M. Crohn und Coli­tis ulce­rosa: Immer häu­fi­ger bei Kin­dern und Jugendlichen

30.06.2017 | Medi­zin

Chro­nisch ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen wer­den immer häu­fi­ger bei Kin­dern und Jugend­li­chen dia­gnos­ti­ziert. In den ver­gan­ge­nen 20 Jah­ren wurde in der west­li­chen Welt die größte Zunahme an Erkran­kun­gen bei den 14- bis 18-Jäh­­ri­­gen ver­zeich­net. Mitt­ler­weile sind ver­ein­zelt auch jün­gere Kin­der betrof­fen. Von Mar­lene Weinzierl

In Öster­reich gibt es rund 20.000 bis 40.000 Per­so­nen, die an M. Crohn oder Coli­tis ulce­rosa lei­den – so jeden­falls schätzt Univ. Prof. Her­bert Tilg von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck die aktu­elle Situa­tion ein. Denn: Genaue Zah­len für Öster­reich gibt es nicht. Haupt­säch­lich betrof­fen sind Men­schen zwi­schen dem 20. und 40. Lebensjahr.

Asien und Süd­eu­ropa: mas­sive Zunahme

Glo­bal betrach­tet sei in den letz­ten Jah­ren eine mas­sive Zunahme der bei­den Erkran­kun­gen zu beob­ach­ten, vor allem in Asien und Süd­eu­ropa, berich­tet Tilg. „Daten aus Skan­di­na­vien und Kanada zei­gen außer­dem, dass es in den letz­ten 20 Jah­ren die größte Zunahme bei den Erkran­kun­gen in den west­li­chen Län­dern bei den 14- bis 18-Jäh­­ri­­gen gege­ben hat“, weiß Univ. Prof. Harald Vogel­sang von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin III der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien. „Wir sehen Fälle von M. Crohn und Coli­tis ulce­rosa auch in Öster­reich bereits bei Kin­dern“, ergänzt Tilg. Die gene­ti­sche Kom­po­nente spielt vor allem bei M. Crohn eine wich­tige Rolle. Mitt­ler­weile wur­den etwa 200 Gen-Orte defi­niert, die alle­samt mit immu­no­lo­gi­schen Vor­gän­gen in Zusam­men­hang ste­hen. „Tritt die Erkran­kung bei Kin­dern unter zehn Jah­ren auf, besteht eine hohe gene­ti­sche Ver­an­la­gung, die meist mit einer schwe­ren Immun­de­fi­zi­enz ein­her­geht“, erklärt Vogel­sang. Dies kann schon bei Kin­dern zu extrem schwe­ren Ver­laufs­for­men der Erkran­kung füh­ren. Kommt es erst im Erwach­se­nen­al­ter zu einer Erkran­kung, sei ver­mut­lich ein „Second Hit“ dafür ver­ant­wort­lich. Das kön­nen über­trie­bene Hygie­ne­maß­nah­men oder Infek­tio­nen sein, eine Anti­­bio­­­tika-The­ra­­pie in der Kind­heit, aber auch Stress. Tilg dazu: „Wir wis­sen nicht genau: Geht es um die Ernäh­rung oder eher um andere Lebens­stil­fak­to­ren.“ Die Exper­ten sind sich jeden­falls darin einig: Bei­den Erkran­kun­gen ist wohl gemein, dass sie das Mikro­biom im Darm und damit auch anti­in­flamma­to­ri­sche Signal­wege nega­tiv beein­flus­sen. Bei M. Crohn ist Tabak­kon­sum ein star­ker Risi­ko­fak­tor für einen schlech­ten Ver­lauf und das Auf­tre­ten von Rezi­di­ven. Im Gegen­satz dazu gibt es auf­fäl­lig viele Per­so­nen, die – bei ent­spre­chen­der Prä­dis­po­si­tion – nach einer Rau­cher­ent­wöh­nung an Coli­tis ulce­rosa erkran­ken, führt Vogel­sang aus. „Pati­en­ten mit Coli­tis ulce­rosa sollte man nicht pri­mär raten, mit dem Rau­chen auf­zu­hö­ren, da dies Ver­schlech­te­run­gen des Krank­heits­ver­laufs zur Folge haben könnte.“

