Während bei der Medikation für Typ 2‑Diabetes die Adhärenz bei mehr als 60 Prozent liegt, beträgt sie bei Asthma und COPD nur knapp über 40 Prozent. Noch dazu setzen bis zu 85 Prozent der COPD-Patienten ihren Inhalator nicht richtig ein. Um einen nachhaltigen Erfolg zu erzielen, plädieren Experten dafür, den Betroffenen aktiv in den Therapieplan einzubeziehen, damit er Verantwortung für seine Erkrankung übernehmen kann. Von Irene Mlekusch
Aus Studien ist bekannt, dass eine gute Adhärenz den Verlauf und das Krankheitsmanagement von Asthma und COPD positiv beeinflussen kann. „Der Begriff der Adhärenz ist allgemein von großer Bedeutung“, betont Univ. Prof. Otto Burghuber von der I. Internen Lungenabteilung des SMZ Baumgartner Höhe/Otto Wagner Spital in Wien. Bei chronischen Erkrankungen konnte für die Medikation bei Typ 2‑Diabetes eine Adhärenz von mehr als 60 Prozent festgestellt werden, während sie bei COPD und Asthma nur knapp über 40 Prozent liegt; bis zu 85 Prozent der COPD-Patienten setzen ihren Inhalator nicht richtig ein. Univ. Prof. Wolfgang Pohl von der Abteilung für Atmungs- und Lungenkrankheiten am Krankenhaus Hietzing in Wien kann diese Daten durch eine in Hietzing durchgeführte Untersuchung bestätigen. Dabei stellt sich heraus, dass mehr als 50 Prozent der Asthmatiker nicht ausreichend kontrolliert sind.
Non-Adhärenz bei Depressionen und Angsttörungen
Bestimmte Charakteristika des Patienten beeinflussen den Grad der Adhärenz; dazu zählen die Einstellung, Wissen und Erfahrungen über die Erkrankung. „Der Patient soll ein Spezialist seiner Erkrankung werden. Deshalb ist eine entsprechende Schulung wichtig“, betont Burghuber. Kognitive Leistungsfähigkeit, Pflichtbewusstsein und Komorbiditäten – vor allem psychische Erkrankungen – sind Patienten-spezifische Faktoren, die auf die Adhärenz einwirken. Obwohl das Geschlecht in den meisten Studien keinen eindeutigen Einfluss zeigte, sind Angststörungen und Depressionen, die mit Non-Adhärenz im Zusammenhang stehen, eher bei Frauen anzutreffen. Der behandelnde Arzt sollte auf Signale wie Therapieverweigerung oder falsche Vorstellungen über den Krankheitsverlauf, Befindlichkeitsstörungen wie zum Beispiel im Rahmen von persönlichen oder familiären Krisensituationen, Depression und dementielle Symptomatik achten, da diese für gewöhnlich mit einer schlechten Adhärenz einhergehen.
Zu den sozialen Einflussfaktoren gehört einerseits ein stabiles Familienumfeld, das sich positiv auf die Medikamenten-Adhärenz auswirken kann. „Vor allem bei Kindern müssen die Familienmitglieder in das Therapiemanagement implementiert werden“, merkt Burghuber an. Das Ausmaß der Zufriedenheit des Patienten mit seiner Therapie hängt im Wesentlichen auch von einer adäquaten Kommunikation zwischen Arzt und Patient ab. Diverse Studien gehen davon aus, dass Patienten kurz nach dem Besuch beim Arzt weniger als 50 Prozent der vermittelten Information wiedergeben können. Burghuber sieht in der Strategie des „keep on going with the patient“ einen grundlegenden Aspekt einer effektiven Behandlung und scheut nicht davor zurück, das Problem der Non-Adhärenz gegebenenfalls direkt anzusprechen. „Eine saubere und korrekte Diagnose ist die Grundvoraussetzung für jede Behandlung“, verdeutlicht Pohl und betont die Wichtigkeit der regelmäßigen Überprüfung der Medikamenteneinnahme durch Arzt und Patient.
Therapie an Bedürfnisse anpassen
Vor allem Asthma-Patienten, aber auch jene mit COPD bedürfen einer individuell auf die jeweiligen Bedürfnisse und das Ausmaß der Erkrankung zugeschnittenen Therapie. Ebenso sind ausreichendes Selbstmanagement und ein „action plan“, der definiert, wie sich der Patient zum Beispiel bei einer Verschlechterung der Lungenfunktion zu verhalten hat, erforderlich. Um einen nachhaltigen Erfolg zu erzielen, muss der Patient aktiv in den Therapieplan einbezogen werden und Verantwortung übernehmen. Die Aufklärung und Schulung der Patienten sollten im Idealfall mündlich und schriftlich erfolgen sowie zusätzlich praktisch immer wieder nachkontrolliert werden. Burghuber rät Asthma-Patienten, ein Peakflow-Meter zu verwenden, um den Krankheitsverlauf und die Therapie zu kontrollieren.
Bei der medikamentösen Therapie können sowohl Adhärenz als auch Persistenz verbessert werden, wenn für die inhalative Therapie jene Medikamente ausgewählt werden, die den Bedürfnissen des Patienten entgegenkommen. „Die Wahl des Inhalators sollte mit dem Patienten abgesprochen werden. Die Substanzen die zum Einsatz kommen, sind durch Guidelines festgelegt“, sagt Pohl. Umfragen unter Patienten mit Asthma oder COPD haben ergeben, dass Inhaler, die in der Handhabung einfach und praktisch sind, bevorzugt werden. Ebenso sollten sie eine rasche und sichere pulmonale Deposition ermöglichen. Für einige Patienten ist der Umweltschutz relevant und der Wunsch nach wiederbefüllbaren Inhalatoren gegeben. „Inhalatoren mit Feedbackmechanismen sind zu bevorzugen“, empfiehlt Pohl. Gehört zur jeweiligen Therapie die Gabe von mehreren Substanzen, ist – sofern verfügbar – der Kombinationstherapie mit einem Inhalator der Vorzug zu geben.
