Kranke Kin­der: Unko­ope­ra­tive Patienten

Bei Kin­dern gehö­ren Bauch­schmer­zen, Fie­ber und Infekte zu den häu­figs­ten Grün­den, wieso ein Arzt auf­ge­sucht wird. Ent­schei­dende Hin­weise zur Genese der Erkran­kung gibt es oft nur dann, wenn ins­ge­samt die Kör­per­hal­tung des klei­nen Pati­en­ten in die Dia­gnos­tik mit­ein­be­zo­gen wird. Von Mar­lene Weinzierl

Bei der Behand­lung von Kin­dern darf nicht auf Krank­hei­ten ver­ges­sen wer­den, die bei erwach­se­nen Pati­en­ten nicht (mehr) oder kaum noch auf­tre­ten“ – dar­auf macht Univ. Prof. Karl Zwi­auer von der Abtei­lung für Kin­der- und Jugend­heil­kunde am Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum St. Pöl­ten auf­merk­sam. Dazu zäh­len bei­spiels­weise die meis­ten Infek­ti­ons­krank­hei­ten wie Masern, Mumps, Röteln und Her­pes-Infek­tio­nen wie Vari­zel­len oder Cyto­me­ga­lie. „Kin­der sind keine klei­nen Erwach­se­nen und Jugend­li­che sind keine gro­ßen Kin­der“, betont der Experte ein­mal mehr. So unter­schei­den sich Erkran­kun­gen von Kin­dern und die kli­ni­sche Prä­sen­ta­tion ihrer Sym­ptome oft mas­siv von jenen Erwach­se­ner, beson­ders bei Säug­lin­gen und Kleinkindern.

Als Bei­spiel für unter­schied­li­che Sym­pto­ma­tik nennt Zwi­auer den Harn­wegs­in­fekt: „Bei Erwach­se­nen ist die Dys­urie ein fast klas­si­sches Sym­ptom. Bei Kin­dern äußert sich der Infekt hin­ge­gen oft nur durch Fie­ber.“ Ebenso kann sich eine Menin­gi­tis im Säug­lings- und Klein­kin­des­al­ter kom­plett anders prä­sen­tie­ren als bei Erwach­se­nen. Typi­sche Sym­ptome sind bei letz­te­ren starke Kopf­schmer­zen und Nacken­stei­fig­keit, wäh­rend Kin­der oft kein Kopf­weh hät­ten, son­dern ledig­lich nichts mehr trin­ken und wim­mern. Pete­chiale Blu­tun­gen an den Unter­schen­keln könn­ten Hin­weise für das Vor­lie­gen einer Menin­gi­tis sein, ergänzt Univ. Prof. Tho­mas Fri­scher von der Abtei­lung für Kin­der- und Jugend­heil­kunde im Wil­hel­mi­nen­spi­tal in Wien. Ebenso kla­gen die Kin­der für gewöhn­lich nicht über Atem­not, wes­halb man bei einer erhöh­ten Atem­fre­quenz „den gesam­ten Kör­per betrach­ten und auf tho­ra­kale Ein­zie­hun­gen ach­ten muss“, die bei Asth­ma­an­fäl­len auf­tre­ten können.

Da Kin­der zumeist „unko­ope­ra­tive Pati­en­ten“ (Fri­scher) sind, die sich nicht gern unter­su­chen las­sen und die Fremd-Ana­mnese durch die Eltern das Erken­nen von Sym­pto­men erschwert, ist es spe­zi­ell bei Fie­ber oder Atem­wegs­be­schwer­den not­wen­dig, das Kind bei der Unter­su­chung gänz­lich zu ent­klei­den. Oft gibt nur die genaue Ana­lyse der gesam­ten Kör­per­hal­tung des klei­nen Pati­en­ten die ent­schei­den­den Hin­weise zur Genese der Erkran­kung, beto­nen die Exper­ten unisono.

Bei Kin­dern sind Infekte, Bauch­schmer­zen und Fie­ber die häu­figs­ten Gründe, wieso ein Arzt auf­ge­sucht wird, berich­tet Univ. Prof. Josef Schwingshandl, Fach­arzt für Kin­der- und Jugend­heil­kunde in Leib­nitz in der Stei­er­mark. „Bei der Dia­gnos­tik und The­ra­pie ist es aller­dings ein gra­vie­ren­der Unter­schied, ob der Pati­ent ein fünf Wochen altes Baby oder ein fünf­jäh­ri­ges Kind ist, wes­halb der Fokus bei der Behand­lung von Kin­dern immer auf das Alter und die jewei­lige Ent­wick­lungs­stufe gelegt wer­den muss“, so der Experte. Zur erfolg­rei­chen Behand­lung von Säug­lin­gen gehört laut Fri­scher auch immer eine Schwan­ger­schafts­ana­mnese, denn: „kommt es in der Schwan­ger­schaft zu Erkran­kun­gen oder einem ver­spä­te­ten Bla­sen­sprung, könn­ten Neu­ge­bo­rene mit einer gewis­sen Latenz­zeit schwer erkranken.“

Egal ob Oti­tis media oder Angina ton­sil­la­ris – beson­ders klei­nere Kin­der loka­li­sie­ren ihre Schmer­zen zumeist im Bauch. „Ein wich­ti­ger Bereich sind auch chro­nisch rezi­di­vie­rende Bauch­schmer­zen beim Kin­der­gar­ten- und Schul­kind, die fast immer bio­psy­cho­so­zia­ler Natur sind“, erläu­tert Schwingshandl.

