Rei­sethrom­bose: Risiko abschätzen

15.07.2017 | Medizin

Zwar ist das Throm­bo­se­ri­siko für gesunde Men­schen ohne Risi­ko­fak­to­ren ganz gene­rell eher gering, erhöht sich aber durch eine lange Reise um das Zwei- bis Vier­fa­che gegen­über Nicht-Rei­sen­den. Außer­dem steigt das Throm­bo­se­ri­siko grund­sätz­lich pro zwei Stun­den Rei­se­dauer um 18 Pro­zent. Von Irene Mlekusch

Unter „Rei­sethrom­bose” ver­steht man im All­ge­mei­nen das Auf­tre­ten einer venö­sen Throm­bo­em­bo­lie, die wäh­rend oder bis zu vier Wochen nach einer Lang­stre­cken­reise ent­steht. Univ. Prof. Peter Marschang von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin III, Kar­dio­lo­gie und Angio­lo­gie von der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck ver­weist dar­auf, dass das Auf­tre­ten einer Throm­bose auch noch acht Wochen nach einer lan­gen Reise mit der­sel­ben asso­zi­iert sein kann (siehe Gui­de­li­nes des Bri­tish Com­mit­tee for Stan­dards in Haema­to­logy). Sym­pto­ma­tisch wer­den die Betrof­fe­nen cha­rak­te­ris­ti­scher Weise etwa 96 Stun­den nach Ende der Reise; bei einem gewis­sen Pro­zent­satz dürf­tenn sich asym­pto­ma­ti­sche Throm­ben auch ohne Behand­lung wie­der auf­lö­sen. Erfolgt der Groß­teil der Lang­stre­cken­reise mit dem Flug­zeug, spricht man von einer Flug­throm­bose. Somit stellt sich die Reise- oder Flug­throm­bose als spe­zi­elle Form der Sitz­throm­bose dar.

Abso­lu­tes Risiko: nur Schät­zun­gen mög­lich

Das abso­lute Risiko einer mit einer Lang­stre­cken­reise asso­zi­ier­ten Throm­bose kann nur geschätzt wer­den. Gene­rell ist das Throm­bo­se­ri­siko für gesunde Men­schen ohne jeg­li­che Risi­ko­fak­to­ren eher gering, erhöht sich aber durch eine lange Reise um das Zwei- bis Vier­fa­che gegen­über Nicht-Rei­sen­den. Zusätz­li­che Risi­ko­fak­to­ren erhö­hen das Throm­bo­se­ri­siko ebenso wie zuneh­mende Rei­se­dauer. Bei einer Rei­se­zeit von weni­ger als fünf bis sechs Stun­den besteht dage­gen kaum ein erhöh­tes Risiko im Ver­gleich zur Nor­mal­po­pu­la­tion. Aller­dings steigt das Throm­bo­se­ri­siko pro zwei Stun­den Rei­se­dauer um 18 Pro­zent. „In den letz­ten Jah­ren gab es einen gro­ßen Hype um das Thema Rei­sethrom­bose auf­grund von tra­gi­schen Ein­zel­fäl­len“, erklärt Univ. Prof. Wolf­gang Schobers­ber­ger vom Insti­tut für Sport- und Alpin­me­di­zin der Tirol Kli­ni­ken GmbH Inns­bruck und UMIT in Hall i.T.. Schobers­ber­ger wei­ter: „Dabei ist es falsch, den Rei­sen­den Angst zu machen. Man sollte nur nicht ver­ges­sen, dass es die Rei­sethrom­bose gibt.“ 

