Psy­cho­neu­ro­im­mu­no­lo­gie: Krank durch Kränkung

Februar 2017 | Medi­zin

In der Tat­sa­che, dass es für den Begriff „Krän­kung“ keine wis­sen­schaft­li­che Defi­ni­tion gibt, liegt nach Ansicht von Exper­ten einer der Gründe, warum Krän­kun­gen in der Medi­zin zu wenig Beach­tung fin­den. Sie plä­die­ren dafür, dass ein grö­ße­res Bewusst­sein für Krän­kun­gen und deren Aus­wir­kun­gen ent­wi­ckelt wird. Von Mar­lene Weinzierl

Es wäre wich­tig, dass die Medi­zin ein grö­ße­res Bewusst­sein für Krän­kun­gen ent­wi­ckelt und erkennt, dass sie eine psy­cho­lo­gi­sche Super­macht sind“, sagt der Psych­ia­ter Univ. Prof. Rein­hard Hal­ler vom Kran­ken­haus Stif­tung Maria Ebene in Vor­arl­berg. Das Erle­ben von stän­di­gen oft nur sub­jek­tiv merk­ba­ren Krän­kun­gen ist mit chro­ni­schem Stress gleich­zu­set­zen – sagt Univ. Doz. Monika Gra­nin­ger von der III. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung für Innere Medi­zin und Psy­cho­so­ma­tik am Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Schwes­tern in Wien: „Anders als bei einer direk­ten Alarm­si­tua­tion wie plötz­li­cher Wut ver­läuft der Pro­zess des Gekränkt-Seins schlei­chend, arbei­tet im Unter­be­wusst­sein wei­ter und för­dert im Immun­sys­tem chro­ni­sche Ent­zün­dungs­re­ak­tio­nen.“ Dadurch würde bei­spiels­weise der Rege­ne­ra­ti­ons­pro­zess wäh­rend des Schla­fens gestört und Teu­fels­kreise über chro­nisch über­höhte Hor­mon­spie­gel wie zum Bei­spiel von Cor­ti­sol fort­ge­setzt. Von einer direk­ten Beein­flus­sung des Immun­sys­tems durch den chro­ni­schen Pro­zess des Krän­kens sei daher auszugehen.

Aus­wir­kun­gen von psy­cho­so­zia­lem Stress

Seit lan­gem ist bekannt, dass bio­lo­gi­sche Pro­zesse bei chro­ni­schen Ent­zün­dungs­krank­hei­ten wie Mor­bus Crohn, Coli­tis ulce­rosa, Rheu­ma­to­ide Arthri­tis oder Mul­ti­ple Skle­rose auch die Psy­che eines Men­schen beein­flus­sen, erklärt Gra­nin­ger. „Das chro­ni­sche Gesche­hen ist oft die Ursa­che für Depres­sio­nen und Angst­stö­run­gen – und zwar auf bio­lo­gi­scher Ebene und nicht aus einem ‚nur‘ psy­cho­ge­nen Mecha­nis­mus her­aus“, so die Exper­tin. Die Psy­cho­neu­ro­im­mu­no­lo­gie inter­es­siert sich daher auch für den umge­kehr­ten Weg. Dabei konnte in zahl­rei­chen Tier­stu­dien her­aus­ge­fun­den wer­den, dass psy­cho­so­zia­ler Stress eine mess­bare Wir­kung auf das Immun­sys­tem hat. Bei­spiels­weise erkrank­ten Mäuse, die emo­tio­nal und sozial gestresst wur­den – man hatte sie von ihrer Gruppe iso­liert – bei Umge­bungs­kei­men an einer Pneu­mo­nie. Dies war bei den Mäu­sen in der Kon­troll­gruppe, die inner­halb ihrer Sozie­tät belas­sen wur­den, nicht der Fall. Das hat man bis­her damit erklärt, dass das Gehirn mit dem Immun­sys­tem über den Sym­pa­thi­kus und die Hypo­­t­ha­la­­mus-Hypo­­­phy­­sen-Neben­­nie­­ren­achse direkt ver­bun­den ist und Wech­sel­wir­kun­gen in beide Rich­tun­gen zulässt, wie Gra­nin­ger aus­führt. Eine direkte Rück­kopp­lung von pro­in­flamma­to­ri­schen Zyto­ki­nen zum Gehirn erfolge aber auch, wenn die Pro­dukte der akti­vier­ten Ent­zün­dungs­zel­len als Folge von Stress­re­ak­tio­nen Blut-Hirn-Schranke pas­sie­ren, im Zen­tral­ner­ven­sys­tem die Zel­len des Immun­sys­tems akti­vie­ren, die dann zu direk­ten Inter­ak­tio­nen mit den Neu­ro­nen führen.