Häu­fige päd­ia­tri­sche Fra­ge­stel­lun­gen*

Bauch­schmer­zen

• Schmer­zen in der Peri­um­bi­li­kal­re­gion sind klas­sisch für eine Nabel­ko­lik, die gehäuft mor­gend­lich (bei­spiels­weise vor Schul­be­ginn) auf­tritt. Sie ist nicht orga­ni­scher Ursa­che, son­dern stressbedingt.
• Eine Appen­di­zi­tis tritt viel sel­te­ner auf als all­ge­mein ange­nom­men. Hil­fe­stel­lung bei der Dia­gnos­tik bie­tet die Auf­for­de­rung an das Kind zu hüp­fen: Starke Bauch­schmer­zen auf­grund des Hüpf­vor­gangs wei­sen auf eine beglei­tende Peri­to­ni­tis hin, was den Ver­dacht auf eine Appen­di­zi­tis erhärtet.
• Bei Bauch­schmer­zen im Ober­bauch ver­bun­den mit Übel­keit muss eine bei Kin­dern eher sel­ten vor­kom­mende Gas­tri­tis durch Heli­co­bac­ter pylori aus­ge­schlos­sen werden.
• Bauch­schmer­zen in Ver­bin­dung mit Kopf- und Hals­schmer­zen sind die klas­si­schen Sym­ptome einer Angina ton­sil­la­ris. Aller­dings kann eine Angina bei Kin­dern auch ohne Hals­schmer­zen auf­tre­ten und sich in Form von Bauch­schmer­zen in Kom­bi­na­tion mit Übel­keit, Erbre­chen und einem deut­li­chen Tem­pe­ra­tur­an­stieg äußern.

Übel­keit, Erbre­chen, Durchfall

• Bei „gewöhn­li­chem“ Brech­durch­fall auf­grund einer Infek­tion muss der Schwe­re­grad der Dehy­drat­a­tion ermit­telt wer­den: leicht: Gewichts­ab­nahme drei Pro­zent mit­tel­gra­dig: Gewichts­ab­nahme = acht Pro­zent schwer: Gewichts­ab­nahme > zehn Prozent.
• Eine Halo­nie­rung der peri­or­bi­ta­len Region, tro­ckene Win­deln und keine Trä­nen sind wei­tere Hin­weise auf ein star­kes Flüs­sig­keits­de­fi­zit, auf­grund des­sen eine Spi­tals­ein­wei­sung in Betracht gezo­gen wer­den muss.
• Bei Säug­lin­gen kön­nen Übel­keit und Erbre­chen Hin­weise für eine Pylo­russ­tenose sein.
• Man sollte bei den klei­nen Pati­en­ten aber auch an eine Kuh­milch-Pro­tein- All­er­gie denken.
• Bei grö­ße­ren Kin­dern wie­derum kön­nen oft psy­cho­so­ma­ti­sche Pro­bleme die Ursa­che sein.
• Vom Zen­tral­ner­ven­sys­tem aus­ge­hende Erkran­kun­gen wie Migräne oder ves­ti­bu­lä­rer Schwin­del mit Erbre­chen wer­den oft bei jun­gen Mäd­chen beobachtet.

Fie­ber

• Die Tem­pe­ra­tur­mes­sung hat bei Säug­lin­gen und Klein­kin­dern rek­tal zu erfol­gen. Ab 38,5 Grad sind fie­ber­sen­kende Maß­nah­men mit­tels Par­acet­amol (Zäpf­chen) oder Ibu­profen (Saft oder Zäpf­chen) ange­zeigt; bei Bedarf beide Sub­stan­zen abwechselnd.
• Bei klei­nen Kin­dern, die abge­se­hen vom Fie­ber keine zusätz­li­chen Sym­ptome auf­wei­sen, muss immer ein Harn­wegs­in­fekt aus­ge­schlos­sen werden.
• Anoma­lien der Harn­wege sind vor allem bei neu­ge­bo­re­nen Mäd­chen eine häu­fige Ursa­che für Fie­ber als allei­ni­ges Symptom.
• Eine sehr häu­fige Erkran­kung bei Säug­lin­gen im Alter zwi­schen sechs und zwölf Mona­ten ist das Exan­thema subi­tum: „Drei­ta­ge­fie­ber“ durch Infek­tion mit dem huma­nen Her­pes-Virus Typ 6 (HHV‑6). Wich­tig: kon­se­quente Fie­ber­sen­kung (Fie­ber­krämpfe); dia­gnos­tisch der Aus­schlag nach dem Abfiebern.

