Ente­ros­toma: Per­sön­li­che Ein­stel­lung entscheidend

10.05.2017 | Medizin

Die chir­ur­gi­schen Mög­lich­kei­ten und auch die Qua­li­tät der Pro­dukte für die Sto­ma­ver­sor­gung sind soweit fort­ge­schrit­ten, dass in ers­ter Linie die per­sön­li­che Ein­stel­lung des Betrof­fe­nen zum Stoma ent­schei­dend ist. Wäh­rend prä­re­na­les Nie­ren­ver­sa­gen das Haupt­pro­blem bei Ile­os­to­mien dar­stellt, sind es beim Kolo­s­toma der Pro­laps und die Parasto­mal­her­nie. Von Mar­lene Weinzierl

Schät­zun­gen zufolge leben in Öster­reich der­zeit etwa 15.000 Per­so­nen mit einem Stoma. Die häu­figste Indi­ka­tion für eine elek­tive Anlage eines Sto­mas ist laut Univ. Prof. Fried­rich Herbst von der chir­ur­gi­schen Abtei­lung am Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Brü­der in Wien das Rekt­um­kar­zi­nom. „Im Zuge der Resek­tion wer­den oft Ana­s­to­mo­sen vor­ge­nom­men, die vor­über­ge­hende Sto­mata erfor­dern, um einen direk­ten Kon­takt mit dem Stuhl zu ver­mei­den“, beschreibt Univ. Prof. Johann Pfei­fer von der Kli­ni­schen Abtei­lung für All­ge­mein­chir­ur­gie der Med­Uni Graz die­ses soge­nannte pro­tek­tive Stoma. Akute Ein­griffe hin­ge­gen sind meist auf­grund einer Per­fo­ra­tion bei Sig­ma­di­ver­ti­ku­li­tis not­wen­dig und wer­den in Form einer soge­nann­ten Hart­mann-Ope­ra­tion durch­ge­führt: Das Rek­tum wird dabei blind ver­schlos­sen und ein end­stän­di­ges Kolo­s­toma ange­legt. Auch bei chro­nisch-ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kun­gen kann mit­un­ter die Anlage eines Sto­mas erfor­der­lich wer­den: bei M. Crohn im Rah­men von Fis­teln und beim Ileum­pouch bei Coli­tis ulcerosa.

Stoma: mög­lichst weit unten

„Prin­zi­pi­ell ver­sucht man im Hin­blick auf die zu erwar­tende Aus­schei­dungs­menge und die Lebens­qua­li­tät Sto­mata immer mög­lichst weit unten im Magen-Darm-Trakt anzu­le­gen“, betont Herbst. Per­so­nen, die an einem Rekt­um­kar­zi­nom lei­den, wer­den meist mit einem dop­pel­läu­fi­gen Ile­os­toma ver­sorgt, weil „das Ileum mobil ist und die Lage des Sto­mas an die Gege­ben­hei­ten und die Bedürf­nisse des Betrof­fe­nen ange­passt wer­den kann“, führt der Experte wei­ter aus. Dar­über hin­aus ist die Rück­ope­ra­tion bei einem Ile­os­toma ein­fa­cher. Mehr Ein­schrän­kun­gen gibt es hin­ge­gen beim Kolon: spe­zi­ell im Hin­blick auf die vasku­läre Ver­sor­gung und rekon­struk­tive Mög­lich­kei­ten. Die Nach­teile von pro­tek­ti­ven Kolo­s­to­mien sind den Aus­sa­gen von Herbst zufolge: Sie nei­gen – wenn sie län­ger als zwei bis drei Monate bestehen – stark zum Pro­laps. Dazu kann es bei­spiels­weise kom­men, wenn die Rück­ver­le­gung auf­grund einer Che­mo­the­ra­pie ver­scho­ben wer­den muss. Dadurch lockert sich die Sto­ma­an­lage oft­mals, was die Ver­sor­gung des Pati­en­ten erschwert oder sogar eine ope­ra­tive Kor­rek­tur erfordert.