Gra­nin­ger dazu: „Es ist daher ganz wich­tig, das Bewusst­sein in der Medi­zin dahin­ge­hend zu öff­nen, dass vor allem chro­ni­sche soma­ti­sche Erkran­kun­gen untrenn­bar auch mit psy­cho­so­zia­len Fak­to­ren ver­bun­den sind und vice versa. Der Mensch muss in sei­ner Ganz­heit betrach­tet wer­den – letzt­lich ist das Gehirn auch der Sitz unse­rer Psy­che.“ Im Human­mo­dell gibt es ver­gleichs­weise noch wenige Stu­dien, doch man konnte auch beim Men­schen bereits direkte Zusam­men­hänge zwi­schen psy­cho­so­zia­len Fak­to­ren und kon­ven­tio­nel­ler immu­no­lo­gi­scher Abwehr­kraft (Gra­nin­ger) fest­stel­len: Per­so­nen, bei denen mit­tels Fra­ge­bö­gen eru­iert wurde, dass sie sich ein­sam fühl­ten, wie­sen im Ver­gleich zu Per­so­nen, die das nicht waren, eine höhere Gen-Akti­­vi­­tät für Zyto­kine im peri­phe­ren Blut sowie eine höhere Infek­ti­ons­rate auf.

Laut den Exper­ten ist daher davon aus­zu­ge­hen, dass auch Krän­kun­gen in die­sem Zusam­men­hang eine große Rolle spie­len. Für den Begriff der Krän­kung gibt es keine wis­sen­schaft­li­che Defi­ni­tion (siehe Kas­ten). Er fin­det weder in den Lehr­ziel­ka­ta­lo­gen noch in den inter­na­tio­na­len Dia­gnose Klas­si­fi­ka­ti­ons­sys­te­men (ICD, DSM) Berück­sich­ti­gung. Dies sei nach Ansicht von Hal­ler „einer der Gründe, warum Krän­kun­gen in der Medi­zin und in der Psy­cho­the­ra­pie viel zu wenig beach­tet wer­den. Man sucht eher nach stär­ke­ren Stö­run­gen, sprich Trau­men. Psy­cho­t­rau­men zu benen­nen und zu the­ra­pie­ren ist aus­neh­mend wich­tig. Doch in sehr vie­len Fäl­len lei­den die Pati­en­ten ein­fach unter Krän­kun­gen.“ Die ent­schei­dende Frage für Ärzte sei in die­sen Fäl­len jene nach der Bewäl­ti­gungs­stra­te­gie, betont Gra­nin­ger. Der Arzt kann sei­nen Pati­en­ten durch Nach­fra­gen im Gespräch „abho­len“ und ihn gege­be­nen­falls mit einer medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie mit Ent­zün­dungs­hem­mung und Immun­mo­du­la­tion im Rah­men einer psy­choe­du­ka­ti­ven Beglei­tung beim Umgang mit Krän­kun­gen und dem Erwerb von emo­tio­na­len Kom­pe­ten­zen unter­stüt­zen (siehe Kas­ten). In der Regel gin­gen jedoch auf­grund der beschrie­be­nen Inter­ak­tio­nen zwi­schen Gehirn und Immun­sys­tem mit der The­ra­pie der soma­ti­schen Erkran­kung auch Bes­se­run­gen psy­chi­scher Natur ein­her, so die Exper­tin abschließend.

