Endo­me­triose: Dia­gnose als Therapie

10.10.2017 | Medizin

Das Risiko für eine Endo­me­triose scheint in mehr als 50 Pro­zent gene­tisch bedingt zu sein, so das Ergeb­nis von Zwil­lings­stu­dien. Die Biop­sie sollte immer zusam­men mit einer ope­ra­ti­ven The­ra­pie wie der Excision oder Ver­ödung erfol­gen. Von Irene Mlekusch

Die meis­ten Pati­en­tin­nen mit Endo­me­triose suchen ärzt­li­chen Rat, weil sie unter star­ken Unter­bauch­schmer­zen lei­den. Univ. Prof. Rene Wenzl von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Frau­en­heil­kunde in Wien Dys­pa­renunie, Dys­me­nor­rhoe, Dys­che­zie, Dys­urie, Darm­pro­bleme und uner­füll­ten Kin­der­wunsch als wei­tere Sym­ptome auf. Rücken­schmer­zen, chro­ni­sche Erschöp­fung, Infekt­an­fäl­lig­keit oder auch Brust­schmer­zen sind eben­falls mög­lich, aber eher sel­ten im Rah­men einer Endo­me­triose. Dabei kön­nen bei ein und der­sel­ben Pati­en­tin fünf bis sie­ben der genann­ten Sym­ptome auf­tre­ten. Der Schwe­re­grad der Erkran­kung kor­re­liert aller­dings nicht mit dem Schmerz­emp­fin­den der Pati­en­tin­nen. „Der oft lange Lei­dens­weg der Pati­en­tin­nen bis zur Dia­gnose erklärt sich dadurch, dass die Sym­ptome nicht patho­gno­mo­nisch sind, die Dia­gnose meist nur mit­tels Laparo­sko­pie mög­lich ist und die Vigi­lanz in der Bevöl­ke­rung und auch bei den Medi­zi­nern noch ver­bes­sert wer­den kann,” fasst Wenzl zusam­men. Die Zahl der in Frage kom­men­den Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen ist ebenso viel­fäl­tig wie die Sym­ptome der Endometriose.Sie reicht vom prä­men­stru­el­len Syn­drom über gas­tro­en­te­ro­lo­gi­sche bis hin zu uro­lo­gi­schen Erkran­kun­gen. Prof. Peter Schwärz­ler von der Kli­nik für Frau­en­heil­kunde und Geburts­hilfe am Lan­des­kran­ken­haus Vil­lach macht dar­auf aufmerksam,dass Mali­gni­tät auch eine mög­li­che Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose sein kann. „Wäh­rend bis zu 20 Pro­zent der Ope­ra­tio­nen durch falsch posi­tive Dia­gno­sen von eigent­lich funk­tio­nel­len Abläu­fen wie Cor­pus lute­u­mo­der Fol­li­kel­zys­ten eine Über­the­ra­pie dar­stel­len, füh­ren falsch nega­tive Befunde zum Bei­spiel beim endo­me­tro­iden Kar­zi­nom zu einer Prognoseverschlechterung. 

”Die wah­ren Prä­va­lenz- und Inzi­denz­ra­ten in der Gesamt­po­pu­la­tion sind nicht genau bekannt, da es neben den asym­pto­ma­ti­schen und sym­pto­mar­men Betrof­fe­nen viele Frauen gibt, die falsch oder erst spät dia­gnos­ti­ziert wer­den. Welt­weit geht man in Stu­dien von einer Prä­va­lenz von zehn Pro­zent unter prä­me­no­pau­sa­len Frauen aus. Neuen Daten zufolge liegt die Prä­va­lenz zwi­schen zwei und fünf Pro­zent. „Wesent­lich ist, dass sich in einem Risi­ko­kol­lek­tiv eine hohe Prä­va­lenz findet”,ergänzt Wenzl. Bei Ste­ri­li­täts-Pati­en­tin­nen bezie­hungs­weise bei Frauen mit Unter­bauch­schmer­zen fän­den sich Prä­va­len­zen von 20 bis 50 Prozent. 

