­lung auf­merk­sam beob­ach­ten und bei gege­be­nem Anlass eine Infekt­ana­mnese vor­neh­men. Ist das Gelenk geschwol­len, gerö­tet und über­wärmt, ist die Kon­trolle der Ent­zün­dungs­pa­ra­me­ter ange­zeigt. Das Gelenk muss punk­tiert wer­den und der Betrof­fene sollte umge­hend an das betreu­ende ortho­pä­di­sche Zen­trum über­wie­sen wer­den. Eine anti­bio­ti­sche The­ra­pie ist erst nach Gewin­nung eines putri­den Punk­tats, das mikro­bio­lo­gisch unter­sucht wer­den muss, indi­ziert. „Nur durch rasche chir­ur­gi­sche Maß­nah­men kann der Scha­den rela­tiv gering gehal­ten wer­den“, sagt Hackl.

Und was muss man bei der The­ra­pie beach­ten? „Da ein rela­tiv gro­ßer Zugang gesetzt wer­den muss, ist es mög­lich, dass man Seh­nen ablö­sen muss. Des­halb ist dar­auf zu ach­ten, dass sich der Pati­ent nicht wie­der zu rasch zu exzes­siv bewegt“, erklärt Hackl. Die Pati­en­ten erhal­ten nach der Ope­ra­tion für sechs Wochen einen Schul­ter­gurt, um den Arm am Kör­per zu fixie­ren. Um ein Ein­st­ei­fen der Schul­ter früh­zei­tig zu ver­hin­dern, beginnt die pas­sive Bewe­gungs­the­ra­pie bereits zwei bis drei Tage nach der Ope­ra­tion. Dabei bewegt der Pati­ent nur den Arm, ohne selbst die Mus­ku­la­tur anzuspannen.

Bewe­gung bleibt ein­ge­schränkt

Bis wann der Betrof­fene seine Schul­ter wie­der den gewöhn­li­chen all­täg­li­chen Belas­tun­gen aus­set­zen kann, hängt unter ande­rem von der Art des Implan­ta­tes ab. „Pati­en­ten mit einer inver­sen Schul­ter­pro­these sehen schnel­ler Erfolge. Aller­dings bleibt die Beweg­lich­keit des Schul­ter­ge­lenks bei vie­len Betrof­fe­nen auf maximal 90 Grad ein­ge­schränkt“, weiß Kol­ler. Die durch­schnitt­li­che Reha­bi­li­ta­ti­ons­dauer beträgt drei Monate, kann aber je nach Bewe­gungs­aus­maß auch kür­zer oder län­ger dau­ern. Nach einem hal­ben Jahr kann ein hoher Pro­zent­satz der Betrof­fe­nen wie­der mit sport­li­chen Akti­vi­tä­ten begin­nen. Kol­ler dazu: „Lau­fen ist rela­tiv schnell wie­der mög­lich. High-Impact-Sport­ar­ten wie Boxen sind grund­sätz­lich zu ver­mei­den. Ten­nis in Maßen sollte kein Pro­blem sein.“ Pati­en­ten (mit intak­ter Rota­to­ren­man­schette), die mit einer ana­to­mi­schen Pro­these ver­sorgt wur­den, kön­nen mit einer höhe­ren Wahr­schein­lich­keit wie­der Sport aus­üben als die­je­ni­gen, die mit einer inver­sen Pro­these ver­sorgt wur­den, so Kol­ler. Aller­dings: Tätig­kei­ten über Kopf sind oft nicht mehr möglich.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 13–14 /​15.07.2017