Grund­sätz­lich erhöht jede lang­fris­tige Immo­bi­li­sa­tion die Throm­bo­se­wahr­schein­lich­keit. Schon 1954 konnte in einer Unter­su­chung gezeigt wer­den, dass Throm­bo­sen häu­fi­ger bei lan­gen Flug­rei­sen und Auto­fahr­ten, aber auch nach lan­gem Sit­zen im Thea­ter auf­tre­ten kön­nen. Fak­to­ren wie die ver­min­derte Luft­feuch­tig­keit im Flug­zeug, der ver­min­derte Luft­druck in der Kabine mit mode­ra­ter Hypo­xie und Dehy­dra­tion und Exsik­kose wäh­rend der Reise wur­den zusätz­lich zur Immo­bi­li­sa­tion und den indi­vi­du­el­len Risi­ko­fak­to­ren, als ungüns­tige Kon­stel­la­tion spe­zi­ell bei Flug­rei­sen­den dis­ku­tiert. Unter­su­chun­gen brach­ten kon­tro­verse Ergeb­nisse. Schobers­ber­ger und seine For­schungs­gruppe kom­men zum Schluss, dass das lange Sit­zen auf engem Raum das Throm­bo­se­ri­siko erhöht – egal ob die Reise mit Bus, Bahn, Flug­zeug oder Auto erfolgt. Dafür spricht auch die Tat­sa­che, dass Flug­be­glei­ter und spe­zi­ell Pilo­ten kein erhöh­tes Throm­bo­se­ri­siko auf­wei­sen. Der Sauer­stoff­man­gel sei nicht ein­deu­tig mit einer Rei­sethrom­bose asso­zi­iert, so Schobers­ber­ger. „Ein acht­stün­di­ger Auf­ent­halt ohne per­ma­nen­tes Sit­zen in einer Hypo­xie­kam­mer zeigt im Ver­gleich zur Nor­m­o­xie keine wesent­li­chen Ver­än­de­run­gen rele­van­ter Gerin­nungs­fak­to­ren.“ Des­wei­te­ren konnte kein Unter­schied im Auf­tre­ten einer Rei­sethrom­bose bei Lang­stre­cken­rei­sen­den in der Eco­nomy- und der Busi­ness­class gefun­den wer­den, wes­halb der frü­her gebräuch­li­che Begriff des „Eco­no­my­class Syn­droms“ nicht ver­wen­det wer­den sollte. Dage­gen erhö­hen Fens­ter- und Mit­tel­sitze sehr wohl das Throm­bo­se­ri­siko wegen der grö­ße­ren Immobilität.

Im Ver­gleich zur Throm­bose der unte­ren Extre­mi­tä­ten und sel­te­ner der obe­ren Extre­mi­tä­ten bei Lang­stre­cken­rei­sen ist die Wahr­schein­lich für eine Pul­mo­na­l­em­bo­lie nicht wesent­lich erhöht. Vor allem bei Flug­rei­sen bis zu 5.000 Kilo­me­ter ist die Inzi­denz für eine sym­pto­ma­ti­sche Pul­mo­na­l­em­bo­lie nied­rig; sie steigt aller­dings mit der Zahl der zurück­ge­leg­ten Kilo­me­ter an. Das Risiko, bei einem Lang­stre­cken­flug über 10.000 Kilo­me­ter eine schwere Pul­mo­na­l­em­bo­lie zu erlei­den, liegt bei 4,8 Fäl­len pro einer Mil­lion Pas­sa­gie­ren. „In Bezug auf die Etage der Throm­bose gibt es keine Unter­schiede zwi­schen einer Reise-asso­zi­ier­ten und einer nicht Reise beding­ten Throm­bo­em­bo­lie. Auch Phle­bit­i­den kön­nen im Zuge einer län­ge­ren Immo­bi­li­sa­tion auf­tre­ten“, sagt a.o. Univ. Prof. Mari­anne Brod­mann von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Angio­lo­gie an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin in Graz. 

Als Ein­fluss­fak­tor für die Ent­ste­hung einer Rei­sethrom­bose wurde auch Dehy­drie­rung ver­mu­tet, wes­halb vor allem beim Flie­gen von exzes­si­vem Kon­sum von Alko­hol und kof­fe­in­hal­ti­gen Geträn­ken abge­ra­ten wird. Bis zuletzt konnte aller­dings kein ein­deu­ti­ger Zusam­men­hang zwi­schen dem Flüs­sig­keits­ver­lust beim Flie­gen und dem Throm­bo­se­ri­siko fest­ge­stellt wer­den. Für Marschang ist eine aus­rei­chende Flüs­sig­keits­zu­fuhr aber aus patho­phy­sio­lo­gi­schen Über­le­gun­gen sinnvoll.