Hus­ten

• Bei unkom­pli­zier­ten Atem­wegs­in­fek­ten ist sehr oft die muko­zi­liäre Cle­arance gestört. Sym­ptom­be­hand­lung mit­tels Hus­ten­saft ist wir­kungs­los, kode­inhal­tige Hus­ten­säfte sind seit 2015 bei Kin­dern unter zwölf Jah­ren kon­tra­in­di­ziert. Tee und Ein­satz von Luft­be­feuch­tern wer­den als nicht-medi­ka­men­töse Alter­na­ti­ven empfohlen.
• Hus­ten kann ein Hin­weis auf eine Pneu­mo­nie sein, wenn er in Kom­bi­na­tion mit Fie­ber, erhöh­ter Atem­fre­quenz, inspi­ra­to­ri­schen, knis­tern­den Ras­sel­ge­räu­schen und schlech­ter Sau­er­stoff­sät­ti­gung auftritt.
• Ab dem Kin­der­gar­ten­al­ter bei Hus­ten auch an Asthma denken.
• Hat ein hus­ten­der Säug­ling zusätz­lich eine beschleu­nigte Atmung und Atem­aus­set­zer sowie eine leichte Zya­nose, sind dies Anzei­chen einer RSV-Infek­tion, die einer sofor­ti­gen sta­tio­nä­ren Auf­nahme erfordert.

Stürze und Unfälle

• Bei einem Sturz aus einer Höhe von weni­ger als 90 Zen­ti­me­ter ist die Wahr­schein­lich­keit eines intra­kra­ni­ellen Scha­dens gering, sofern das Kind nur kurz geweint hat, nicht erbricht und nicht schläf­rig wird. Ein hohes Risiko besteht, wenn das Kind mehr­mals oder über län­gere Zeit erbre­chen muss, neu­ro­lo­gi­sche Aus­fälle hat oder sechs Stun­den nach dem Unfall noch schläf­rig ist oder bewusst­los wird.
• Bei allen Trau­men oder Stür­zen ist immer auch daran zu den­ken, dass es sich um Miss­hand­lung oder sexu­el­len Miss­brauch han­deln kann. Die Prä­va­lenz ist hoch: 18 Pro­zent der Mäd­chen und acht Pro­zent der Kna­ben wer­den sexu­ell miss­braucht. Hilf­reich ist es, das Ver­hal­ten des Kin­des mit jenem bei all­täg­li­chen Ver­let­zun­gen zu ver­glei­chen, um Rück­schlüsse zie­hen zu können.

Über­ge­wicht
Über­ge­wicht hängt mit der Ernäh­rung und der gene­ti­schen Dis­po­si­tion zusam­men, hat jedoch nie­mals thy­reo­idale Ursa­chen. Leicht erhöh­tes TSH ist nicht die Ursa­che für son­dern die Folge von Über­ge­wicht und daher bei Kin­dern in der Regel keine Indi­ka­tion für die Gabe von Schilddrüsenhormonen.

*) Quelle: Univ. Prof. Tho­mas Fri­scher, Wil­hel­mi­nen­spi­tal Wien/​Univ. Prof. Josef Schwingshandl, Leibnitz/​Univ. Prof. Burk­hard Simma, LKH Feldkirch/​Univ. Prof. Karl Zwi­auer, Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum St. Pölten

Dos und Don’ts Im Umgang mit päd­ia­tri­schen Pati­en­ten kann es hilf­reich sein, fol­gende Punkte zu beachten: von vorne auf das Kind zuge­hen – nicht von hinten; das Kind bei Bedarf ganz ausziehen; im Zuge der Unter­su­chung auf warme Hände achten; mit dem Kind – wenn mög­lich – selbst kom­mu­ni­zie­ren, anstatt (nur) die Eltern zu befragen; einen bevor­ste­hen­den Schmerz ankündigen; sich von den Eltern bei der Unter­su­chung nicht zur Eile zwin­gen lassen. Dar­über hin­aus plä­diert Univ. Prof. Burk­hard Simma von der Abtei­lung für Kin­der- und Jugend­heil­kunde am LKH Feld­kirch für eine offene Form der Kom­mu­ni­ka­tion mit den Eltern, im Zuge derer Befunde erläu­tert und wei­tere Unter­su­chun­gen immer begrün­det wer­den. Wie der Experte betont, sollte auf Anti­bio­tika „wei­test­ge­hend“ ver­zich­tet wer­den; in der Regel sei eine kon­ser­va­tive und/​oder Schmerz­the­ra­pie ange­zeigt. Simma wei­ter: „Man darf auch ein­mal die Ent­wick­lung der kom­men­den 48 Stun­den abwar­ten, bevor man wei­tere medi­ka­men­töse Maß­nah­men ergreift.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 4 /​25.02.2017