Krän­kung: Ursa­chen und Folgen

Was ist Krän­kung?
Der Begriff Krän­kung lässt sich laut Univ. Prof. Rein­hard Hal­ler am bes­ten mit einer „nach­hal­ti­gen Erschüt­te­rung des Selbst und sei­ner Werte“ beschrei­ben. Sie ist keine Reak­tion, son­dern eine Inter­ak­tion und nie von kur­zer Dauer, son­dern ein län­ge­rer sozia­ler Pro­zess, der letzt­lich immer auf das Selbst­wert­ge­fühl geht. Krän­kung trifft immer eine sen­si­ble Stelle (einen inne­ren Wert, eine nicht ver­heilte Wunde) und besitzt in der Regel einen „wah­ren Kern“ – je grö­ßer die­ser ist, desto tie­fer ist die Krän­kung. Sie pas­siert oft unbe­wusst, doch Men­schen kön­nen sich auch gekränkt „füh­len“, ohne tat­säch­lich gekränkt wor­den zu sein.

Wovon hängt Resi­li­enz ab?
Als Faust­re­gel gilt: Umso wich­ti­ger eine Per­son für jeman­den ist, desto eher kann man von ihr gekränkt wer­den. Gene­rell vari­iert die psy­chi­sche Wider­stands­fä­hig­keit von Mensch zu Mensch stark. Man­che Per­so­nen sind von Natur aus vul­nera­bel bis hoch­sen­si­bel, man­che sind auf­grund der Erzie­hung und Lebens­er­fah­rung mehr oder weni­ger kränk­bar. Eine starke Emp­find­lich­keit gegen­über Kri­tik mit einer erhöh­ten Kränk­bar­keit wei­sen nar­ziss­ti­sche Per­sön­lich­kei­ten auf. Da Resi­li­enz aber zum gro­ßen Teil davon abhängt, ob sie im Laufe des Lebens erlernt wurde, lässt sich der Umgang mit Krän­kun­gen bis zu einem gewis­sen Grad trainieren.

Wel­che Fol­gen haben Krän­kun­gen?
Nicht auf­ge­ar­bei­tete Krän­kun­gen kön­nen zu Selbst­wert­zwei­feln und delin­quen­tem Ver­hal­ten füh­ren. Auf phy­si­scher Ebene äußern sich Krän­kun­gen oft in Hyper­to­nie und Her­z­rhyth­­mus- oder Stoff­wech­sel­stö­run­gen. In vie­len Fäl­len sind sie auch Ursa­che von Such­ter­kran­kun­gen (Alko­hol, Dro­gen), Neu­ro­sen, depres­si­ven Erschöp­fun­gen, Bur­nout oder Ver­bit­te­rungs­stö­run­gen. Univ. Prof. Rein­hard Hal­ler: „Im Jahr 2003 hat Prof. Michael Lin­den den Begriff der Post­trau­ma­ti­schen Ver­bit­te­rungs­stö­rung (PTED, Post­trau­ma­tic Embit­ter­ment Dis­or­der) vor­ge­schla­gen. Es han­delt sich dabei im Prin­zip um eine schwer heil­bare Krän­kung. Nach Lin­den haben viele kleine Krän­kun­gen den­sel­ben Effekt wie ein gro­ßes Trauma und füh­ren zum sel­ben psy­chi­schen Zustand.“ In der Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie weit ver­brei­tet, wurde die­ser Begriff „lei­der noch nicht in die gro­ßen Dia­gno­se­sche­mata auf­ge­nom­men“, so Haller.