Die durch Endo­me­triose ver­ur­sach­ten Läsio­nen kön­nen ent­we­der ober­fläch­lich oder tief infil­trie­rend sein. Typi­sche Regio­nen für Endo­me­trio­se­herde sind die Ova­rien in Form eines Endo­me­tri­oms, wei­ters die Liga­menta sac­rou­te­rinum, latu­mu­teri oder rot­undum, der Douglas’sche Raum, Ute­rus und Tuben, Harn­blase, Colon sig­mo­ideum und Appen­dix, sowie Meso­salpinx. Vor allem nach ope­ra­ti­ven Ein­grif­fen wie einer Sec­tio oder Hys­te­rek­to­mie kön­nen sich auch Herde ent­lang der Nar­ben an der ante­rio­ren Bauch­wand fin­den. Prin­zi­pi­ell kann eine Endo­me­triose über­all im Kör­per auf­tre­ten. Läsio­nen wur­den unter ande­rem in der Brust, im Pan­kreas, der Leber, in der Gal­len­blase, Niere, Harn­röhre, den peri­phe­ren Ner­ven, im Zen­tral­ner­ven­sys­tem und auch in der Lunge beschrie­ben. Dort fin­den sich Endo­me­trio­se­herde zwar eher sel­ten; sie­kön­nen aber zu einem erheb­li­chen Lei­dens­druck füh­ren und unter Umstän­den die Dia­gnose erschwe­ren. In den meis­ten Fäl­len sind meh­rere Areale involviert,wobei eine orts­spe­zi­fi­sche Dia­gnos­tik essen­ti­ell für den wei­te­ren Behand­lungs­plan ist. Dabei wer­den die Organ­gren­zen nicht ein­ge­hal­ten. „Das Wachs­tum von Endo­me­tri­um­schleim­haut in die Ner­ven und Blut­ge­fäße hat nicht nur eine ver­nich­tende Schmerz­sym­pto­ma­tik, son­dern beein­träch­tigt auch die Fer­ti­li­tät”, macht Schwärz­ler auf­merk­sam.

Patho­ge­nese ungeklärt

Die Patho­ge­nese der Endo­me­triose ist nicht voll­stän­dig geklärt. Von den der­zeit dis­ku­tier­ten Theo­rien wird jene von­der retro­gra­den Mens­trua­tion am meis­ten akzep­tiert. Man geht davon aus,dass bei 90 Pro­zent aller Frauen im repro­duk­ti­ven Alter ein gewis­ser Anteil an retro­gra­der Mens­trua­tion besteht. „Falls mehr als zehn Pro­zent der Mens­trua­tion retro­grad erfol­gen, liegt ein prä­dis­po­nie­ren­der Fak­tor für die Ent­ste­hung einer Endo­me­triose vor”, sagt Schwärz­ler und unter­streicht damit die Anlage-bedingte Kom­po­nente der Erkran­kung. So konnte in Zwil­lings­stu­dien gezeigt wer­den, dass das Risiko für eine Endo­me­trio­sein mehr als 50 Pro­zent erb­lich bedingt zu sein scheint; exakte Gen­lo­ka­li­sa­tio­nen konn­ten bis­her aber nicht ermit­telt wer­den. Da aber nur ein gerin­ger Anteil der Frauen mit retro­gra­der Mens­trua­tion an Endo­me­triose erkrankt, müs­sen außer gene­ti­schen Fak­to­ren auch andere bio­che­mi­sche und umwelt­ab­hän­gige Fak­to­ren wie Ernäh­rung und der BMI eine patho­phy­sio­lo­gi­sche Rolle spie­len. Zu hin­ter­fra­gen ist auch die Tatsache,dass sich bei Män­nern mit einem Pro­statakar­zi­nom unter Östro­gen­the­ra­pie und bei Mäd­chen vor der ers­ten Men­ar­che schon Endo­me­trio­se­herde fin­den kön­nen. Schwärz­ler sieht auch einen Zusam­men­hang zwi­schen der Säku­la­ri­sie­rung und men­stru­el­len Funk­ti­ons­stö­run­gen. „In den letz­ten 50 Jah­ren ist es zur Vor­ver­le­gung des durch­schnitt­li­chen Men­ar­che­al­ters um vier Jahre gekom­men. Die Gebär­mut­ter ist zu die­sem Zeit­punkt zwar noch unreif, aber die Lebens­um­stände mit einem vol­len Ter­min­ka­len­der füh­ren zu einer Steue­rung der Gehirn­ak­ti­vi­tät und in wei­te­rer Folge zu einer erwor­be­nen Funk­ti­ons­stö­rung.” Wei­tere Fak­to­ren, die mit einem erhöh­ten Risiko für Endo­me­triose asso­zi­iert sind, sind Nul­li­para, Lang­zeit­ein­nahme von Östro­gen, kurze Mens­trua­ti­ons­zy­klen, Menor­rha­gie und Obstruktionen. 

