Inkon­ti­nenz: (K)ein Thema?

15.08.2017 | Medi­zin


Harn­in­kon­ti­nenz kommt bei rund 15 Pro­zent aller Frauen quer durch alle Alters­grup­pen vor. In der Alters­gruppe 80plus sind es sogar 30 Pro­zent. Maximal zehn Pro­zent der Betrof­fe­nen suchen des­we­gen einen Arzt auf.
Von Eva Kaiserseder

Frauen mit sehr hohen Mikti­ons­fre­quen­zen oder wie­der­keh­ren­der Nyk­tu­rie ord­nen sich oft selbst nicht unbe­dingt der Inkontinenz/​Overactive blad­der (OAB)-Problematik zu und suchen ent­spre­chend sel­ten fach­li­che Hilfe. Univ. Prof. Her­mann Enzels­ber­ger von der Abtei­lung für Frau­en­heil­kunde und Geburts­hilfe am LKH Steyr weiß, dass nur fünf bis zehn Pro­zent der Betrof­fe­nen über­haupt einen Arzt aufsuchen.

Aktu­ell sind rund 15 Pro­zent aller Alters­grup­pen von einer Harn­in­kon­ti­nenz betrof­fen, in der Alters­gruppe 80plus sind es sogar 30 Pro­zent der Frauen, erklärt Univ. Prof. Engel­bert Hanzal vom Kon­­ti­­nenz- und Becken­bo­den­zen­trum der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät am AKH Wien. „Die weit­aus häu­figs­ten For­men bei der Harn­in­kon­ti­nenz mit circa 90 Pro­zent betrof­fe­nen Pati­en­tin­nen sind Stress‑, Drang- und Mischin­kon­ti­nen­zen.“ Mit stei­gen­der Lebens­er­war­tung in Öster­reich – die Pro­gnose geht für 2050 davon aus, dass jeder Dritte älter als 65 sein wird − gewinnt die The­ma­tik wei­ter­hin an Bedeutung.

Stress – oder Belas­tungs­in­kon­ti­nenz etwa: Ein inkom­pe­ten­ter Ver­schluss­me­cha­nis­mus und eine Schwä­che des Becken­bo­dens und/​oder des Band­ap­pa­ra­tes im Becken­be­reich zeich­net diese Form aus. Als klas­si­sche Risi­ko­fak­to­ren gel­ten Über­ge­wicht, Mehr­fach­ge­bur­ten und/​oder Gebur­ten mit schwe­ren Kin­dern, die bei der Geburt lange am Becken­bo­den ver­harrt sind. Der Harn­ver­lust geht oft mit kör­per­li­chen Belas­tun­gen wie bei­spiels­weise beim schwe­ren Heben ein­her. Bei jun­gen Frauen direkt nach der Geburt zeigt sich ein ers­ter Peak – unab­hän­gig davon, ob sie vagi­nal oder per sec­tio­nem ent­bun­den wur­den. Aller­dings gilt das Risiko bei vagi­nal Gebä­ren­den als etwa 2,8 mal so groß, erklärt Enzels­ber­ger. „Bei Mehr­ge­bä­ren­den tritt die Stres­sin­kon­ti­nenz bei etwa 30 bis 40 Pro­zent der Frauen auf, wobei sich die Sym­ptome nach spä­tes­tens einem Jahr mit­tels Becken­bo­den­trai­ning wie­der ver­bes­sert haben soll­ten. Wich­tig ist die The­ra­pie­be­glei­tung durch aus­ge­bil­dete Phy­sio­the­ra­peu­ten. “Hier gibt es Erfolgs­ra­ten von 50 bis 60 Pro­zent. Wann immer mög­lich sollte hier mit einer stan­dar­di­sier­ten digi­tal vagi­na­len (oder rek­ta­len) Tast­un­ter­su­chung (zum Bei­spiel PER­­FECT-Schema) kon­trol­liert wer­den, um die kor­rekte Mus­kel­ak­ti­vi­tät zu über­prü­fen und den The­ra­pie­er­folg anhand der Kräf­ti­gung des Leva­tors nach­wei­sen zu kön­nen, emp­fiehlt Hanzal.