Bis zu drei Jahre kann es dau­ern, bis ein M. Crohn rich­tig dia­gnos­ti­ziert wird. Neben Durch­fäl­len und damit ein­her­ge­hen­den Bauch­schmer­zen gibt es auch zahl­rei­che unspe­zi­fi­sche Sym­ptome: Ver­stop­fung, Inap­pe­tenz, Gewichts­ab­nahme, Leis­tungs­knick, unkla­res Fie­ber, Gelenks­be­schwer­den. Auch sollte nach einer all­fäl­li­gen nächt­li­chen Sym­pto­ma­tik gefragt wer­den. Auch ein Ery­thema nodosum, Pyo­derma gan­gre­no­sum sowie orale Aph­ten könn­ten ein Hin­weis sein. Bei Coli­tis ulce­rosa ist eher der blu­tige Durch­fall die Leit­sym­pto­ma­tik. Die ent­schei­dende Frage lau­tet daher: „Mehr Blut oder mehr Stuhl?“ Bei Hämor­rhoi­den wird oft nicht an eine Prok­ti­tis gedacht: Hier ist der Stuhl zwar geformt, kann aber stän­dig Blut­bei­men­gun­gen auf­wei­sen. Beson­ders bei jun­gen Men­schen sollte – um eine Abgren­zung zum Reiz­darm­syn­drom durch­zu­füh­ren – nicht auf eine Stuhl­dia­gnos­tik ver­ges­sen wer­den, betont Tilg. Denn: „Ein erhöh­ter Cal­­pro­­tec­­tin-Wert weist auf eine Darm­ent­zün­dung hin.“ Die Coli­tis ulce­rosa bie­tet meist nicht sehr ein­deu­tige Labor­pa­ra­me­ter: am ehes­ten eine Eisen­man­gelan­ämie; oft ist das C‑reaktive Pro­tein nur leicht erhöht. Hin­ge­gen sind bei M. Crohn Labor­ver­än­de­run­gen häu­fi­ger und die Anzei­chen einer Ent­zün­dung aus­ge­präg­ter. „Das reflek­tiert die unter­schied­li­che Bio­lo­gie die­ser bei­den Erkran­kun­gen“, so Tilg. 

Sowohl in der Akut­phase als auch bei einem chro­ni­schen Ver­lauf müs­sen Infek­tio­nen unbe­dingt aus­ge­schlos­sen wer­den. „Da sie kli­nisch wie endo­sko­pisch mit einer Coli­tis ulce­rosa oder einem Mor­bus Crohn ident sind, wer­den manch­mal Infek­tio­nen in den ers­ten drei bis vier Wochen als chro­nisch ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kung fehl­in­ter­pre­tiert“, weiß der Experte aus der Pra­xis. Bei einer län­ger bestehen­den Erkran­kung ist es enorm wich­tig, auf Super­in­fek­tio­nen mit Clos­tri­dium dif­fi­cile zu ach­ten. Clos­tri­dien tre­ten bei die­ser Pati­en­ten­po­pu­la­tion häu­fig auf und sind daher bei jedem neu­er­li­chen Schub auszuschließen.

Der Krank­heits­ver­lauf selbst ist sehr varia­bel. „Je mehr Zeit zwi­schen dem Auf­tre­ten der Krank­heit und dem The­ra­pie­be­ginn liegt, desto schlech­ter spricht der Pati­ent an und umso mehr Kom­pli­ka­tio­nen tre­ten auf“, erklärt Vogel­sang. Rund ein Drit­tel der M. Crohn-Erkran­­kun­­­gen nimmt einen sehr guten Ver­lauf: Es kommt zu einem ein­ma­li­gen schwe­ren Schub; der Betrof­fene kann mit weni­gen Medi­ka­men­ten gut ein­ge­stellt wer­den. Das zweite Drit­tel erlei­det regel­mä­ßig Schübe, die medi­ka­men­tös gut behan­del­bar sind. Das dritte Drit­tel hin­ge­gen lei­det andau­ernd unter Ent­zün­dun­gen und Komplikationen.

Loka­li­sa­tion beein­flusst Krankheitsverlauf

Dar­über hin­aus hängt der Krank­heits­ver­lauf ganz wesent­lich davon ab, wel­cher Bereich betrof­fen ist: Bei der rei­nen Prok­ti­tis ulce­rosa ist das Risiko für einen schwe­ren Ver­lauf oder eine Coli­­tis-asso­­zi­ierte Kar­zi­no­ge­nese eher gering. Pro­ble­ma­ti­scher ver­läuft die links­sei­tige Coli­tis; schwerste Ver­läufe wer­den bei einer Pan­ko­li­tis über die linke Fle­xur hin­aus beob­ach­tet. Letz­tere füh­ren häu­fi­ger zu Kolek­to­mien und haben ein erhöh­tes Risiko für Kolon­kar­zi­nome. Davon ist jedoch nur ein klei­ner Pro­zent­satz der Pati­en­ten betroffen.

Die Betrof­fe­nen benö­ti­gen eine inter­dis­zi­pli­näre Betreu­ung, erklä­ren Tilg und Vogel­sang uni­sono. „In spe­zia­li­sier­ten Kli­ni­ken soll­ten die Pati­en­ten­fälle unbe­dingt in soge­nann­ten CED-Boards dis­ku­tiert wer­den, um einen opti­ma­len The­ra­pie­plan für die Betrof­fe­nen erstel­len zu kön­nen“, betont Tilg. Außer­dem ver­wei­sen beide dar­auf, welch wich­tige Rolle der Haus­arzt bei der Betreu­ung die­ser Pati­en­ten spielt. „Viele The­ra­pien müs­sen als Infu­sio­nen ver­ab­reicht wer­den und auch die The­ra­pie­kon­trolle läuft zum Teil über den Haus­arzt, weil regel­mä­ßige Labor­kon­trol­len alle zwei bis drei Monate not­wen­dig sind“, so Vogel­sang abschließend.