Die Exper­ten sind sich darin einig, dass der ein­zig große Nach­teil von Ile­os­to­mien die pau­sen­lose Pro­duk­tion von sehr flüs­si­gem Dünn­darm­stuhl ist. Herbst dazu: „Wird zu viel aus­ge­schie­den, kann das zu einem prä­re­na­len Nie­ren­ver­sa­gen füh­ren.“ Auf Dauer könne auch die Sub­sti­tu­tion von Vit­amin B12 not­wen­dig sein, ergänzt Pfei­fer. Herbst macht dar­auf auf­merk­sam, dass man in die­ser Hin­sicht „beson­ders bei betag­ten Men­schen eng­ma­schige Kon­trol­len vor­neh­men oder die Anlage eines Kolo­s­to­mas erwä­gen soll“.

Der Vor­teil eines Kolo­s­to­mas: Der Stuhl ist mehr oder weni­ger ein­ge­dickt und die Pati­en­ten haben ebenso häu­fig Stuhl­gang wie gesunde Per­so­nen: von ein- bis drei­mal pro Tag bis hin zu jedem zwei­ten oder drit­ten Tag. Bei Blä­hun­gen gel­ten die übli­chen diä­te­ti­schen Emp­feh­lun­gen. „Wich­tig ist auch zu wis­sen, dass unab­hän­gig von der Art des Sto­mas trotz eines blind ver­schlos­se­nen Rek­t­ums auch ein Stuhl­gang auf dem WC statt­fin­den kann“, betont Pfei­fer. Ist die Darm­mu­kosa wei­ter­hin aktiv, set­zen die Pati­en­ten näm­lich im Schnitt alle zwei bis drei Wochen Pas­siv­schleim ab, der auch blu­tig sein kann – eine Diver­si­ons­ko­li­tis, die meist keine wei­tere Maß­nahme erfor­dert, da sie sich bei Rück­ope­ra­tion in der Regel wie­der zurückbildet.

Nach Ansicht der Exper­ten sind die chir­ur­gi­schen Fer­tig­kei­ten und die Qua­li­tät der Stoma­pro­dukte heute so fort­ge­schrit­ten, dass in ers­ter Linie die per­sön­li­che Ein­stel­lung des Pati­en­ten zum Stoma ent­schei­dend ist. Die­je­ni­gen, die sich rasch und selbst­stän­dig mit den ver­än­der­ten Bedin­gun­gen beim Stuhl­gang aus­ein­an­der­set­zen, ler­nen den Umgang mit dem Stoma viel schnel­ler als jene mit einer Abwehr­hal­tung, die noch dazu meist das Han­tie­ren dem Lebens­ge­fähr­ten oder dem Pfle­ge­per­so­nal über­las­sen. Was allen Betrof­fe­nen gemein­sam ist: eine im Ver­gleich zur nor­ma­len Bevöl­ke­rung schlech­tere Lebens­qua­li­tät, wie Pfei­fer aus einer aktu­el­len Stu­die der Med­Uni Graz berich­tet. Zu den Haupt­sor­gen der Betrof­fe­nen zäh­len Geruchs- und Geräusch­be­läs­ti­gung sowie die uner­wünschte Locke­rung des Sto­ma­säck­chens. Diese Beden­ken zer­streut Pfei­fer, denn „gute Fil­ter sor­gen dafür, dass aus­tre­tende Gerü­che im Nor­mal­fall kein Pro­blem mehr sind“. Bei Blä­hun­gen gel­ten die übli­chen diä­te­ti­schen Emp­feh­lun­gen, auch Anis- Fen­chel-Tee kann hel­fen. Spe­zi­elle Geräu­sche wie Blub­bern oder das Rei­ben des Sto­ma­säck­chens an der Klei­dung tre­ten zwar nicht bei allen Pati­en­ten auf, las­sen sich aber kaum unter­bin­den. Pati­en­ten mit end­stän­di­gem, dau­er­haf­tem Kolo­s­toma kön­nen die Stuhl­pro­duk­tion durch regel­mä­ßige Ein­läufe über das Stoma („Irri­ga­tion“) steu­ern und auf diese Weise für 48 bis 72 Stun­den auf ein Sto­ma­säck­chen verzichten.