Bei initial feh­len­der Becken­bo­den­kon­trak­tion oder nach erfolg­lo­sem Trai­ning kann die­ses mit­tels Elek­tro­sti­mu­la­tion (vagi­nal ein­ge­führte Son­den, die elek­tri­sche Impulse im Bereich von 30 bis 50 Hertz abge­ben) unter­stützt wer­den. Vagi­nal­ko­nen kön­nen zusätz­lich beim Becken­bo­den­trai­ning ein­ge­setzt wer­den; auch Inkon­ti­nenztam­pons und Ure­thral­pes­sare sind ent­we­der eine allei­nige oder zusätz­li­che Option. Das Wirk­prin­zip dabei: die Anhe­bung der vor­de­ren Schei­den­wand zur Unter­stüt­zung des Blasenhalses.

Sehr große Erfolgs­ra­ten zeigt außer­dem die Lebens­stil­mo­di­fi­ka­tion: Bei über­ge­wich­ti­gen Frauen konnte eine 60-pro­­­zen­­tige Ver­bes­se­rung der Inkon­ti­nenz bei nur zehn­pro­zen­ti­ger Gewichts­re­duk­tion fest­ge­stellt werden.

Die höchste Prä­va­lenz bei der Stres­sin­kon­ti­nenz wird aller­dings bei Frauen um die Meno­pause beob­ach­tet, bedingt durch die Schwä­chung der Becken­bo­den­mus­ku­la­tur und Östro­gen­man­gel, der auch bei der Dran­gin­kon­ti­nenz eine große Rolle spielt. Dabei wer­den bei der Dran­gin­kon­ti­nenz östro­gen­hal­tige Schei­den­ta­blet­ten, Schei­den­zäpf­chen und lokal auf­ge­tra­gene Cre­men ein­ge­setzt. Sowohl bei der Stress- als auch bei der Dran­gin­kon­ti­nenz wer­den vor­wie­gend östriol­häl­tige Medi­ka­mente appli­ziert. Medi­ka­men­töse The­ra­pien mit dem selek­ti­ven Sero­to­nin und Nor­ad­re­na­lin­wie­der­auf­nah­me­hem­mer Dulo­xe­tin haben Wirk­sam­keit gezeigt; dadurch wird der Tonus der quer­ge­streif­ten Ure­thra­mus­ku­la­tur erhöht.

Dran­gin­kon­ti­nenz

Die andere ebenso häu­fig vor­kom­mende Form der Harn­in­kon­ti­nenz ist die Dran­gin­kon­ti­nenz; Haupt­sym­ptome der Over­ac­tive blad­der (OAB) sind impe­ra­ti­ver Harn­drang, Harn­in­kon­ti­nenz, erhöhte Mikti­ons­fre­quenz (mehr als acht Miktio­nen in 24 Stun­den) und Nyk­tu­rie. Beson­dere Obacht ist schon bei der Ana­mnese gebo­ten: Eine Stei­ge­rung der Detru­sor­kon­trak­ti­li­tät kann zum Bei­spiel auch durch para­sym­pa­tho­mime­tisch wir­kende Sub­stan­zen, Pro­sta­glan­dine, α- und β- adrenerge Ant­ago­nis­ten sowie Meto­clo­pra­mid und Opio­id­ant­ago­nis­ten erfol­gen. Spe­zi­ell bei älte­ren Frauen während/​nach der Meno­pause geht die Dran­gin­kon­ti­nenz viel­fach mit einer Schei­den­hautatro­phie ein­her. Lokale Östro­gen­the­ra­pien mit Östriol sind ange­zeigt. „Sie bewir­ken die Pro­li­fe­ra­tion der Epi­the­lien des Uro­ge­ni­tal­trak­tes, sen­ken den Vagi­­nal-pH-Wert und ver­bes­sern den Gewe­be­tur­gor durch erhöhte Vasku­la­ri­sie­rung,“ erklärt Enzels­ber­ger. Neben Anti­cho­liner­gika kommt bei der Dran­gin­kon­ti­nenz neu­er­dings der β‑Adrenozeptoragonist Mira­be­gron zum Einsatz.