Ent­schei­dend: indi­vi­du­el­les Risikoprofil

Somit ist für das Risiko einer Throm­bose bei Lang­stre­cken­rei­sen allein das indi­vi­du­elle Risi­ko­pro­fil des Rei­sen­den maß­geb­lich. Schobers­ber­ger dazu: „Das Risiko einer Rei­sethrom­bose ist ins­ge­samt für alle Rei­sen­den gering, nicht aber für spe­zi­elle Risi­ko­grup­pen wie Per­so­nen mit Throm­bo­phi­lie, die ein 16-faches Throm­bo­se­ri­siko auf­wei­sen, oder Frauen, die wäh­rend der Reise orale Kon­tra­zep­tive ein­neh­men und ihr Risiko für eine Throm­bose damit 14-fach erhö­hen.“ Von einem mitt­le­ren Throm­bo­se­ri­siko im Rah­men einer Lang­stre­cken­reise geht man bei über 60-Jäh­ri­gen aus, bei Adi­po­si­tas mit einem BMI > 30, einer Kör­per­größe > 190 oder 160 cm, nach­ge­wie­se­nen Throm­bo­phi­lien oder fami­liä­rer Dis­po­si­tion für eine venöse Throm­bo­em­bo­lie, chro­nisch venö­ser Insuf­fi­zi­enz und aus­ge­präg­ter Vari­ko­si­tas, Ovu­la­ti­ons­hem­mern oder Hor­mon­er­satz­the­ra­pie sowie bei Schwan­ge­ren und postpar­tal. Vor allem im drit­ten Tri­mes­ter besteht auch ohne län­gere Immo­bi­li­sa­tion ein erhöh­tes Throm­bo­se­ri­siko. Bei Vor­lie­gen von zwei oder mehr Risi­ko­fak­to­ren steigt das Risiko für eine Rei­sethrom­bose wei­ter an. Als Hoch­ri­si­ko­gruppe gel­ten Per­so­nen mit ana­mnes­tisch bekann­ter Throm­bo­em­bo­lie, auch wenn diese bereits län­ger zurück­liegt, aber auch Pati­en­ten mit mani­fes­ten mali­gnen oder schwe­ren sys­te­mi­schen Erkran­kun­gen. Des Wei­te­ren gel­ten eine gelenks­über­grei­fende Ruhig­stel­lung einer unte­ren Extre­mi­tät und ein kurz zurück­lie­gen­der gro­ßer ope­ra­ti­ver Ein­griff als hohes Risiko im Zusam­men­hang mit mehr­stün­di­gen Rei­sen. Den drei Risi­ko­grup­pen ent­spre­chend unter­schei­det man auch unter­schied­li­che prä­ven­tive Maß­nah­men. All­ge­meine pro­phy­lak­ti­sche Emp­feh­lun­gen, um das Risiko für eine Throm­bose bei einer län­ge­ren Reise zu ver­rin­gern, sind: falls mög­lich von Zeit zu Zeit auf­zu­ste­hen und einige Schritte zu gehen. Bewe­gungs­übun­gen wie bei­spiels­weise Fuß­wip­pen oder Fuß­krei­sen, iso­me­tri­sche Übun­gen und Beine nicht über­kreu­zen. Die Klei­dung sollte nicht ein­engend sein; das Gepäck nicht unter dem Vor­der­sitz ver­staut wer­den; regel­mä­ßige Flüs­sig­keits­zu­fuhr, Tran­qui­li­zer und Schlaf­mit­tel nur zurück­hal­tend ein­neh­men, Alko­hol und kof­fe­in­häl­tige Getränke nur ein­ge­schränkt kon­su­mie­ren. So lau­ten die Vor­sor­ge­maß­nah­men für Lang­stre­cken­rei­sende mit nied­ri­gem Throm­bo­se­ri­siko. Brod­mann zusam­men­fas­send: „Ein gesun­der Rei­sen­der bedarf kei­ner phar­ma­ko­lo­gi­schen Pro­phy­laxe.“ Emp­feh­lung für Kompressionsstrümpfe