Ana­mnese und gynä­ko­lo­gi­sche Exploration

Eine sorg­fäl­tige Ana­mnese und die gynä­ko­lo­gi­sche Explo­ra­tion kön­nen bereits kon­krete Hin­weise lie­fern und wer­den mit der spe­zi­el­len Fra­ge­stel­lung durch bild­ge­bende Ver­fah­ren ergänzt. „Wesent­lich ist der trans­va­gi­nale Ultra­schall, der Endo­me­triome und die tief infil­trie­rende Endo­me­triose mit aus­rei­chen­der Spe­zi­fi­tät und Sen­si­ti­vi­tät dar­stel­len kann”, betont Wenzl. Schwärz­ler sieht die Wer­tig­keit der Sono­gra­phie immer noch unter­re­prä­sen­tiert, obwohl sich die Dia­gno­se­dauer in den ver­gan­ge­nen Jah­ren dank erfah­re­ner Unter­su­cher ver­kürzt hat. „Die bild­ge­bende Dia­gnos­tik muss sich fokus­sie­ren und inter­na­tio­nale Kon­sen­sus­fin­dun­gen wie die Inter­na­tio­nal Deep Endo­me­trio­sis Ana­ly­sis Group haben das Ziel, die Defi­ni­tio­nen und For­mu­lie­rung von Ultra­schall­be­fun­den zu ver­ein­heit­li­chen”, merkt Schwärz­ler an. Die Inter­na­tio­nal Deep Endo­me­trio­sis Ana­ly­sis Group (IDEA) schlägt bei Ver­dacht auf Endo­me­triose einen stan­dar­di­sier­ten Ablauf des trans­va­gi­na­len Ultra­schalls in vier Schrit­ten vor. Es soll­ten immer alle Unter­su­chungs­schritte durch­ge­führt wer­den, wobei die Rei­hen­folge neben­säch­li­chist. Für die Sono­gra­phie ist es von Vor­teil, wenn die Blase nur wenig gefüllt ist.„Bei tief infil­trie­ren­der Endo­me­triose ist auch ein Schall des Nie­ren­hohl­raum­sys­tems essen­ti­ell, um eine Hydro­n­e­phrose nicht zu über­se­hen”, bemerkt Wenzl. Auch die Ver­mes­sung der Läsio­nen sollte ein­heit­lich in drei Ebe­nen erfol­gen, um einen Ver­gleich von ver­schie­de­nen Befun­den zu ermög­li­chen. Der Farb­dopp­ler hat sei­nen Stel­len­wert in der Dif­fe­ren­zie­rung zwi­schen tief infil­trie­ren­der Endo­me­triose im Bereich des Darms und einem Rekt­um­kar­zi­nom. Liegt die Endo­me­triose außer­halb des klei­nen Beckens, emp­fiehlt Wenzl ein MRT. Bei der Dia­gnose einer tho­ra­ka­len Endo­me­triose lie­fert die MRT gute Ergeb­nisse. Dabei kann ein erfah­re­ner Radio­loge auch sel­tene extra­pe­ri­to­neale Loka­li­sa­tio­nen wie Infil­tra­tio­nen der Ner­ven identifizieren.

Die defi­ni­tive Dia­gnose „Endo­me­triose“ erfolgt aller­dings wei­ter­hin mit­tels Laparo­sko­pie und auf­grund der His­to­lo­gie der biop­sier­ten Läsio­nen. Die visu­elle Inspek­tion allein reicht für die Dia­gnose nicht aus, da sie sehr stark von der Exper­tise des Unter­su­chers abhängt. „Die Biop­sie sollte gleich­zei­tig von einer ope­ra­ti­ven The­ra­pie wie der Excision oder Ver­ödung beglei­tet sein. Ein rein dia­gnos­ti­scher Ein­griff sollte eigent­lich nicht mehr durch­ge­führt wer­den”, betont Wenzl. Schwärz­ler ergänzt, dass der Ultra­schall die Laparo­sko­pie des­halb nicht erset­zen könne, weil keine The­ra­pie­op­tion bestehe. 

Bis­lang konn­ten keine für die Endo­me­triose patho­gno­mo­ni­schen Labor­werte gefun­den wer­den. Die Kon­zen­tra­tion von CA125 im Serum kann zwar bei Frauen mit Endo­me­triose erhöht sein, ist aber der­zeit nicht von dia­gnos­ti­schem Wert, da die Kon­zen­tra­tion auch bei vie­len ande­ren Erkran­kun­gen anstei­gen kann. Auf­grund der Gemein­sam­kei­ten der Angio­ge­nese in endo­me­tri­schen Läsio­nen und der Angio­ge­nese im Rah­men der Wund­hei­lung wurde eine Viel­zahl von Wachs­tums­fak­to­ren unter­sucht; VEGF könnte als ent­spre­chen­der Mar­ker für Endo­me­triose gel­ten. So konnte auch 2017 gezeigt wer­den, dass die Adhä­si­ons­mo­le­küle VCAM‑I und ICAM‑I im ekto­pi­schen Endo­me­trio­se­ge­webe ver­stärkt aus­ge­schüt­tet wer­den. Vor allem das Serum sVCAMI erweist sich als viel­ver­spre­chen­der Bio­mar­ker, der mög­li­cher­weise als ein­fa­ches nicht-inva­si­ves Instru­ment zur Dia­gnose der Endo­me­triose her­an­ge­zo­gen wer­den könnte. Die Berech­nung der sVCAM‑I/­sI­CAM-Ratio wird dis­ku­tiert und bedarf wei­te­rer Unter­su­chun­gen. „Viele Zen­tren suchen nach vali­den Mar­kern. Aber der­zeit sind noch keine ver­füg­bar“, resü­miert Wenzl.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 19 /​10.10.2017