Bei 60 bis 70 Pro­zent der Betrof­fe­nen zei­gen Anti­cho­liner­gika Wir­kung, aller­dings sind die Neben­wir­kun­gen ein wesent­li­cher Fak­tor für die hohe Drop- Out-Rate von rund 40 Pro­zent: Mund­tro­cken­heit (20 bis 30 Pro­zent) und Obs­ti­pa­tion (15 bis 20 Pro­zent), in gerin­ge­rem Maß Akko­mo­da­ti­ons­stö­run­gen, Tachy­kar­die, Übel­keit und die Ver­schlech­te­rung von Eng­win­kel­glau­komen gehö­ren dazu. Der Wirk­stoff Tol­tero­din (Detru­si­tol®) zeigt hier zum Bei­spiel einen stär­ke­ren Effekt auf die Blase als Oyx­bu­ty­nin (wie bei­spiels­weise Ditro­pan® oder Detru­san®). Ken­tera®, ein Oxy­­bu­­ty­­nin-Pflas­­ter, zeigt auf­grund der lang­sa­men Wirk­stoff­ab­gabe gute Ver­träg­lich­keit, wird aller­dings erst nach Ver­sa­gen ora­ler Medi­ka­mente ver­schrie­ben. Auch die tran­sur­ethrale Injek­tion von Botu­li­num­to­xin in die Detru­sor­mus­ku­la­tur oder die Implan­ta­tion eines sacra­len Neu­ro­mo­du­la­ti­ons­ge­rä­tes kom­men in Frage.

Im Bereich der Stres­sin­kon­ti­nenz sind ope­ra­tive Behand­lun­gen der nächste Schritt, falls der Ein­satz kon­ser­va­ti­ver Maß­nah­men nach frü­hes­tens drei Mona­ten kei­nen Erfolg bringt. Neben der Kol­por­rha­pia ante­rior, die bei Stres­sin­kon­ti­nenz ers­ten Gra­des nach wie vor gerne ange­wen­det wird, sind Schlin­­gen-OPs State of the Art. Es gibt sie bereits seit 1996, seit 1998 wer­den sie in Öster­reich ange­wen­det. Sie haben die Kol­po­sus­pen­sion, die Hei­lungs­ra­ten zwi­schen 70 und 90 Pro­zent hatte, aber eine höhere peri- und post­ope­ra­tive Mor­bi­di­tät auf­wies, mit glei­chen Erfolgs­zah­len weit­ge­hend abge­löst. Die Indi­ka­tio­nen für die Ver­fah­ren sind unter­schied­lich: Die klas­si­sche retro­pu­bi­sche TVT- (Ten­­sion-free Vagi­nal Tape) Ope­ra­tion bei Stres­sin­kon­ti­nenz ist vor allem für jün­gere Pati­en­tin­nen geeig­net. Dabei wird ein Pro­­­lene-Band von der Scheide aus durch die Fascia endo­pel­vina geführt und durch das Spa­tium prae­ve­si­cale Ret­zii vor­ge­scho­ben. Enzels­ber­ger dazu: „Unsere Lang­zeit­da­ten zei­gen eine Hei­lung bei 75 Pro­zent und eine Bes­se­rung bei wei­te­ren 20 Pro­zent. Bei circa fünf Pro­zent Pro­zent bleibt die Situa­tion unver­än­dert.“ Beim trans­ob­tu­ra­to­ri­schen tape (TOP)-Verfahren wer­den die Nadeln mit dem Band nicht hin­ter der Sym­physe, son­dern durch die For­amina obtu­ra­to­ria durch­ge­führt. Die Lage des Ban­des ist ähn­lich wie bei der TVT, aller­dings wer­den Bla­sen­re­gion und klei­nes Becken ver­mie­den und somit Kom­pli­ka­tio­nen wie Bla­sen­ver­let­zung und Häma­tom ver­rin­gert. Die­ses Ver­fah­ren wird bei älte­ren, adi­pö­sen oder bereits im Abdo­mi­nal­be­reich ope­rier­ten Frauen ange­wen­det. Auch bei Mischin­kon­ti­nenz kann diese Ope­ra­ti­ons­me­thode ein­ge­setzt wer­den. Die Minisch­linge – Fixie­rung eines 7,5 cm lan­gen Ban­des in der Fascie des M. obtu­ra­to­rius inter­nus – stellt eine wei­tere mög­li­che Alter­na­tive zu TVT- und TOP-Ein­­gri­f­­fen bei ent­spre­chen­der Indi­ka­tion (Stress­harn­in­kon­ti­nenz) dar.

„Die Abfolge der ver­schie­de­nen The­ra­pien erfor­dert Erfah­rung, Wis­sen und bei ope­ra­ti­ven Ein­grif­fen Hand­fer­tig­keit. Es kann aber gesagt wer­den, dass vor­erst die pri­märe kon­ser­va­tive The­ra­pie erfolg­reich im nie­der­ge­las­se­nen Bereich mit rela­tiv gerin­gem Auf­wand durch­ge­führt wer­den kann“, erklärt Hanzal.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 15–16 /​15.08.2017