Krän­kun­gen in der Allgemeinmedizin

Krän­kun­gen sind sehr häu­fig und in der Patho­ge­nese enorm wich­tig. Das Pro­blem: Sie kom­men sel­ten zur Spra­che. Dabei wären sie „auch in der Haus­arzt­pra­xis ein the­ra­peu­tisch dank­ba­res Thema“, meint Univ. Prof. Rein­hard Hal­ler. „Ich habe in mei­nen 40 Jah­ren als Psych­ia­ter die Erfah­rung gemacht, dass, wenn man über Krän­kun­gen zu spre­chen beginnt, es von den Pati­en­ten immer wahn­sin­nig dank­bar auf­ge­nom­men wird. Ein Pro­blem, das dem Arzt wie eine Klei­nig­keit erscheint, ist für Betrof­fene oft ein Rie­sen­pro­blem.“ Herrscht bei­spiels­weise in der Bezie­hung eines Pati­en­ten eisi­ges Schwei­gen, ist das keine dra­ma­ti­sche Krank­heit. Doch für den Pati­en­ten kann es sich um eine enorme Belas­tung han­deln, die sich in einem psy­chi­schen oder phy­si­schen Lei­den mani­fes­tiert. Allein dadurch, dass die Krän­kung beim Pati­en­ten ange­spro­chen wird, ver­liert das Thema an Bri­sanz, wie Hal­ler unter­streicht. Der Pati­ent fühle sich ernst genom­men und man hat eine gute the­ra­peu­ti­sche Ausgangsbasis.

Fra­gen, die der Arzt stel­len kann:

  • Haben Sie Sor­gen, kränkt Sie etwas?
  • Was berührt es bei Ihnen?
  • Wel­che inne­ren Werte wur­den getrof­fen (Ein­stel­lung zu Fami­lie, Beruf,…)?
  • Wie könnte man damit umgehen?
  • Wel­che Motive ste­cken hin­ter der Kränkung?

Fall­bei­spiele

  • Ein 18-jäh­­ri­­ger Amok­läu­fer in Deutsch­land gab als Grund für sei­nen Amok­lauf an, dass bei einer Klas­sen­fahrt sie­ben (!) Jahre zuvor nie­mand ein Dop­pel­zim­mer mit ihm tei­len wollte.
  • Ein sui­zi­da­ler Pati­ent, der sich in höchs­ter Not an Univ. Prof. Rein­hard Hal­ler wandte, wollte nicht mehr wei­ter­le­ben, weil er nach 30 Jah­ren Betriebs­zu­ge­hö­rig­keit bei Bonus­zah­lun­gen in der Höhe von 250 Euro über­gan­gen wor­den war.

Die Fra­gen erlau­ben dem Pati­en­ten, sein Pro­blem zu for­mu­lie­ren und hel­fen ihm dabei, Distanz zu sei­nen Krän­kun­gen zu schaf­fen und mehr Gelas­sen­heit zu ent­wi­ckeln. Hilf­reich ist dabei das Her­an­füh­ren des Pati­en­ten an einen posi­ti­ven Blick­win­kel, der seine per­sön­li­che Wei­ter­ent­wick­lung in den Vor­der­grund stellt: För­de­rung der Empa­thiefä­hig­keit; Ver­bes­se­rung der Fremd­kennt­nisse („Das hätte ich von der Per­son nie gedacht“); even­tu­ell das Ent­ste­hen kul­tu­rel­ler Werke (Bil­der, Lite­ra­tur, Musik) durch eine künst­le­ri­sche Aufarbeitung. 

„Es braucht nicht immer die große Psy­cho­ana­lyse – mit einem guten ärzt­li­chen Gespräch kann man schon sehr viel bewir­ken“, weiß Hal­ler aus der Pra­xis. Unter Umstän­den sei eine psy­choe­du­ka­tive Betreu­ung über meh­rere Wochen hin­weg not­wen­dig, berich­tet Gra­nin­ger. Die Grund­la­gen hier­für kön­nen im Rah­men der drei PSY-Diplome der Öster­rei­chi­schen Ärz­te­kam­mer (Psy­cho­so­ziale Medi­zin, Psy­cho­so­ma­ti­sche Medi­zin, Psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Medi­zin) erlernt wer­den. Inhalte sind unter ande­rem die Simul­tan­dia­gnos­tik (Erken­nen von Zusam­men­hän­gen zwi­schen belas­ten­den psy­cho­so­zia­len Fak­to­ren und soma­ti­scher Erkran­kung) und die Bewer­tung der psy­cho­so­zia­len Fak­to­ren als Trig­ger der soma­ti­schen Erkran­kung zur Berück­sich­ti­gung bei der Therapiewahl.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 3 /​10.02.2017