Rück­ver­la­ge­rung: Zeit­punkt variiert

Wel­cher Zeit­punkt für die Rück­ver­la­ge­rung des Sto­mas gewählt wird, hängt immer vom Grund für die Anlage des Sto­mas ab und ob eine erneute Ope­ra­tion bereits ver­ant­wor­tet wer­den kann, sagt Herbst. Tem­po­räre pro­tek­tive Ile­os­to­mata wer­den übli­cher­weise nach drei Mona­ten rück­ope­riert; grund­sätz­lich soll­ten sie nicht län­ger als ein Jahr belas­sen wer­den. Frü­hes­tens nach sechs Mona­ten soll ein Kolo­s­toma nach einer Hart­mann-Ope­ra­tion rück­ope­riert wer­den. Kommt es zu einer schwe­ren Peri­to­ni­tis, sollte – so Pfei­fer – bei tem­po­rä­ren Sto­mata zwi­schen neun und zwölf Monate zuge­war­tet wer­den, um Ver­wach­sun­gen oder andere Kom­pli­ka­tio­nen zu ver­mei­den. „Auch bei Pati­en­ten, die post­ope­ra­tiv eine Che­mo­the­ra­pie erhal­ten, macht es auf­grund der Stra­pa­zen Sinn, das Stoma län­ger zu behal­ten“, berich­tet Herbst aus der Pra­xis. Alter und Gesamt­zu­stand des Pati­en­ten sind Aus­schlag gebend für die Pla­nung. Kann der Sphink­ter nicht erhal­ten wer­den oder lei­det ein Crohn-Pati­ent unter star­ker Fis­tel­bil­dung im Rek­tum – vor allem Frauen sind auf­grund der ana­to­mi­schen Gege­ben­hei­ten betrof­fen –, ist ein end­gül­ti­ges Stoma „unum­gäng­lich“, erklärt Herbst.

Häu­fige Fragen

Wen­den sich Pati­en­ten mit einem Stoma mit einer dies­be­züg­li­chen Frage an den Haus­arzt, gibt es immer wie­der Unsi­cher­hei­ten. Wie Univ. Prof. Johann Pfei­fer von der Kli­ni­schen Abtei­lung für All­ge­mein­chir­ur­gie der Med­Uni Graz betont, ist jedoch die Scheu davor, das Stoma zu ver­sor­gen oder anzu­grei­fen, unbe­rech­tigt. „Es kann und soll genauso wie die After­re­gion unter­sucht wer­den.“ Zunächst sollte man sich ver­ge­wis­sern, ob die Stoma­platte gut klebt.

Fol­gen­den Punk­ten sollte Auf­merk­sam­keit geschenkt werden:

Nähte: Sind Stoma-Nähte sicht­bar, soll­ten diese – sofern die Ope­ra­tion län­ger als acht Tage zuvor war – auf jeden Fall ent­fernt wer­den. Auch resor­bier­bare Fäden kön­nen mit der Zeit kleine Ent­zün­dun­gen verursachen.

Rötun­gen, Ent­zün­dun­gen, Ekzeme: Tre­ten häu­fig um das Stoma herum auf, wenn die Öff­nung der Stoma­platte zu groß aus­ge­schnit­ten wurde. Das ist bei Ile­um­stuhl pro­ble­ma­tisch, bei Kolon­stuhl weniger.

Gra­nu­la­tio­nen: Dabei han­delt es sich um mecha­ni­sche Rei­zun­gen im Umkreis des Sto­mas, die auch blu­ten kön­nen. Gering­fü­gige Gra­nu­la­tio­nen kön­nen durch den Haus­arzt durch Lapi­sie­ren des Gewe­bes besei­tigt wer­den. Bei stär­ke­ren Blu­tun­gen ist die Abtra­gung durch den Spe­zia­lis­ten erforderlich.