Rei­sende, die ein mitt­le­res Throm­bo­se­ri­siko auf­wei­sen, soll­ten zusätz­lich knie­hohe Kom­pres­si­ons­strümpfe tra­gen. „Das Tra­gen von Kom­pres­si­ons­strümp­fen bei Lang­stre­cken­rei­sen über sechs Stun­den ist eine Emp­feh­lung der ame­ri­ka­ni­schen ACCP-Gui­de­li­nes, die in Bezug auf die phar­ma­ko­lo­gi­sche Throm­bo­se­pro­phy­laxe sehr zurück­hal­tend sind“, erklärt Marschang im Gespräch mit der ÖÄZ. Prin­zi­pi­ell wird zu Waden­strümp­fen der Kom­pres­si­ons­klasse I gera­ten. Brod­mann dazu: „Bei post­throm­bo­ti­schem Syn­drom und chro­nisch venö­ser Insuf­fi­zi­enz soll­ten Kom­pres­si­ons­strümpfe der Klasse II getra­gen wer­den, vor allem bei Pati­en­ten ohne ander­wei­tige The­ra­pie.“ Die Effek­ti­vi­tät der Kom­pres­si­ons­strümpfe konnte in eini­gen sys­te­ma­ti­schen Reviews gut belegt wer­den, zumal die Strümpfe nicht nur das Risiko einer Bein­ven­en­throm­bose oder Phle­bi­tis min­dern, son­dern auch die im Rah­men einer Lang­stre­cken­reise auf­tre­ten­den Bein­ödeme redu­zie­ren. In Abhän­gig­keit vom indi­vi­du­el­len Risi­ko­pro­fil kann im Ein­zel­fall auch bei mitt­le­rem Rei­sethrom­bo­se­ri­siko eine nied­rig dosierte phar­ma­ko­lo­gi­sche Prä­ven­tion sinn­voll sein. Vor allem für schwan­gere Lang­stre­cken­rei­sende mit addi­ti­ven Risi­ko­fak­to­ren ist die Appli­ka­tion von nie­der­mo­le­ku­la­rem Hepa­rin am Rei­se­tag, sowie an eini­gen Fol­ge­ta­gen rat­sam. Dies gilt aller­dings nicht als all­ge­meine Emp­feh­lung und Schobers­ber­ger erin­nert daran, dass für eine medi­ka­men­töse Prä­ven­tion eine klare Indi­ka­tion not­wen­dig ist, da die Blu­tungs­nei­gung nicht unter­schätzt wer­den darf.

Für Rei­sende mit hohem Throm­bo­se­ri­siko gel­ten die all­ge­mei­nen Maß­nah­men ebenso, wie das Tra­gen von Kom­pres­si­ons­strümp­fen; eine phar­ma­ko­lo­gi­sche Pro­phy­laxe soll erwo­gen wer­den. Ace­tyl­sa­li­cyl­säure zeigte in kei­ner Stu­die einen posi­ti­ven Effekt auf die venöse Zir­ku­la­tion. Für die neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien lie­gen laut den Exper­ten keine Daten in Bezug auf die Pro­phy­laxe einer Rei­sethrom­bose vor. „Für Fonda­pa­ri­nux und alle neuen ora­len Anti­throm­bo­tika lie­gen eben­falls keine Daten vor. Somit sind die nie­der­mo­le­ku­la­ren Hepa­rine die meis­tens ver­wen­dete Sub­stanz­gruppe. Es gibt zwar keine gro­ßen Stu­dien, aber aus­rei­chend gute Erfah­run­gen“, erklärt Schobers­ber­ger. In Anleh­nung an die Dosie­rung zur Vor­beu­gung von Throm­bo­sen bei inter­nis­ti­schen Risi­ko­pa­ti­en­ten kann die Ver­ab­rei­chung von nie­der­mo­le­ku­la­rem Hepa­rin kurz vor dem Antritt der Reise erfol­gen. Bei Rund­rei­sen kann eine täg­li­che Appli­ka­tion not­wen­dig sein und mit dem Tag der Rück­reise been­det wer­den. Das Mit­füh­ren von Injek­ti­ons­na­deln kann je nach Rei­se­desti­na­tion zu Pro­ble­men füh­ren und muss zuvor abge­klärt wer­den. Schobers­ber­ger ver­deut­licht, dass eine defi­ni­tive phar­ma­ko­lo­gi­sche Throm­bo­se­pro­phy­laxe in jedem Fall eine Ein­zel­fall­ent­schei­dung ist. Eine beson­dere Situa­tion ergibt sich bei Per­so­nen, die auf­grund einer Erkran­kung kurz vor Rei­se­an­tritt dau­er­haft oder über einen län­ge­ren Zeit­raum anti­ko­agu­liert wer­den müs­sen. Hier muss die Wahl des Anti­ko­agulan­sund sein the­ra­peu­ti­scher Ein­satz an die Rei­se­ge­ge­ben­hei­ten wie zum Bei­spiel die Mög­lich­keit zur Kon­trolle des Anti­ko­agu­la­ti­ons­ni­veaus ange­passt wer­den.
 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 13–14 /​15.07.2017