Medi­ka­men­töse Therapie

Mit den aktu­ell zur Ver­fü­gung ste­hen­den The­ra­peu­tika kön­nen 80 bis 90 Pro­zent der Pati­en­ten gut behan­delt wer­den – das sagt Tilg. Eta­bliert ist die Ver­wen­dung von Immun­sup­pres­siva wie Aza­thio­prin oder Metho­trexat. Infli­xi­mab und Ada­li­mumab (anti-TNF alpha) spie­len zum Teil in Kom­bi­na­tion mit Immun­sup­pres­siva bei der Behand­lung bei­der Erkran­kun­gen eine ent­schei­dende Rolle. Goli­mumab – es wird seit eini­gen Jah­ren auch zur Behand­lung von Erwach­se­nen mit mit­tel­schwe­rer bis schwe­rer akti­ver Coli­tis ulce­rosa ein­ge­setzt – ermög­licht vie­len Betrof­fe­nen ein lan­ges ent­­­zün­­dungs- und beschwer­de­freies Leben. „Zuneh­mend wich­ti­ger“ wird laut Tilg die Anti-Inte­­grin-The­ra­­pie mit Vedo­li­zumab vor allem bei der Coli­tis ulce­rosa. Der Stel­len­wert von Kor­ti­son in der Akut­the­ra­pie ist nach wie vor unver­än­dert – „und nur dort“, wie Tilg betont.

In den nächs­ten drei Jah­ren ist damit zu rech­nen, dass einige viel­ver­spre­chende neue Medi­ka­mente zuge­las­sen wer­den; im Kon­kre­ten sind es drei Therapieansätze:

  • Uste­kin­umab: ein Anti­kör­per (in Öster­reich zuge­las­sen), der die Akti­vi­tät von Inter­leu­kin IL-12 und IL-23 hemmt. Uste­kin­umab wirkt vor allem auch bei Pati­en­ten mit M. Crohn, die auf die Anti-TNF-The­ra­­pie nicht gut anspre­chen oder unter Neben­wir­kun­gen leiden.
  • Mon­ger­sen: Diese Sub­stanz akti­viert den anti-ent­­­zün­d­­lich wir­ken­den TGF-Beta-Signalweg.
  • In der kli­ni­schen Test­phase befin­den sich außer­dem meh­rere Medi­ka­mente mit JAK-Inhi­­bi­­to­­ren, die bereits in der Rheu­ma­to­lo­gie Ein­satz fin­den. Erste erfolg­ver­spre­chende Daten für den oral zu ver­ab­rei­chen­den Wirk­stoff Tofaci­ti­nib lie­gen bei­spiels­weise für die Coli­tis ulce­rosa vor.

Stuhl­trans­plan­ta­tion

Ein nicht-medi­­­ka­­men­­tö­­ser The­ra­pie­an­satz, der der­zeit inten­siv ver­folgt wird, ist die Stuhl­trans­plan­ta­tion. Dabei wer­den die im Stuhl befind­li­chen Keime eines gesun­den Men­schen in einen erkrank­ten Darm trans­fe­riert. Diese Methode ist der­zeit nur für die Behand­lung der The­ra­­pie-resis­­ten­­ten Infek­tion mit Clos­tri­dium dif­fi­cile zuge­las­sen. In kli­ni­schen Stu­dien wird bereits das Poten­tial für den Ein­satz bei Pati­en­ten mit M. Crohn und – beson­ders – Coli­tis ulce­rosa unter­sucht. Die Wirk­sam­keit der Stuhl­trans­plan­ta­tion hängt in ers­ter Linie von der „Qua­li­tät“ des Spen­der­stuhls ab. Daten gibt es aller­dings noch wenige, viele Fra­gen sind noch offen.

Nicht gänz­lich geklärt ist, wie oft und über wel­chen Zeit­raum die Appli­ka­tion erfol­gen soll und wel­che Vor­the­ra­pie von­nö­ten ist, ebenso auch die Form der Appli­ka­tion, betont Vogel­sang. Und er gibt auch zu beden­ken: „Das Mikro­biom kann viele ent­zünd­li­che Vor­gänge im Kör­per beein­flus­sen und wird auch mit Auto­im­mun­erkran­kun­gen in Ver­bin­dung gebracht. Unter Umstän­den könn­ten mit der Stuhl­trans­plan­ta­tion auch der­ar­tige Erkran­kun­gen über­tra­gen werden.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 12 /​30.06.2017