Asthma-Patienten, die einen einzigen Inhaler verwenden, weisen um 17 Prozent weniger mittelgradige bis schwere Exazerbationen auf und haben noch zwölf Monate nach Therapiebeginn eine höhere Persistenz als Patienten, bei denen verschiedene Inhalatoren zum Einsatz kommen. „Grundlegend sollte überprüft werden, ob der Patient den Inhaler richtig verwendet“, macht Burghuber aufmerksam und fügt hinzu, dass beispielsweise bei schwerer COPD nicht jede Applikationsform verwendet werden kann, da der inspiratorische Fluss nicht ausreicht. Für diese Patienten kommen daher nur Applikationsformen in Frage, die auch bei sehr niedrigem inspiratorischem Fluss funktionieren wie zum Beispiel Dosieraerosole.
Verhalten unterschiedlich
Patienten mit Asthma und COPD unterscheiden sich in ihrem Verhalten und somit auch in ihrer Adhärenz und Persistenz. Pohl dazu: „Der Asthmatiker hat eine variable Erkrankung. Bei der COPD dagegen ist die anhaltende Einschränkung der Lungenfunktion vorrangig.“ Asthma-Patienten zeigen sich weniger adhärent als COPD-Patienten, wobei in beiden Gruppen der Typ der unbeständigen Non-Adhärenz vorherrscht. In der Gruppe der Asthmatiker weisen eher jüngere Patienten eine reduzierte Adhärenz auf, während bei den COPD-Patienten jene mit einer besseren Lungenfunktion weniger adhärent sind. In beiden Gruppen ist Berufstätigkeit mit Non-Adhärenz assoziiert. „Patienten mit Asthma machen häufiger Fehler in der Einnahme der inhalativen Therapie beziehungsweise der Therapietreue. Die Patienten hören mit der Einnahme auf, wenn es ihnen besser geht“, weiß Pohl. Burghuber bevorzugt deshalb bei Asthma-Patienten das SMART-Konzept: „Erhaltungstherapie und rasch wirksamem Bedarfsmedikation sind in einem Präparat vereint.“ Verwechslungen können so verhindert werden und eine frühe Intervention bei Exazerbationen ist möglich.
Drei verschiedene Typen
In der Literatur werden drei Typen der Non-Adhärenz beschrieben, die sowohl unbewusst, als auch bewusst vom Patienten eingenommen werden. Patienten mit unbeständiger Adhärenz verstehen ihr Therapiemanagement und sind auch damit einverstanden; sie haben aberProbleme, sich konsistent an die Vereinbarungen halten. Entweder ist der vereinbarte Therapieplan für die Patienten zu komplex oder sie sind vergesslich und desorganisiert. Eine Vereinfachung der Behandlung, regelmäßige Kontrollen durch Arzt und Patient sowie ein Selbstmonitoring können die Problematik bei diesem Typ verbessern.
Bei der unwissentlichen Non-Adhärenz gehen Arzt und Patient davon aus, dass die Behandlungsschritte verstanden und akzeptiert wurden. Oft spielen hier sprachliche Barrieren oder kognitive sowie psychische Einschränkungen eine große Rolle. Eine dem Patienten und seinen Angehörigen angepasste Aufklärung und Schulung sowie zusätzliche schriftliche und visuelle Instruktionen können die Situation verbessern.
Die intelligente Non-Adhärenz findet sich bei Patienten, die von der vereinbarten Therapie abweichen oder diese aufgrund von persönlichen Entscheidungen oder sozialen Umständen sogar ganz abbrechen. Eine neuerliche Schulung und Begleitung des Patienten kann ebenso helfen wie die Vereinbarung von persönlichen Therapiezielen mit dem Patienten.
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Non-Adhärenz Die Non-Adhärenz ist ein multifaktorielles Geschehen. Sie wird von Faktoren bestimmt, die vom Patienten und dem Wesen seiner Erkrankungen ausgehen, aber auch durch die gewählte Therapie und die Beziehung zwischen Arzt und Patient. Im Allgemeinen versteht man unter Adhärenz, in welchem Ausmaß das Verhalten des Patienten mit den vereinbarten Empfehlungen des behandelnden Arztes übereinstimmt. Im Gegensatz zum früher gebräuchlichen Begriff der Compliance, bei der der Patient eine eher passive Rolle übernimmt, betont die Adhärenz die partnerschaftliche Zusammenarbeit Arzt und Patient. Die Medikamenten- oder Therapieadhärenz bestimmt also die Bereitschaft des Patienten, sich an die Einnahmeempfehlungen bezüglich Zeitpunkt, Dosierung und Häufigkeit der Medikation zu halten. Da der Behandlungserfolg aber nicht allein dadurch erklärt werden kann, wie verlässlich ein Patient sein Medikament einnimmt, sondern auch wie lange er die Therapie fortsetzt, steht der Begriff der Medikamentenpersistenz für die Zeitspanne, über die die Therapie der Verordnung entsprechend eingenommen wird. |
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 6 /25.03.2017