Diar­rhoe: Eine Über­pro­duk­tion von Stuhl tritt beim Ile­os­toma häu­fi­ger auf als beim Kolo­s­toma. Der Inhalt von neu ange­leg­ten Sto­mata ist prin­zi­pi­ell rela­tiv flüs­sig, da es zwei bis drei Monate dau­ert, bis sich der Darm adap­tiert. In die­sen Fäl­len kön­nen die übli­chen Darm-regu­lie­ren­den Kuren oder Lope­ra­mid ange­wen­det wer­den. Wei­ters soll­ten WHO-Trink­lö­sun­gen bezie­hungs­weise iso­tone Getränke emp­foh­len wer­den. Vor allem bei älte­ren Stom­a­pa­ti­en­ten müs­sen Elek­tro­lyt­haus­halt und Nie­ren­funk­tion zu Beginn ein­mal wöchent­lich kon­trol­liert wer­den. Eine infek­tiöse Diar­rhoe muss gege­be­nen­falls intra­ve­nös aus­ge­gli­chen werden.

Obs­ti­pa­tion: Davon sind in ers­ter Linie Pati­en­ten mit einem Kolo­s­toma betrof­fen. Vor allem end­stän­dige Aus­gänge kön­nen – wenn sie lange bestehen – schrump­fen und ver­ur­sa­chen dann Beschwer­den. Des­we­gen sollte der Arzt regel­mä­ßig kon­trol­lie­ren, ob das Stoma nicht zu eng gewor­den ist oder eine Stenose ver­ur­sacht. Ebenso kön­nen auch Her­nien auf­grund eines mecha­ni­schen Pro­blems oder neu ver­ord­ne­ten Medi­ka­men­ten Ursa­che für eine Ver­stop­fung sein. Die medi­ka­men­töse The­ra­pie erfolgt wie auch sonst üblich; auch Zäpf­chen kön­nen in das Stoma ein­ge­führt werden.

Her­nien: Bis zu 50 Pro­zent der Pati­en­ten mit einem Kolo­s­toma ent­wi­ckeln eine sub­ku­tane Stoma-Her­nie (soge­nannte Parasto­mal­her­nie). Die künst­lich ange­legte Öff­nung in der Bauch­de­cke kann sich mit der Zeit wei­ten – etwa wenn der Betrof­fene Gewicht zunimmt. Dadurch gelangt immer mehr Dick­darm unter die Haut­ober­flä­che und bil­det dort eine Art Hügel. „Das ist eher ein kos­me­ti­sches denn ein funk­tio­nel­les Pro­blem und uner­heb­lich, so lange das Stoma nor­mal funk­tio­niert“, erklärt Univ. Prof. Fried­rich Herbst. Kla­gen die Pati­en­ten hin­ge­gen über Krämpfe, plötz­lich auf­tre­ten­den Stuhl­gang oder das stän­dige Lösen des Sto­ma­säck­chens, ist eine chir­ur­gi­sche Kor­rek­tur erforderlich. 

Stroma­pro­laps: Dabei schiebt sich der Darm durch das Stoma nach außen und zieht sich nicht mehr von selbst zurück. Bei einem gering­fü­gi­gen Pro­laps kön­nen der betreu­ende Fach­arzt oder der Ban­da­gist hel­fen. Ist der Pro­laps jedoch aus­ge­prägt mit einer gestör­ten Sto­ma­durch­blu­tung, ist die Über­wei­sung an ein Kran­ken­haus not­wen­dig. Warn­si­gnale: starke Schwel­lung mit Schmer­zen sowie dun­kel­rote bis schwarze Verfärbungen.

Medi­ka­mente: Pro­bleme bei der Resorp­tion von ora­len Medi­ka­men­ten, die bei Kolo­s­to­mien für gewöhn­lich nicht zu erwar­ten sind, tre­ten bei Ile­os­to­mien vor allem in der Früh­phase nach der Ope­ra­tion auf. „Viele Pati­en­ten bemer­ken, dass Kap­seln unver­daut wie­der aus dem Stoma aus­tre­ten. Es kommt aber meist nicht zur Spra­che, wenn der Arzt nicht nach­fragt“, weiß Herbst. Pro­ble­ma­tisch dabei sind die dadurch beding­ten Dosierungsprobleme.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2017